李 曼 王 琳 趙學(xué)忠 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130021)

肺栓塞(PE)以高發(fā)病率、高漏診率、高病死率為特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。D-二聚體是體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PE的診斷。但D-二聚體能否作為提示PE預(yù)后不良的因素，目前國內(nèi)外研究尚少。本研究旨在探討D-二聚體與PE住院期間死亡率的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月至2010年12月在我院住院的首次診斷為PE并接受治療的患者223例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》中PE診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次診斷的重復(fù)病例;②未接受治療死亡及出院的患者;③本次住院診斷有急性腦梗死、急性心肌梗死、主動脈夾層、嚴(yán)重肝病及妊娠的患者;④病例資料不完善的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 按D-二聚體水平分為高、低兩組，低水平組為D-二聚體水平＜4 200 ng/ml;高水平組為 D-二聚體水平≥4 200 ng/ml〔2〕。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別觀察兩組的死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)及右心室功能。①死亡率：各組住院期間死亡患者/各組患者總數(shù)。②血流動力學(xué)狀態(tài)的指標(biāo)應(yīng)用休克指數(shù)表示：心率/收縮壓≥1提示血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。③應(yīng)用超聲心動圖測定右心室功能：右室舒張末徑＞30 mm，右室/左室舒張末徑＞1，肺動脈收縮壓＞30 mmHg，三尖瓣反流速度＞2.8 m/s，有上述表現(xiàn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者認(rèn)為右心室功能不全〔3〕。

1.2.3 觀察影響D-二聚體的因素 年齡、炎癥感染、腎功能不全、惡性腫瘤病史、近期手術(shù)病史。①將白細(xì)胞水平升高作為判斷炎癥、感染的因素，白細(xì)胞(WBC)＞10×109/L為白細(xì)胞水平升高。②腎功能不全：血肌酐(Scr)＞186 μmol/L。③近期手術(shù)：指近2個(gè)月內(nèi)行外科及介入手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或fisher確切概率法，計(jì)量資料組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布應(yīng)用s表示，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 影響D-二聚體水平的因素 年齡、惡性腫瘤、近期手術(shù)史、白細(xì)胞水平及肌酐水平升高在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。

2.2 兩組住院期間死亡率、血流動力學(xué)狀態(tài)、右心室功能比較入選的223例患者中低水平組172例，高水平組51例，兩組住院期間死亡事件的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組9例(5.2%)、高水平組11例(21.6%);組間比較死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定在兩組間的發(fā)生例數(shù)分別為低水平組19例(11.0%)，高水平組12例(23.5%);組間比較血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。右心室功能不全的發(fā)生率低水平組及高水平組分別為75例(45.3%)，25例(54.9%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.230)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 依據(jù)是否發(fā)生住院期間死亡事件，將D-二聚體水平與血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定及右心室功能不全進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，顯示D-二聚體水平及血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定與住院期間死亡事件的發(fā)生呈顯著相關(guān)。見表1。

表1 住院期間死亡事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

D-二聚體對于血栓栓塞癥的敏感度較高，但特異度不高，受惡性腫瘤、炎癥感染、腎功能、手術(shù)因素的影響;另外，D-二聚體的特異度隨年齡增長而不斷下降〔4〕。國外研究提出D-二聚體水平也可作為PE嚴(yán)重程度的預(yù)測因子〔5，6〕，與急性肺栓塞的預(yù)后呈顯著相關(guān)〔7，8〕，這與本研究結(jié)果相符。有研究報(bào)道D-二聚體水平與栓塞面積的大小及栓塞部位顯著相關(guān)，D-二聚體水平越高，栓塞面積越大，栓塞位置越接近肺動脈主干〔9，10〕。而栓塞面積大、栓塞部位接近肺動脈主干，則肺血管床的阻塞程度嚴(yán)重，肺血管阻力增大，肺動脈壓增高、右室后負(fù)荷增高，室壁張力增大，右冠狀動脈供血減少，右室心肌耗氧增多，導(dǎo)致心肌缺血嚴(yán)重，則發(fā)生心源性休克及猝死的風(fēng)險(xiǎn)增大;同時(shí)右室后負(fù)荷增高，可致右室擴(kuò)張，室間隔左移，左室舒張末期容量和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓降低，進(jìn)一步加重右心室功能受損，加大發(fā)生休克、猝死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，顯著升高的D-二聚體水平與PE患者住院期間死亡事件及血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的發(fā)生呈顯著相關(guān)，可反映PE的嚴(yán)重程度。提示對于D-二聚體水平顯著升高的PE患者應(yīng)警惕早期不良事件的發(fā)生，盡早積極干預(yù)治療。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示右心室功能不全與患者住院期間死亡事件的發(fā)生無顯著相關(guān)，其原因可能與本研究的觀察時(shí)間短有關(guān)，需要更多長期大量的前瞻性研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2010;49(1)：74-81.

2 Lobo JL，Zorrilla V，Aizpuru F，et al.D-dimer levels and 15-day outcome in acute pulmonary embolism.Findings from the RIETE Registry〔J〕.J Thromb Haemost，2009;7(11)：1795-801.

3 溫勇偉，鄔真力，吳 雷，等.超聲心動圖與休克指數(shù)在評價(jià)肺栓塞預(yù)后中的意義〔J〕. 廣東醫(yī)學(xué)，2009;30(4)：578-9.

4 Torbicki A，Peerier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Eur Heart J，2008;29(18)：2276-315.

5 Hochuli M，Duewell S，F(xiàn)rauchiqer B，et al.Quantitative d-dimer levels and the extent of venous thromboembolism in CT angiography and lower limb ultrasonography〔J〕.Vasa，2007;36(4)：267-74.

6 Goldin Y，Berliner S，Rogowski O，et al.Correlated expression of D-dimer concentrations with thrombotic burden in acute pulmonary embolism〔J〕.Blood Coagul Fibrinolysis，2008;19(2)：153-8.

7 Blamoun J，Alfakir M，Sedfawy AI，et al.The association of D-dimer levels with clinical outcomes in patients presenting with acute pulmonary embolism〔J〕.Lab Hermatol，2009;15(1)：4-9.

8 Klok FA，Djurabi RK，Nijkeuter M，et al.High D-dimer level is associated with increased 15 d and 3 months mortality through a more central localization of pulmonary emboli and serious co-morbidity〔J〕.Br J Haematol，2008;140(2)：218-22.

9 De Monye W，Sanson BJ，Mac Gillavry MR，et al.Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2002;165：345-8.

10 Ghanima W，Abdelnoor M，Holmen LO，et al.D-dimer level is associated with the extent of pulmonary embolism〔J〕.Thromb Res，2007;120：281-8.