呂曉皚,王蓓,徐震

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,杭州 310006)

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia,GYN),又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房,是指男性乳腺組織異常增生、發(fā)育。臨床主要表現(xiàn)為男性乳房一側或兩側呈女性化發(fā)育肥大,有時可分泌乳汁樣液體,局部脹痛、壓痛或觸痛。本病屬中醫(yī)學“乳癘”范疇,宋代竇漢卿《瘡瘍經(jīng)驗全書》早有記載:“其證于一側或兩側乳暈部有核子,圓形或橢圓形,質地中等或稍硬,疼痛或壓痛,乳房變大增厚,狀如婦乳?！苯陙黼S著生活水平的提高及飲食習慣的改變,該病發(fā)病率及就診率有明顯升高趨勢,Rohrich等[1]報道男性群體患病率為32%～65%,Ersoz等[2]報道原發(fā)性GYN是青春期和青壯年GYN最常見的類型。該病造成患者軀體和心理異常,嚴重影響了生活質量。筆者應用穴位埋線治療中青年原發(fā)性GYN,報道如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年12月在本院乳腺病中心門診就診的中青年原發(fā)性GYN患者86例,均符合《乳腺病學》[3]中相關的診斷標準。采用非隨機同期對照法分為3組。埋線組32例,年齡17～48歲,平均21歲;單側19例,雙側13例;病程最短2個月,最長3年,平均14.5個月。中藥組29例,年齡18～46歲,平均22歲;單側16例,雙側13例;病程最短1個月,最長3年,平均14.9個月。西藥組25例,年齡16～48歲,平均20歲;單側11例,雙側14例;病程最短3個月,最長2.5年,平均13.8個月。據(jù)統(tǒng)計學分析,3組患者在年齡、病程、病情上分布相似,具有可比性。

2 治療方法

2.1 埋線組

取穴以三陰交、腎俞、肝俞為主,配以天宗、肩井、期門穴。常規(guī)皮膚消毒,將000號醫(yī)用羊腸線剪成1 cm等長線段,用7號注射針針頭作套管,0.40 mm×50 mm毫針剪去針尖作針芯。彎頭血管鉗夾持羊腸線段插入套管后,針芯從套管尾部插入,將套管針頭插入穴位,針芯向前插入得氣后退出,按壓片刻,外用創(chuàng)可貼覆蓋。囑患者2 d內埋線區(qū)不得觸水,以防感染;2 d后每日睡前自行按壓穴位10～20 min。穴位埋線2星期1次,6次為1個療程。

2.2 中藥組

予二仙湯加減治療。組方為仙茅12 g,仙靈脾15 g,巴戟天12 g,當歸9 g,赤芍15 g,郁金9 g,浙貝母9 g,生牡蠣30 g(先煎),海藻30 g,澤蘭9 g,三棱9 g,莪術15 g。每日1劑,水煎早晚分服,12星期為1個療程。

2.3 西藥組

口服三苯氧胺(Tamoxifen,TAM),每次10 mg,每日2次,12星期為1個療程。

3組患者治療期間均停止服用其他相關藥物,并于1個療程后進行療效統(tǒng)計。

3 治療效果

3.1 療效標準

參照2002年中華中醫(yī)外科學會乳腺病專業(yè)委員會通過的《男性乳房異常發(fā)育癥療效評價標準》。計算治療前后癥狀積分改善率。改善率=[(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

治愈 改善率≥90%。

顯效 改善率70%～89%。

有效 改善率30%～69%。

無效 改善率＜30%。

3.2 實驗室指標

治療前后均測定血清總睪酮(TTE)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL),采用化學發(fā)光法。

3.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用t檢驗,同組間治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗,多組資料比較采用方差分析,兩兩比較采用q檢驗。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

埋線組治愈率及總有效率與中藥組及西藥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床療效對比 [n(%)]

3.4.2 3組患者癥狀體征起效時間、消失時間及治療前后積分變化

治療后埋線組各項癥狀體征的平均起效時間、平均消失時間均明顯優(yōu)于西藥組(P＜0.01);埋線組在疼痛、腫塊硬度及大小的平均消失時間上明顯優(yōu)于中藥組(P＜0.01),在疼痛的平均起效時間上也有一定優(yōu)勢(P＜0.05)。在治療前積分方面,3組患者無明顯差異(P＞0.05);在治療后積分方面,埋線組在疼痛及全身伴隨癥狀上明顯低于西藥組(P＜0.01),在腫塊硬度、大小上與西藥組相比也有一定優(yōu)勢(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組患者癥狀體征起效時間、消失時間及治療前后積分變化 (±s)

表2 3組患者癥狀體征起效時間、消失時間及治療前后積分變化 (±s)

注:與西藥組比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與中藥組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

癥狀/體征 組別 平均起效時間(d)平均消失時間(d)治療前積分(分)治療后積分(分)埋線組 7.5±1.31)4)39.7±1.61)3) 22.1±3.0 7.9±1.91)中藥組 9.3±1.6 46.5±1.9 22.8±3.28.4±2.1疼痛西藥組 12.6±1.3 58.7±1.7 23.2±3.111.5±2.9埋線組 18.6±1.81) 61.7±1.51)3) 7.8±1.24.0±1.02)中藥組 17.9±1.7 81.2±1.5 7.6±1.34.5±1.2腫塊硬度 西藥組 24.7±1.3 83.4±1.6 7.7±1.26.5±1.2埋線組 48.4±1.51) 80.8±1.21)3) 6.9±1.84.1±1.02)中藥組 50.8±1.3 85.3±1.8 7.1±1.64.7±1.1腫塊大小 西藥組 53.2±1.2 88.7±1.6 7.4±1.55.3±1.3埋線組 16.9±1.41) 76.3±1.21) 10.7±1.25.1±1.11)中藥組 19.3±1.2 74.9±1.6 10.8±1.15.4±1.0全身伴隨癥狀 西藥組 48.1±1.8 87.1±1.1 10.6±1.38.9±1.2

3.4.3 3組患者治療前后激素水平變化

治療后3組TTE均有所上升,但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);埋線組、中藥組E2較治療前均顯著下降(P＜0.01),西藥組較治療前顯著上升(P＜0.01);3組PRL治療前后無明顯變化(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組患者治療前后激素水平變化 (±s)

表3 3組患者治療前后激素水平變化 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01

組別 n 時間 TTE(ng/mL) E2(pg/mL) PRL(ng/mL)治療前 4.47±2.87 34.28±11.29 7.32±3.09埋線組 32 治療后 5.28±2.32 19.64±11.181) 7.07±3.76治療前 4.63±2.79 33.96±10.93 7.86±3.14中藥組 29 治療后 5.21±2.41 20.31±10.821) 7.12±3.49治療前 4.69±2.74 34.83±10.81 7.69±3.26西藥組 25 治療后 5.12±2.57 54.29±27.931) 7.24±3.28

3.4.4 不良反應

埋線組未出現(xiàn)不良反應,西藥組2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應,中藥組1例患者出現(xiàn)呃逆等胃部不適感。

4 討論

目前認為男性乳房發(fā)育癥的病因與血循環(huán)中性激素水平紊亂,組織對激素的反應發(fā)生改變,性激素代謝障礙,下丘腦-垂體及其控制下的內分泌軸的功能或器質性改變等方面有關。但約有一半或一半以上的GYN找不到明確原因[4]。

其治療目前缺少一個公認的診治指南。常用藥物如雄激素制劑僅對睪丸功能減退療效較好,并可能在腺外芳香化酶作用下轉化為雌激素從而加重病情;克羅米芬作用明顯,但本身可導致乳房發(fā)育,副反應較大;丹那唑可減輕疼痛和發(fā)育的程度,但有水腫、惡心、脂溢性皮炎、體重增加等副反應;雙氫睪酮庚烷鹽直接作用于靶細胞,有一定療效;睪內酯等芳香化酶抑制劑目前沒有證據(jù)顯示其對青春期GYN有任何治療作用[5];三苯氧胺為雌激素拮抗劑,有報告顯示每天口服20 mg,最長療程3個月,部分消退率80%,完全消退率60%[6],但其對肝臟有一定損害并有擬雌激素樣作用,尚需進一步的前瞻性研究觀察其副反應。中醫(yī)藥是我國獨有的治療手段,文獻報道如歸脾丸加味逍遙散、六味地黃湯、小金丸等中藥均收到較好療效[7-8]。但需注意的是,嚴重副反應常常是藥物治療存在的最大問題,臨床上需仔細評估,密切觀察,謹慎使用。對于中青年原發(fā)性GYN患者,在治愈疾病的同時,還需注重心理及形體美觀等更高生活質量的要求。尋求效果好、創(chuàng)傷少、副反應小的診治手段,是臨床亟待解決的問題。

穴位埋線作為一種中醫(yī)外治法,是應用中醫(yī)經(jīng)絡學說理論,將羊腸線埋入穴位,利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用治療疾病的方法。整個操作過程包括了穴位封閉療法、針刺療法、刺血療法、組織療法、割治療法,同時也包含了埋針效應及后作用效應。多種方法和效應集中和整合起來,形成獨特的治療效果[9]。該療法避免了藥物的肝臟首過效應,不經(jīng)過腎臟代謝,保護肝腎功能;也不經(jīng)過胃腸吸收,解決了胃腸疾病患者對藥物吸收不良的問題。

中醫(yī)學認為男子乳頭屬肝,乳房屬腎,而沖任隸屬于肝腎,沖任之本在腎。乳癘發(fā)病當首責肝腎不足,沖任失調[10]。根據(jù)這一原則,本研究取穴以肝脾腎三經(jīng)交會穴三陰交,肝腎的背俞穴腎俞、肝俞為主,配以乳腺疾病經(jīng)驗穴天宗、肩井,肝臟募穴期門。通過刺激這些腧穴,達到補益肝腎,調攝沖任,化痰消結的作用。本研究通過對86例中青年原發(fā)性GYN患者的觀察,發(fā)現(xiàn)穴位埋線有較好療效,與中藥組及西藥組相當。本研究結果也表明,對于疼痛、腰膝酸軟、兩脅脹滿等癥狀及腫塊硬度、大小等體征的改善上,埋線組的起效時間及消失時間更短,療效也更好。通過對激素水平的測定,提示穴位埋線可能是通過下調體內雌雄激素比等途徑達到治療效果。

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