熊嘉瑋,倪光夏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南京 210017)

近年來,我們采用針?biāo)幉⒂弥委熂毙云谀X梗死患者 20例,并設(shè)立藥物組進(jìn)行療效對比觀察,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 n 男 女 平均年齡(歲) 平均病程(h)針?biāo)幗M 20 7 13 64±13 19.30±3.61藥物組 20 10 10 65±14 22.06±4.08

表2 兩組患者合并癥比較 (n)

40例患者來自2009年1月至2010年12月江蘇省第二中醫(yī)院針灸科病區(qū),將患者按住院順序先后編號,按奇、偶數(shù)分為針?biāo)幗M和藥物組,每組20例。兩組患者性別、年齡、病程、合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1-2。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照 1995年全國第四屆腦血管疾病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]中中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合1995年全國第四屆腦血管疾病會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MRI證實。③以首次中風(fēng)者為主,若為復(fù)中,則以往基本未留肢體運動功能障礙。④分期為急性期,即發(fā)病6 h至各項生命體征穩(wěn)定48 h后。⑤能接受和堅持針刺和藥物治療,并配合本課題研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作。②病情不穩(wěn)定者。③重度腦水腫者。④經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者。⑤因風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫,引起腦栓塞者。⑥合并嚴(yán)重感染或有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。⑦嚴(yán)重精神癥狀、重度認(rèn)知障礙、癡呆者。⑧參加其他藥物研究治療者。⑨中風(fēng)病史并留有嚴(yán)重后遺癥者。⑩患者及家屬對治療康復(fù)持極消極態(tài)度,不能配合者。

1.5 試驗病例的終止

①針刺后出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受者(不統(tǒng)計療效,計入不良反應(yīng)病例)。②治療過程中因伴發(fā)其他疾病不能或不愿繼續(xù)治療。③治療過程中癥狀惡化者、不愿繼續(xù)治療者。④受試者在藥物的使用、接受隨診等方面違背臨床試驗方案。

1.6 病例的脫落與處理

①經(jīng)知情同意并篩選合格進(jìn)入隨機(jī)化試驗的受試者,因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期,作為脫落病例。②當(dāng)受試者脫落后,研究者應(yīng)盡快與受試者聯(lián)系,詢問理由,記錄最后一次治療時間,完成所能完成的評估項目。因過敏或其他不良反應(yīng)、治療無效而退出試驗病例,研究者應(yīng)根據(jù)受試者的實際情況,采取相應(yīng)的治療措施。脫落病例均應(yīng)妥善保存有關(guān)試驗資料,既作留檔,也是進(jìn)行全面分析及統(tǒng)計所需。

2 治療方法

2.1 針?biāo)幗M

2.1.1 針刺

體針以醒腦開竅[4]法,穴取內(nèi)關(guān)、三陰交及水溝,輔以極泉、委中、尺澤。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺0.5～1.0寸,采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,施手法1 min。繼刺水溝,向鼻中隔斜刺 0.3～0.5寸,采用提插瀉法,以流淚或眼濕潤為度。再刺三陰交穴,沿脛骨內(nèi)緣與皮膚呈 45°角斜刺,進(jìn)針 0.5～1.0寸,采用提插補(bǔ)法,針感到足趾,下肢出現(xiàn)不自主的運動,以患肢抽動3次為度。極泉穴在原穴沿經(jīng)下移2寸的心經(jīng)上取穴,避開腋毛,術(shù)者用手固定患側(cè)肘關(guān)節(jié),使其外展,直刺進(jìn)針0.5～0.8寸,用提插瀉法,患者有手麻脹并抽動感覺,以患肢抽動 3次為度。尺澤穴取法應(yīng)屈肘為內(nèi)角120°,術(shù)者用手托住患肢腕關(guān)節(jié),直刺進(jìn)針0.5～0.8寸,用提插瀉法,針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指或手動外旋,以手動3次為度。委中穴,仰臥抬起患肢取穴,醫(yī)者用左手握住患肢踝關(guān)節(jié),以醫(yī)者肘部頂住患肢膝關(guān)節(jié)刺入穴位后,針尖向外15°,進(jìn)針1.0～1.5寸,用提插瀉法,以下肢抽動3次為度。每次留針30 min,間隔10 min捻轉(zhuǎn)1次。

頭針選用頂中線及偏癱對側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線。常規(guī)消毒,選用0.30 mm×40～50 mm毫針,針與頭皮呈 15°～20°夾角,將針快速刺入頭皮下,當(dāng)針到達(dá)帽狀腱膜下層時,指下感到阻力減小,然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,達(dá)到針刺該穴的應(yīng)有深度后,快速捻轉(zhuǎn) 0.5～1 min,頻率 100次/min,留針30 min,留針期間行針2次。

每日針刺1次,每星期5次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共治療2個療程。

2.1.2 藥物

依達(dá)拉奉30 mL加入100 mL生理鹽水中,靜脈滴注,每日2次;血塞通0.4 g加入5%葡萄糖溶液250 mL中,靜脈滴注,每日1次。14 d為1個療程。

2.2 藥物組

僅以藥物治療,用藥及療程同針?biāo)幗M。

3 治療效果

3.1 觀察項目[3]

觀察相關(guān)癥狀、體征;患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分;日常生活活動能力Barthel指數(shù);臨床療效。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本痊愈 神經(jīng)功能缺損評分減少 91%～100%,癥狀及體征消失,基本能獨立生活。病殘程度0級。

顯著進(jìn)步 神經(jīng)功能缺損評分減少 46%～90%,癥狀及體征好轉(zhuǎn),基本生活能自理。病殘程度1～3級。

進(jìn)步 神經(jīng)功能缺損評分減少 18%～45%,癥狀及體征稍有好轉(zhuǎn),生活需要幫助。

未愈 神經(jīng)功能缺損評分減少或增加在 18%以內(nèi),癥狀及體征無明顯改變。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組服從正態(tài)分布的用t檢驗;不服從正態(tài)分布的用U檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度療效比較

從表3可見,針?biāo)幗M愈顯率、總有效率明顯優(yōu)于藥物組(P＜0.01)。結(jié)果表明,針?biāo)幉⒂弥委熂毙云谀X梗死效果明顯優(yōu)于藥物治療。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損程度療效比較 [n(%)]

3.4.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分降低值比較

表4為治療前后神經(jīng)功能積分評價,從降低值看,針?biāo)幗M下降14.52分,較藥物組高(P＜0.05)。提示針?biāo)幗M改善神經(jīng)功能優(yōu)于藥物組。

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能積分降低值比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能積分降低值比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 降低值針?biāo)幗M 20 26.57±2.31 11.13±2.08 14.52±5.641)藥物組 20 26.53±2.37 14.26±2.24 10.84±6.06

3.4.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較

從表5可見,兩組患者治療前Barthel指數(shù)組間比較,t=0.416,P＞0.05;兩組患者治療后 Barthel指數(shù)均有明顯提高(P＜0.05);治療后針?biāo)幗MBarthel指數(shù)明顯高于藥物組(P＜0.05)。結(jié)果提示,針?biāo)幗M在改善腦梗死患者日常生活能力方面優(yōu)于藥物組。

表5 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后針?biāo)幗M 20 42.55±14.16 78.89±13.251)2)藥物組 20 42.03±15.78 64.05±15.561)

4 討論

目前針?biāo)幉⒂弥委熌X梗死已逐步被患者接受[4-5]。進(jìn)行針?biāo)幗Y(jié)合研究的主要內(nèi)容之一是針、藥治療方案的選擇和優(yōu)化問題。本研究采用的中醫(yī)治療為醒腦開竅針法[6]結(jié)合頭針。醒腦開竅針法,其主要腧穴為水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交。在取穴方面,針對患者的腦血管病,其主穴多與血聯(lián)系頗多。穴位組成多用陰經(jīng),重視調(diào)節(jié)全身血脈是其重要特點。從穴位局部解剖來看[7],水溝穴皮膚和皮下組織主要有三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的分支分布,水溝穴通過激活三叉神經(jīng)-腦血管系統(tǒng)以調(diào)整舒張微血管和改善腦血流;內(nèi)關(guān)下有正中神經(jīng)干通過;三陰交下有脛神經(jīng)干通過,處在四肢的穴位又聯(lián)系著大神經(jīng)干,而無論是對水溝的痛覺刺激還是對內(nèi)關(guān)和三陰交的刺激都是以神經(jīng)為基礎(chǔ)的?？梢哉f穴位下神經(jīng)及其分支是作為其手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的物質(zhì)基礎(chǔ),其選穴也是得益于此種神經(jīng)分布。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,頭針?biāo)〉难ㄎ徽谴竽X皮層的功能定位在頭皮上的投影。頭針通過直接刺激諸陽之會,具有活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)動五臟六腑之精氣,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。頭針療效的取得與很多因素有關(guān),掌握最佳有效刺激量是提高療效、防止不良反應(yīng)的重要措施。

本研究遵循腦梗死治療指南中推薦的,按證據(jù)級別的高低選擇用藥;其次選擇藥物成分單一或成分明確、療效確切的中成藥。選用的依達(dá)拉奉能有效地清除氧自由基,抑制梗死周圍血流量的減少,可阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展,并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀,抑制脂質(zhì)過氧化,從而抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損害。選用的中成藥血塞通具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)作用。

本研究表明在腦梗死的急性期,針?biāo)幉⒂弥委煰熜?yōu)于單純藥物治療。說明在腦梗死急性期針?biāo)幉⒂弥委煼椒ň哂袇f(xié)同增效作用。針?biāo)幉⒂玫男?yīng)至少來自如下三個方面,一是藥物作用,二是針刺作用,三是針刺療法與藥物療法間的交互作用。各種治療手段對于腦梗死后缺血性損傷機(jī)制的干預(yù)效果不同。臨床使用廣泛的神經(jīng)保護(hù)劑往往是單靶點用藥,它僅能對其中的某一個環(huán)節(jié)起效,而通過這樣方法切斷具有多重性的缺血級聯(lián)反應(yīng)是不可能的。而通過臨床觀察證實,針刺與藥物的協(xié)同作用在該期起到更好的效果,針刺以刺激的方式,通過經(jīng)絡(luò)途徑,激發(fā)和調(diào)動人體一切積極因素,實現(xiàn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸,而藥物是以物質(zhì)的形式直接投入體內(nèi),以直接干預(yù)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,實現(xiàn)直接物質(zhì)補(bǔ)充或間接調(diào)節(jié)作用。本臨床觀察結(jié)果初步表明,針?biāo)幉⒂弥委熂毙云谀X梗死臨床療效顯著,是有效的治療方法。針?biāo)幉⒂貌皇呛唵蜗嗉?而是互為補(bǔ)充,相互影響,針刺能增強(qiáng)藥物的作用,藥物可延長針刺的效應(yīng),針?biāo)幾鳛橐粋€整體治療手段,其功能發(fā)揮由各組成部分相互聯(lián)系、協(xié)調(diào)完成[8-9]。

本研究說明兩組治療對急性期腦梗死患者在神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活自理能力方面都有不同程度的改善,但針?biāo)幗M在改善患者臨床癥狀、日常生活自理能力方面都優(yōu)于藥物組。

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