文｜《小康》記者 劉建華｜湛江報道

將社會保險引入醫(yī)改的“湛江模式”在爭議三年后贏得肯定，廣東今年將“湛江模式”擴大到四個地市，而國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛認為“湛江模式體現(xiàn)了國家醫(yī)改未來發(fā)展方向”

“評審剛剛結(jié)束，如不出意外，醫(yī)改‘湛江模式’將獲廣東省金融創(chuàng)新一等獎，獎金100萬元?！?6月6日晚上8點，中國人保健康湛江中心支公司黨委書記、總經(jīng)理葉立堅收到了中國保監(jiān)會廣東監(jiān)管局副局長江裕棠發(fā)來的一條短信，這讓葉立堅興奮不已。

此前三年，湛江醫(yī)改引入社會保險一直在爭議中前行。“我們多年的努力獲得相關(guān)單位的認同，這就是最大的獎勵?！比~立堅說“湛江模式”今天的成功，是過去三年頂住各方壓力的一個結(jié)果。

湛江醫(yī)改的核心是“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌，商保參與” 12個字，前兩處看不出湛江醫(yī)改與“子長模式”、“安徽模式”、“江陰模式”的區(qū)別，而“商保參與”卻讓湛江醫(yī)改與其他地方有了鮮明的區(qū)別。4月底，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在湛江調(diào)研之后，對引入“商業(yè)保險機構(gòu)”參與社?；鸸芾砉ぷ鞯呐e措高度肯定，稱“湛江模式體現(xiàn)了國家醫(yī)改未來發(fā)展方向。”

5月23日，廣東省宣布將擴大醫(yī)保引入市場機制的試點，在汕頭、肇慶、清遠、云浮4市推廣“湛江模式”，建立一體化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

誰來為患者“買單”？

“以前治病都要先交給醫(yī)院足夠的費用，醫(yī)院才讓住院和做手術(shù)，就是怕病人不交費?，F(xiàn)在只需要一定的住院押金就可以了。”6月4日，在湛江中心人民醫(yī)院的繳費處，《小康》記者見到剛剛為母親楊芳辦好出院手續(xù)的小李，他手上還拿著一大疊票據(jù)。這次給母親治病一共花了4萬多，但是“住院20天前后五次只交了住院押金25490元”。

湛江醫(yī)保改革后，確實減輕了民眾看病的負擔。

在徐聞縣人民醫(yī)院看病的林劍則說，現(xiàn)在只要交20元的醫(yī)保，不分農(nóng)村城鎮(zhèn)居民，住院都可以享受40%～70%的報銷。

誰來為患者買單，是醫(yī)保改革中最重要的一環(huán)。

湛江選擇了商業(yè)化操作，讓保險公司來承擔這一大單。但最初的改革動議，卻遭到政府官員、專家學(xué)者、老百姓等各方面的質(zhì)疑。在接受《小康》記者采訪時，湛江市社會保險基金管理局局長馮志強回憶稱：2009年年初，湛江經(jīng)研究決定引入商業(yè)保險公司參與醫(yī)保改革，消息一經(jīng)傳出就引來各種質(zhì)疑的聲音。許多人認為，社?；鹗撬斜Ｃ窈蛧业腻X，是專項管理資金，為什么要把保民的錢讓商業(yè)保險公司來賺??？

操持湛江醫(yī)改的主政官員們事實上有苦難言，因為政府手里缺錢。

2009年中國醫(yī)改元年，湛江市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與“新農(nóng)合”并軌，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的保險制度。先前僅有58萬城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)，并軌納入農(nóng)村居民488萬人后，使總的參保人數(shù)一下子猛增到546萬人。

在富裕的廣東，湛江卻屬于欠發(fā)達地區(qū)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，當年湛江財政收入僅有52.65億元，即使按照1∶8000的標準，546萬的參保人數(shù)至少需要再配備近700名醫(yī)保工作人員。而當時湛江社保系統(tǒng)加在一起共224個編制，其中專管醫(yī)保的只有20多人。

“仔細算下來，如果增加人手將要增加近5000萬元/年的辦公經(jīng)費。要在不增加行政成本的前提下，提高工作效率，在城鄉(xiāng)一體化中進一步提高百姓的醫(yī)療待遇，成了湛江市領(lǐng)導(dǎo)和社保部門亟待解決的問題?！闭拷腥肆Y源和社會保障局副局長李雄說，引進社會商業(yè)保險公司參與湛江醫(yī)保的改革是被逼出來的選擇，也是勢在必行的市場化探索。

9500萬

實施醫(yī)保改革后，湛江住院人次從2008年的28萬人次，上升到2011年的47萬人次。2011年人保健康公司在“湛江模式”中的總支出達9500萬

但是“改革，誰都不知道未來會改成什么樣。”

2009年初，通過招投標以及綜合考核，湛江市政府最終選擇了中國人保健康保險公司作為合作單位?！吧绫；鸸芾砭值念I(lǐng)導(dǎo)，到哪里開會都遭到各部門官員質(zhì)問，往往鬧得不歡而散。”馮志強告訴記者，不僅廣大老百姓不理解，政府官員們也持懷疑態(tài)度，湛江醫(yī)保改革當時既得不到國家層面認可，也得不到上級政府的支持。

“選擇人保健康主要有三個原因，一是湛江社保2006年前就在某些業(yè)務(wù)方面與他們有合作，知根知底；二是人保健康在軟件建設(shè)方面投入了大量資金，便于改革的順利實施；三是人保健康參與管理的理念與政府改革的理念相接近?！崩钚壅f，“引入社會資源是一個必然選擇，政府在現(xiàn)有的保障基金中，分配出部分資金統(tǒng)一購買專業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)，既不增加百姓負擔，也不增加政府現(xiàn)有的人力物力財力?！?/p>

“四不增加”下的探索最終為湛江找到了一條適合自己的醫(yī)改之路。

如何找地方“報賬”？

最初的推進卻是艱難的。

2009年年初，人保健康湛江中心支公司與湛江市政府商議決定，用原來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費的15%，即每人3元支付給人保健康公司，其余的85%，繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險，保障金額不變。超出基本醫(yī)療保障限額部分的花費，由人保健康承擔。

但是推進的過程卻阻力重重，“最大的阻力來自醫(yī)院！”葉立堅說，“原來的社保報銷是直接由醫(yī)院和人社局對接，現(xiàn)在因為我們與人社局共同參與了醫(yī)院社保報銷的審核，無形當中給他們增加了一定的壓力，換而言之，就是報銷沒有那么方便，醫(yī)院當然不愿意！”

此外，由人社局和人保健康公司組成的工作組既要核實患者投保身份，也要不定期抽查是否存有輕病入院而掛床現(xiàn)象。此項工作直接影響到醫(yī)院的收入，按以往情況，是否住院，如何收費都由醫(yī)生、醫(yī)院決定，現(xiàn)在被視為局外人的工作組插上一手，自然不受歡迎。后來工作組到基層醫(yī)院檢查時，就會遇到各種人為障礙。在一次前往雷州某鎮(zhèn)檢查時，公務(wù)車甚至都被群眾推翻在地。馮志強說，因為對報銷的審核機制更嚴格，基層某些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生教唆病人“是工作組不允許病人住院治病”，導(dǎo)致群眾有很強的抵觸情緒。

解決問題的辦法，是從參保者入手。建立一體化支付服務(wù)平臺，簡化報銷手續(xù)和審批流程，參保群眾只需支付自付費用即可出院，其余費用由社保部門與醫(yī)院直接結(jié)算。《小康》記者在湛江多個三甲醫(yī)院暗訪時發(fā)現(xiàn)，各個醫(yī)院的聯(lián)合辦公室工作都進行得有條不紊。湛江市人社局與健康保險公司實行醫(yī)保一體化合署辦公，在湛江市區(qū)及下轄的5個縣設(shè)立服務(wù)點，在社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務(wù)窗口，健康保險公司派駐專業(yè)人員90多人，進行費用審核和醫(yī)療核查。

“對于小病大醫(yī)，目前來說還無法扼制，畢竟醫(yī)學(xué)是一門技術(shù)性較強的科學(xué)，非專業(yè)人士無法判斷是否小病大醫(yī)?！比~立堅說。因此，工作組對于治療措施，絕不干預(yù)。

“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”，利用這一商業(yè)化結(jié)算方式，商業(yè)保險公司對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進行了有效約束和監(jiān)管，進而實現(xiàn)對就醫(yī)行為的全過程監(jiān)控，有效控制掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為。

患者家屬林劍體驗到了這一點。在他看來，實施“湛江模式”后，最大的優(yōu)勢是患者選擇的醫(yī)院更多了，以前看病基本都要在徐聞縣內(nèi)，現(xiàn)在可以跨縣，也可以到市里大醫(yī)院。除此之外，他認為給患者最大的便利就是報銷金額在出院結(jié)賬時直接劃扣，“以前出院后要拿著一大堆單據(jù)去鎮(zhèn)里找領(lǐng)導(dǎo)簽字。”

數(shù)據(jù)顯示，“湛江模式”在促進醫(yī)療資源得到充分利用的同時，還大幅降低了參保群眾人均住院費用，該項費用已由2007年的8851元降至2009年的3543元，降幅達60%。

保險公司要“學(xué)雷鋒”？

實施醫(yī)保改革后，湛江住院人次從2008年的28萬人次，上升到2011年的47萬人次。對于患者來說，看病住院更方便，一定程度上緩解了“看病貴”的問題。但對于人社局來說，工作量在三年內(nèi)幾乎翻番。

人社局現(xiàn)有工作人員200多人，工作壓力繁重。在湛江中心人民醫(yī)院繳費廳的最左側(cè)，有一個 “人社局和人保健康公司聯(lián)合辦公室”，3位工作人員一位來自人社局，另兩人則來自人保健康公司。他們的主要工作職責就是為患者解答各種有關(guān)醫(yī)保的疑問，另外就是每天隨同醫(yī)生到病房查房，在湛江，像這樣的辦公室遍及全市二級以上醫(yī)院。

根據(jù)合作內(nèi)容，人保健康在人力成本、政策咨詢系統(tǒng)、管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、辦公設(shè)備平臺等方面投入了800多萬元，馮志強將這一合作稱為是市政府、人社局、醫(yī)院和參保人“四贏”的合作。

但保險公司也不會純粹地“學(xué)雷鋒”，他們需要在市場中找到自己的利潤點。

如何給保險公司支付費用，支付多少？葉立堅舉例說，每個保民繳納保費20元，支付給人保健康公司的是3元?！霸诖_定支付比例之前，我們根據(jù)當年全省醫(yī)保賠付情況，曾經(jīng)提出應(yīng)該支付30%即6元。但社?；鸸芾砭趾腿松缇终J為太高，擔心剩余額太大會引起保民的不滿。而我們又擔心只有3元會虧損太多?！比~立堅說，最后經(jīng)多方商議確定，制定了一個比較人性化的支付方法，即先按每人3元的標準支付，年底結(jié)算時不足部分再補足。

2009年，人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。但年終結(jié)算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元。當年年底，以每人5元標準結(jié)算，人保健康公司虧了50萬元。

“以一個總額達到數(shù)千萬的合作項目來說，盈虧幾十萬元都算是基本持平?！比~立堅認為，隨著參保人思想的轉(zhuǎn)變，就醫(yī)條件的改善，住院率連年以100%的比例增加，住院人數(shù)翻了一番，而特殊病種的賠付也從之前七八個增加到二十三個，如狂犬病等。次年15%的個人繳納部分保費率提高至30%，2010年以每人10元的標準結(jié)算，節(jié)余10萬元。2011年，人保健康公司總支出達到9500萬，如果以每人15.5元的標準結(jié)算，基本可以持平?！?/p>

“不管是按什么比例支付費用給人保健康，保民一開始都不樂意！”李雄稱，在保民們看來，社保基金屬于公眾資金，專項管理，而人保健康公司是一個以盈利為目的商業(yè)機構(gòu)，保民們一開始從觀念上無法接受。

但葉立堅稱，在這項合作中公司不僅沒有獲取利潤，反而在系統(tǒng)建設(shè)和人工支付方面投入了近千萬的資金，人保健康公司是通過其他大病參保業(yè)務(wù)才得以持平?！氨ｋU公司不盈利，但要保證可持續(xù)性發(fā)展，也不能讓保險公司虧?！比~立堅說。李雄也表示“‘湛江模式’之所以能夠一直延續(xù)，最關(guān)鍵的是人保健康堅持了‘保本微利’的承保原則。目前還處于一個波動時期，需要3～5年才會趨向平穩(wěn)?！?/p>

“我們希望能在15.5元/人的標準上增加一元管理成本”，人保健康湛江中心支公司副總經(jīng)理鄧衛(wèi)國說，但連他自己都認為被認可的難度很大。

隨著湛江經(jīng)濟發(fā)展和保民們不斷提升的醫(yī)療需求，能否保持社保基金的收支平衡是這一模式能否堅持到底的關(guān)鍵。李雄說：“如果保險公司每年巨虧，遲早要走人，湛江模式無法繼續(xù)下去，同樣，如果基金穿了底，這一切都是空談。每年年初，我們都會根據(jù)報銷人數(shù)、大病比例等諸多因素進行衡量，確定未來的保費數(shù)額和報銷比例，保證收支平衡或者略有結(jié)余，不計算是不行的?！?/p>

馮志強說，制定合理科學(xué)的支付制度，是改革必須要解決和面對的難題。

責編 張凡 xk_zf2012@126.com