馬桂香

由于診斷技術(shù)不斷改進，異位妊娠早期診斷顯著提高，藥物保守治療更普遍。為探討更有效的治療異位妊娠的藥物療法，筆者對中藥和甲氨喋呤配伍米非司酮治療異位妊娠的有效性和安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008～2011年洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心確診為異位妊娠病例，住院行中藥或甲氨蝶呤配伍米非司酮治療患者320例。年齡在20～42歲之間，平均(28.3±1.2)歲，停經(jīng)35～48 d，平均(42.3±10.7) d。所有患者用中藥指征：①無異位妊娠破裂和腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)生命體征良好，血、尿常規(guī)正常，肝、腎功能正常。②B超檢查顯示包塊最大直徑≤5 cm。③288例患者血清β-HCG≤2 000 U/L，孕酮≤57 nmol/L，另外32例2 000 U/L≤β-HCG≤8 000 U/L的患者堅決要求保守治療并簽署知情同意書。所有患者按入院時間隨機分為研究組和對照組各160例，研究組年齡21～41歲，平均(28.6±1.5)歲，停經(jīng)36～57 d，平均(42.5±10.3) d。對照組年齡20～40歲，平均(27.9±1.3)歲，停經(jīng)35～58 d，平均(42.1±10.0) d。兩組年齡、停經(jīng)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法研究組采用中藥方劑，口服方劑：丹參30 g、赤芍10 g、桃仁10 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g、蜈蚣2條、牛膝1 g、天花粉10 g、牙皂9 g，加減黨參10 g、黃芪10 g、黃芩6 g、雙花6 g、連翹10 g，每日1劑，分兩次服下，7 d為1療程；另外敷方劑：大楓子15 g、木鱉子15 g、銅綠15 g、去核大棗10個，一起研為細末，用紗布包裹置于下腹，24 h更換1次，7 d為1療程。對照組單次甲氨喋呤50 mg肌注，同時口服米非司酮50 mg，12 h 1次，服藥前后空腹2 h，連服3 d。用藥期間，兩組均需嚴密觀察腹痛和陰道流血情況及生命體征。每3 d超聲檢查盆腔包塊大小，隔日復(fù)查血β-HCG及孕酮至正常，及時復(fù)查肝腎功能、外周白細胞、血小板并處理藥物副反應(yīng)，同時根據(jù)盆腔包塊大小，陰道流血時間給予適當(dāng)抗生素。

1.3檢測指標(biāo)分別于治療前1 d和治療后7 d抽取靜脈血檢測β-HCG和孕酮。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)成功：①臨床癥狀消失；②血清β-HCG<30 U/L，血清孕酮<30.12 nmol/L；③附件包塊的直徑≤3 cm，符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)，但未行手術(shù)者列為成功。失敗：①藥物保守治療后發(fā)生劇烈腹痛，內(nèi)出血加重；②β-HCG和孕酮不下降或持續(xù)升高或下降后又升高；③B超檢查異位妊娠包塊持續(xù)增大。符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一者為失敗。

2 結(jié)果

2.1 β-HCG和孕酮變化情況比較兩組治療后β-HCG和孕酮均下降與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。研究組中β-HCG下降至正常的時間平均15.6 d，孕酮下降至正常的時間平均10.7 d，對照組β-HCG下降至正常的時間平均21.4 d，孕酮下降至正常的時間平均16.2 d，研究組及對照組孕酮下降至正常的時間明顯短于β-HCG下降至正常的時間，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后β-HCG和孕酮情況比較

2.2療效研究組治療成功131例(81.9%)，對照組128例(80.0%)。兩組成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3副反應(yīng)研究組發(fā)生副反應(yīng)57例(35.6%)，其中肝功能損害35例，腸胃道反應(yīng)18例。對照組副反應(yīng)發(fā)生81例(50.6%)，其中腸胃道發(fā)生率39例，骨髓抑制27例，肝功能損害15例。兩組比較副反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前對于保守治療異位妊娠主要藥物有甲氨喋呤、米非司酮、天花粉、5-Fu、中醫(yī)中藥等。甲氨喋呤是一種滋養(yǎng)層細胞高度敏感的化療藥物，已廣泛應(yīng)用于異位妊娠的保守治療，其作用機制是使四氫葉酸合成障礙，干擾細胞DNA的合成，使滋養(yǎng)層細胞死亡，從而使異位妊娠的胚胎停止發(fā)育并逐漸吸收，但該藥全身用藥的治療效果包括β-HCG和孕酮的下降及附件包塊的吸收速度并非令人滿意。本文中藥方劑中的蜈蚣、牛膝、天花粉、牙皂有損傷合體滋養(yǎng)層細胞專一性，能迅速引起胎盤滋養(yǎng)層的細胞變性，進一步壞死，引起殺胚作用。丹參、桃仁、赤芍活血、祛瘀，促進內(nèi)出血吸收，同時加以化堅破積之藥物三棱、莪術(shù)，為防虛證，酌情加黨參、黃芪、雙花、連翹，預(yù)防感染，為促進淤血的進一步吸引加以外敷成分。

以往藥物治療轉(zhuǎn)歸的檢測指標(biāo)多采用血清β-HCG，近年來有學(xué)者同時檢測治療前和治療后的動態(tài)變化，認為血清孕酮可作為一種優(yōu)于血清β-HCG的檢測指標(biāo)來預(yù)測異位妊娠保守治療的效果。文獻表明使用中藥方劑血清β-HCG下降明顯，在第5天下降幅度超過50%，隨后逐漸降低至正常。部分患者在用藥5～7 d不降或上升后再次降低至正常，用此中藥方劑治療異位妊娠時血中β-HCG總體呈下降趨勢，但短時間可能出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，其原因可能是部分絨毛組織壞死合并部分絨毛組織存活。有研究顯示異位妊娠治療后血清孕酮和β-HCG降至正常水平以下的時間。發(fā)現(xiàn)血清孕酮下降顯著快于β-HCG，下降至正常的天數(shù)遠小于β-HCG。提示可以觀察血清孕酮的下降作為異位妊娠治療過程中的監(jiān)測手段。在本研究中，同時監(jiān)測β-HCG和孕酮治療前后兩項指標(biāo)均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但孕酮均先于β-HCG下降至正常，平均提早5 d降至正常，也證實了這一點。因此，在異位妊娠藥物治療轉(zhuǎn)歸中的監(jiān)測指標(biāo)首選孕酮，這值得臨床推廣使用。

中醫(yī)中藥是我們中華民族的瑰寶，筆者在臨床中使用該方劑作為異位妊娠治療的一種方法，取得了良好的療效。本研究結(jié)果顯示：該中藥方劑治療異位妊娠的成功率與甲氨蝶呤無差異。患者易于接受、應(yīng)用方便、副反應(yīng)少、經(jīng)濟實惠，值得推廣試用。

參考文獻：

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