楊夢華，余彩霞，劉 麗

糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素之一，而且糖尿病合并缺血性卒中發(fā)生率是正常人的2～5倍[1]。我國腦血管病的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的22.45%，為第1位死亡原因[2]。高血糖預示入院腦梗塞患者的病死率增加，而且功能恢復也更為困難。強化控制血糖能降低腦梗塞的致殘率、病死率和復發(fā)率。本研究主要對我院100例住院的2型糖尿病合并腦梗塞患者的臨床資料進行分析，旨在探討強化降糖治療對糖尿病合并腦梗塞患者的臨床療效和安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象將2010年5月～2011年11月在我院住院的2型糖尿病合并腦梗塞的患者100例隨機分為治療組和對照組。治療組50例，男35例，女15例，年齡45～81歲，平均(45±7.1)歲；對照組50例，男34例，女16例，年齡47～80歲，平均(45.7±6.8)歲。兩組患者年齡、性別及心血管危險因素等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準納入病例患者均在發(fā)病48 h內入院，空腹血糖≥10.0 mmol/L。腦梗塞的診斷符合第6屆全國腦血管病學術會議的標準[3]，排除短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和無癥狀性腦梗塞；糖尿病的診斷符合WHO糖尿病專家委員會的標準(1999年)[4]。

1.3治療方法兩組給予常規(guī)內科治療，如給予擴張血管、降血脂、控制血壓、抗血小板凝集，并根據(jù)病情選用甘露醇脫水及糾正水電解質及代謝紊亂等對癥治療，同時，對照組給予諾和靈30R每日早、晚餐前皮下注射方案，治療組采用諾和銳30每日早、中、晚3餐前3次皮下注射強化方案。兩組胰島素起始劑量按0.3～0.5 U/kg·d，根據(jù)監(jiān)測的血糖調節(jié)胰島素用量，直至血糖達標。觀察兩組治療前后空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低血糖事件、神經功能評分(NDS)及療效。

1.4療效評定標準血糖達標目標：糖化血紅蛋白≤7.0%；FBG 4.4～7.0 mmol/L;2 hPG 4.4～10.0 mmol/L。根據(jù)1995年全國第4屆腦血管學術會議通過的“腦卒中神經功能缺損評分(NDS)標準”：基本痊愈：NDS減少90%～100%，病殘程度0級；顯著進步：NDS減少46%～89%，病殘程度1～3級；進步：NDS減少18%～45%，病殘程度4～5級，生活能自理；無變化：NDS減少或增加<18%;惡化：NDS增加>18%。以基本痊愈+顯著進步+進步計算總有效率。

2 結果

兩組患者年齡、性別及心血管危險因素等比較無差異，治療前FBG及餐后2 hPG、糖化血紅蛋白，神經功能缺損評分均無差異，治療后兩組血糖達標良好，治療前后比較有顯著差異(P<0.05)，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，測定的糖化血紅蛋白兩組亦無明顯差異。見表1。

兩組治療后NDS均低于治療前，且治療組NDS改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。兩組治療后:治療組50例，其中基本痊愈10例(20.0%)，顯著進步20例(40.0%)，進步16例(32.0%)，無變化4例(8.0%)，惡化0例(0%)，總有效率92.0%；對照組50例，其中基本痊愈6例(12.0%)，顯著進步13例(26.0%)，進步15例(30.0%)，無變化13例(26.0%)，惡化3例(5.0%)，總有效率68.0%。兩組比較差異有顯著意義(P<0.05)。兩組治療前后：治療組發(fā)生低血糖11例次(22.0%)；對照組為21例次(42.0%)，且均為輕中度低血糖，短期降低血糖達標標準，給予對癥治療后緩解，未出現(xiàn)其他嚴重不良反應。兩組比較有顯著差異(P<0.05)。

表1 兩組臨床資料及生化指標比較

表2 兩組治療前后NDS評分比較

3 討論

糖尿病20%～40%最終要發(fā)生腦血管病，并成為糖尿病主要死亡原因之一，與非糖尿病患者相比，其合并腦梗塞后預后更差。同時，在缺血性卒中患者中，約半數(shù)以上的卒中患者存在糖代謝異常[5]，形成了惡性循環(huán)，即便給予溶栓治療，仍有較高的病死率。UKPDS研究后續(xù)隨訪結果顯示，盡管強化治療組和常規(guī)治療組血糖水平已無差異，但最初接受強化治療者無論心腦血管事件還是死亡危險均顯著降低[6]。本研究結果顯示，糖尿病合并腦梗塞患者，入院時FBG≥10.0 mmol/L時，即給予積極地降血糖干預措施，治療14 d后，治療組有效率明顯增高(P<0.05)，神經功能缺損評分(NDS)均低于治療前，而且短期強化的治療組NDS改善情況優(yōu)于對照組，有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.05)，說明強化血糖達標治療方案，能明顯減輕患者的殘疾程度，提高生活質量，改善預后。

與血糖正?；颊呦啾?，糖尿病合并腦梗塞患者的致殘率和病死率均顯著升高[7]。高血糖毒性主要通過多元醇旁路通路的激活、蛋白激酶C的激活、晚期糖基化終末產物的形成以及己糖胺途徑的激活等引起血液流變的改變及血管內皮細胞的炎癥和損傷，影響腦梗塞的發(fā)生、發(fā)展和預后。因此，對于糖尿病合并腦梗塞患者，要積極地進行早期的血糖干預措施[8]。諾和銳30含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，是一種雙時相人胰島素類似物，具有快速起效、快速達峰和快速回落的特點，且能縮短血糖達標時間，更好地控制血糖，使24 h血糖平穩(wěn)[9]。本研究顯示，兩組治療前后比較，治療組能更好地使患者血糖達標(P<0.05)。

ACCORD研究提示，血糖控制目標較低或者血糖下降過快，可能導致強化降糖病死率增加，因此控制血糖目標要個體化，避免低血糖事件的發(fā)生。一旦低血糖發(fā)生，要短期降低血糖達標標準，血糖維持在7.8～10.0 mmol/L，不能≤7.8 mmol/L，血糖下降的幅度，建議每小時下降2.0 mmol/L左右，每24 h降低不超過最高值的1/3，不主張迅速降至10.0 mmol/L以下，因為腦組織對血糖水平有強烈的依賴[10]。諾和銳30中的70%的部分是結合的結晶門冬胰島素，沒有注射后的峰值，降糖作用平穩(wěn)，低血糖尤其夜間低血糖發(fā)生率低[11]。本研究也顯示，治療組有較少的低血糖事件(P<0.05),從而有效地避免了血糖波動，明顯改善了腦神經功能缺損評分，有更好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣應用。

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