·醫(yī)技與臨床·

成人不典型肺結(jié)核58例影像表現(xiàn)及誤診分析

蔡親磊，陳 洋*，郭珊熹

（海南省人民醫(yī)院放射科，海南 海口 570311）

目的 探討不典型肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)，以便與其他腫塊性病變特別是周圍型肺癌鑒別。方法 回顧性分析58例均經(jīng)手術(shù)和/或病理組織學(xué)證實(shí)的不典型肺結(jié)核的X線和CT影像學(xué)表現(xiàn)及誤診情況。結(jié)果 根據(jù)CT征象，將58例不典型肺結(jié)核分為結(jié)節(jié)或腫塊型31例（53.4%），節(jié)段或肺葉實(shí)變型12例（20.7%），空洞型6例（10.3%），支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺底結(jié)核及粟粒結(jié)節(jié)型各3例（5.2%）。不典型肺結(jié)核首診誤診率26例，占44.83%，其中15例被誤診為肺癌，超過一半。結(jié)論 不典型肺結(jié)核主要誤診原因是過分依賴影像學(xué)征象的診斷價(jià)值；對各種影像征象進(jìn)行綜合分析，并對病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察有助于提高不典型肺結(jié)核的診斷率。

肺結(jié)核；影像學(xué)診斷；誤診

肺結(jié)核的發(fā)病出現(xiàn)新趨勢，老年結(jié)核患者增多，臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，無特征性。肺結(jié)核好發(fā)于上肺尖、后段及下肺背段，所謂不典型肺結(jié)核或發(fā)病部位不在肺結(jié)核常見部位，或表現(xiàn)在病灶形態(tài)、密度等方面，或臨床診治過程中未能提示結(jié)核診斷，就意味著該結(jié)核不典型，包括臨床和影像上的不典型[1-2]，常給影像診斷帶來困難，易被誤診，特別與肺癌容易混淆，造成不必要的肺手術(shù)切除。筆者收集2002年1月至2008年6月間均經(jīng)手術(shù)和/或病理組織學(xué)證實(shí)的58例不典型肺結(jié)核資料，對其影像學(xué)表現(xiàn)及誤診情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例中男39例，女19例；年齡27～79歲，平均53.6歲，60歲以上27例，病程2周～3年。臨床表現(xiàn)主要癥狀有咳嗽28例，低熱16例，胸痛14例，氣促12例，咯血9例，盜汗6例，呼吸困難5例，無任何臨床癥狀而于查體偶爾發(fā)現(xiàn)17例。其中8例患糖尿病，5例合并真菌感染。所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，其中手術(shù)病理證實(shí)28例，經(jīng)纖支鏡檢病理證實(shí)13例，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理證實(shí)17例。實(shí)驗(yàn)室檢查痰檢結(jié)核菌陽性6例，白細(xì)胞升高14例，最高16.9×109/L，血沉增快15例，最快90mm/h。

1.2 方法 X線胸片檢查采用柯達(dá)3000DR機(jī)，采用立位制動(dòng)后前位投照，焦片距為180cm，采用80～90kV，160～200mA；CT機(jī)為GE HiSpeed CT/i和GE HiSpeed NX/I螺旋CT，常規(guī)層距10mm，層厚10mm，自肺尖至膈面連續(xù)掃描，對病灶區(qū)用1.5mm或3mm薄層高分辨掃描，18例行CT增強(qiáng)掃描，以利于顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣以及病灶強(qiáng)化情況。影像資料主要圍繞CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) X線胸片只能查出肺部有異常陰影，CT則可顯示某些特征性征象。根據(jù)CT征象，將58例不典型肺結(jié)核分為以下6種類型：即結(jié)節(jié)或腫塊型31例，節(jié)段或肺葉實(shí)變型12例，空洞型6例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核、下葉肺結(jié)核及粟粒結(jié)節(jié)型各3例。

2.1.1 結(jié)節(jié)或腫塊型 本組此型最多見，共31例，占53.4%，其中周圍型最多，29例，右肺19例(上葉尖段4例，后段3例，前段2例，中葉5例，下葉背段3例，基低段2例)，左肺10例(上葉尖后段5例，前段、舌段各1例，下葉基低段3例)；中央型2例。周圍型X線及CT表現(xiàn)為肺野內(nèi)團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀影，CT掃描可清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及灶周情況。病灶大小1cm×1.2cm～4.5cm×6cm，邊緣光整6例，模糊5例，多邊多角征5例，輕度分葉征8例，不規(guī)則7例，粗長毛刺征6例，密度不均12例，其中見鈣化5例，小空洞3例，既有鈣化又有空洞2例，灶周見衛(wèi)星播散病灶5例，6例病灶位于胸膜下并與之廣基底相連，呈方形(圖1)。伴縱隔或/及肺門淋巴結(jié)腫大8例。CT增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化不均勻9例，環(huán)形強(qiáng)化7例。2例中央型表現(xiàn)為肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、融合，增強(qiáng)掃描1例肺門淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，縱隔淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化(圖2)，1例肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)均呈環(huán)形強(qiáng)化，中央低密度。

圖1 右肺中葉病灶位于胸膜下并與之廣基底相連，兩側(cè)垂直胸膜，呈方形，并見胸膜外低密度線（1A：肺窗；1B：縱隔窗）；圖2 右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、融合（2A：增強(qiáng)掃描肺門淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化；2B縱隔淋巴結(jié)均勻強(qiáng)化）

2.1.2 節(jié)段或肺葉實(shí)變型 共12例(20.7%)，X線、CT表現(xiàn)為按肺段或肺葉分布片狀實(shí)變陰影，密度均勻或不均勻，邊緣模糊，位于左上肺前段5例，右上葉前段3例，右肺中葉3例(圖3)，左上肺舌段1例。實(shí)變陰影中含氣支氣管征6例，小空洞4例，結(jié)節(jié)增殖灶2例，纖維鈣化灶2例，右下肺播散灶1例，合并胸腔積液3例。2例痰結(jié)核菌陽性。

2.1.3 空洞型 共6例(10.3%)，雙上肺、右上葉前段、右上葉尖段、右下葉背段、右肺中葉、左上肺各1例，均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理組織學(xué)證實(shí)。表現(xiàn)為空洞壁厚2～12mm，CT增強(qiáng)掃描3例，洞壁呈環(huán)形強(qiáng)化，伴衛(wèi)星灶4例，液平面2例，內(nèi)壁均勻光整4例，洞壁厚薄不均，洞內(nèi)見球形軟組織腫塊影2例，改變體位見“滾動(dòng)征”，手術(shù)病理證實(shí)為肺結(jié)核空洞霉菌球。

2.1.4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 共3例(5.3%)，左肺、左上肺、右下肺各1例，經(jīng)纖支鏡病理證實(shí)，痰結(jié)核菌陽性2例，X線及CT表現(xiàn)為受累支氣管壁增厚、不規(guī)則狹窄，伴肺不張2例，含氣不全1例，其中見含氣支氣管征，伴支氣管播撒灶、小空洞、鈣化灶各1例。

2.1.5 粟粒型結(jié)核 共3例(5.3%)，2例表現(xiàn)為雙肺彌漫粟粒、小結(jié)節(jié)陰影，以下肺野明顯，直徑3～10mm，部分病灶融合成斑狀；1例表現(xiàn)為右下肺葉背段斑點(diǎn)、粟粒小結(jié)節(jié)影(圖4)，2例經(jīng)纖支鏡病理證實(shí)，1例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，1例痰結(jié)核菌陽性。

2.1.6 肺底肺結(jié)核 共3例(5.3%)，臨床上均以發(fā)熱(38℃～38.5℃)、咳嗽、咳痰就診，3例均做X線胸片，2例做CT檢查，1例右下肺后基底段、2例左下肺后基段的X線及CT表現(xiàn)為下肺片絮狀浸潤模糊影，密度濃淡不均，可表現(xiàn)為以磨玻璃密度為主的病灶，可伴支氣管充氣征，鄰近肺紋理增粗、紊亂、扭曲(圖5)，1例伴右側(cè)少量胸腔積液。3例X線及CT首診為下肺炎癥，經(jīng)抗炎治療1～2周后復(fù)查，病灶吸收不明顯，在病灶中見小結(jié)節(jié)增值灶及小空洞影。最后3例肺穿刺活檢證實(shí)，1例痰結(jié)核菌陽性而確診為肺底不典型部位肺結(jié)核。

圖3 右肺中葉外側(cè)段團(tuán)片狀實(shí)變陰影，密度均勻，邊緣尚清（3A：胸部平片；3B：CT平掃）。圖4 右下肺葉背段斑點(diǎn)、粟粒、小結(jié)節(jié)影。圖5 左下肺片狀密度增高影，見支氣管充氣征，鄰近肺紋理增粗、紊亂、扭曲（5A：肺窗；5B：縱膈窗）。

2.2 影像學(xué)誤診情況 本組共有26例影像學(xué)首診錯(cuò)誤，誤診率為44.83%，所誤診的病種見表1。

表1 不典型肺結(jié)核誤診情況分析

3 討論

肺結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病，是一種常見、多發(fā)的慢性傳染性疾病[3]。不典型肺結(jié)核是指發(fā)病年齡或病變部位、影像學(xué)表現(xiàn)不符合一般肺結(jié)核的表現(xiàn)規(guī)律，但是肺結(jié)核的病理學(xué)基礎(chǔ)是不變的，基本病變?nèi)匀皇菨B出、增殖、纖維化、鈣化及空洞等[4]，因此肺結(jié)核的影像學(xué)特點(diǎn)仍是存在的，如果我們能充分認(rèn)識其影像學(xué)特點(diǎn)，并能熟悉掌握其與其他疾病的鑒別要點(diǎn)，對減少不典型的肺結(jié)核誤診、漏診是很有幫助的。

3.1 結(jié)節(jié)或腫塊型 病灶多呈圓形、類圓形，部分可有分葉，邊緣多清楚規(guī)整，少數(shù)模糊，呈星狀突起或不規(guī)則條索影，近胸膜側(cè)可見胸膜粘連，可有斑點(diǎn)狀鈣化或?qū)訝钼}化及邊緣性裂隙樣空洞，周圍多可見衛(wèi)星灶呈斑點(diǎn)或條索狀，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化具有相對特征性。此型主要與肺癌相鑒別，肺癌患者一般年齡較大，病灶周圍無衛(wèi)星病灶，常見深分葉，密度均勻或不均勻，部分可見鈣化，中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點(diǎn)狀鈣化多見于惡性；血管集束征、支氣管充氣征及邊緣鋸齒征亦是肺癌的常見征象，此外肺癌強(qiáng)化多數(shù)表現(xiàn)為均質(zhì)性強(qiáng)化，時(shí)間密度曲線其曲線上升速度快且峰值高，達(dá)到峰值后曲線稍有下降，然后再度有所升高，而良性腫塊的時(shí)間密度曲線低平或無升高[5]。另外此型尚需與球形肺炎鑒別，球形肺炎患者大多有急性或慢性肺部感染病史，病灶常位于胸膜下，其兩側(cè)緣垂直于胸膜呈刀切樣平直邊緣，病變呈方形，是球形肺炎的特征[6]，且病變非胸膜側(cè)淺淡小片狀高密度影及尖桃征等支持球形肺炎的診斷。結(jié)節(jié)或腫塊型的不典型肺結(jié)核病灶位于肺胸膜下亦可呈基于胸膜方形征，本組6例，病變可廣基底與胸膜相連，與胸膜間見低密度線，常伴局部胸膜增厚、粘連，灶周可有斑點(diǎn)或條索狀衛(wèi)星灶，可與球形肺炎鑒別。中央型表現(xiàn)為肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、融合，增強(qiáng)掃描病灶多呈環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)淋巴結(jié)可均勻強(qiáng)化。

3.2 節(jié)段或肺葉實(shí)變型 多發(fā)于上葉、中葉、舌葉等，位于下葉者診斷較困難。但結(jié)核病變內(nèi)部密度不均，出現(xiàn)鈣化、空洞、結(jié)節(jié)、纖維索條、支氣管氣相、支氣管擴(kuò)張，周圍見播散灶、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化、葉間裂移位，并胸腔積液，抗炎治療無效，診斷性抗癆治療7～10d后，病變有吸收等可提示結(jié)核診斷。鈣化灶、衛(wèi)星灶、播散灶、支氣管擴(kuò)張、空洞、纖維條索影并胸腔積液及液體密度較高對本型不典型肺結(jié)核的診斷意義較大。

3.3 空洞型 急性空洞為形態(tài)大小不一的透光區(qū)，內(nèi)壁凹凸不平，環(huán)繞較厚的壁，空洞內(nèi)偶爾可見小塊狀壞死物，少見液平；慢性空洞表現(xiàn)為空洞壁薄，內(nèi)壁光滑，邊界清楚，常因外周纖維組織牽拉而空洞變形，不規(guī)則，呈三角形、方形。肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染者?？梢娬婢蛐纬?。此型主要與癌性空洞鑒別，后者洞壁厚度不均勻，?？梢姳诮Y(jié)節(jié)。

3.4 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 病變范圍較長，多部位受累，主要表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管腔狹窄，管壁鈣化，但其根部一般無腫塊，有時(shí)可見阻塞性肺不張或肺氣腫，不張肺密度不均，可見結(jié)節(jié)、纖維條索、含氣支氣管征、支氣管擴(kuò)張、空洞，邊緣多平直、凹陷，其遠(yuǎn)端肺組織?？梢娭夤懿ド⒃?。但一般肺癌支氣管狹窄相對較突然，相應(yīng)位置可見腫塊影，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較大，而肺結(jié)核淋巴結(jié)腫大相對較小，并且CT增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。

3.5 下葉肺結(jié)核 臨床上此型出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀的幾率較高[7]，本組3例此型患者均出現(xiàn)發(fā)熱，影像表現(xiàn)主要為病灶呈肺葉或肺段散在分布小片絮狀模糊影，密度淡、不均勻，可呈磨玻璃樣改變，其內(nèi)可見空氣支氣管征，病灶邊緣模糊，部分病灶內(nèi)或周圍可見扭曲擴(kuò)張的支氣管，周圍可見鈣化或結(jié)節(jié)增殖灶或纖維條索影。此型肺結(jié)核主要與下肺炎癥鑒別，肺炎往往發(fā)病較急，表現(xiàn)為大葉或節(jié)段性分布模糊影，密度均勻，可見空氣支氣管征但無蟲飼樣空洞和鈣化灶，短期消炎后病灶吸收或消失。本組3例均誤診為肺炎，提示此征象診斷結(jié)核困難，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[8-10]。

3.5 粟粒結(jié)節(jié)型 粟粒結(jié)節(jié)型分布范圍廣泛而密集，急性為三均勻表現(xiàn)，慢性為三不均勻表現(xiàn)，以上肺野為主，輪廓不甚規(guī)則，邊緣模糊，密度相對較高。本組粟粒狀陰影以雙下肺為主，診斷有一定難度；此型主要與轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別，轉(zhuǎn)移性病灶分布相對疏散，以下肺野明顯，大小不一，輪廓較為光整，有原發(fā)腫瘤病史者有利于診斷。但惡性腫瘤患者治療過程中抵抗力下降，再感染肺結(jié)核或體內(nèi)原有結(jié)核病灶復(fù)發(fā)引起的粟粒性肺結(jié)核應(yīng)高度重視。

本組不典型肺結(jié)核首診誤診率為44.82%，其中15例被誤診為肺癌，尤其合并肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者的診斷更為困難，分析其誤診原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)病變部位位于非結(jié)核好發(fā)部位，本組3例肺底肺結(jié)核X線及CT首診均誤診為下肺炎癥。(2)影像表現(xiàn)不典型，病灶性質(zhì)單一，表現(xiàn)為片狀實(shí)變影易誤診為節(jié)段性肺炎或肺不張；結(jié)節(jié)或腫塊型病灶出現(xiàn)分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷征易誤診為肺癌。(3)對某些征象認(rèn)識不夠或過分依賴特殊征象，韓玉成等[11]報(bào)道分葉征、毛刺、棘突、胸膜凹陷征等在良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)率為10%～33%，因此過分依賴某個(gè)征象，武斷做出診斷容易造成誤診。(4)影像檢查不全面:本組1例右肺中葉結(jié)核X線及CT平掃表現(xiàn)為腫塊及肺不張而誤為肺癌(圖3)。因此，以正側(cè)位胸片為基礎(chǔ)，CT平掃為重要補(bǔ)充手段，同時(shí)針對性地采用CT增強(qiáng)、HRCT等技術(shù)，更能清楚了解病灶內(nèi)部、邊緣情況及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可避免大量誤診。(5)過于依賴臨床，病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型者，如伴有原發(fā)癌病史，易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。筆者認(rèn)為，為避免誤診，必須認(rèn)識到肺結(jié)核的不典型性，影像學(xué)的征象存在較多的交叉性，影像檢查要全面客觀分析影像表現(xiàn)。

隨著我國人口的老齡化、糖尿病和艾滋病等造成免疫機(jī)制受損疾病的增多，肺結(jié)核的臨床及影像表現(xiàn)越來越不典型，肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷越來越困難，再加上我國醫(yī)療環(huán)境的日益緊張化，致使大家對肺癌的警惕性增高，單純依靠某些征象就提示肺癌的診斷，從而導(dǎo)致誤診病例數(shù)量的不斷增加。盡管肺結(jié)核與肺癌、肺炎等在影像上有相似之處，但仔細(xì)分析仍有各自的特點(diǎn)：如結(jié)核分葉淺，較不明顯，而惡性分葉明顯，切跡深；衛(wèi)星增殖灶僅見于結(jié)核；空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結(jié)節(jié)；良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點(diǎn)狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結(jié)節(jié)體積的10%也是良性的定量特征。同時(shí)，肺結(jié)核增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化具有相對特征性。因此，對各種征象需要進(jìn)行綜合全面分析，并對病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，將有助于提高不典型肺結(jié)核診斷率，減少誤診，使患者得到及時(shí)有效的治療。

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Imaging manifestation and misdiagnosis analysis of 58cases of adult atypical pulmonary tuberculosis.

CAIQin-lei,CHEN Yang*,GUO Shan-xi.Department of Radiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the imaging features of atypical pulmonary tuberculosis,and to identify peripheral lung cancer from other mass lesions Methods The X-ray and CT imaging manifestations and misdiagnosis of 58cases of atypical pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively.All the cases were confirmed by operation and or pathology.Results The clinical symptoms,X-ray and CT imaging manifestations of atypical pulmonary tuberculosis were non-specific,with the positive rate for tuberculosis bacteria of 10.3%.X-ray could only detect some abnormal shadow in lung,while CT could show certain characteristic signs.According to CT manifestations,the 58cases of tuberculosis were divided into 31cases of nodus or tumour type(53.4%).12cases of segmental or lobar consolidation-type(20.7%),6cases of empty-type(10.3%),3cases of endobronchial tuberculosis(5.2%),3cases of basal tuberculosis(5.2%)and 3cases of miliary pulmonary tuberculosis(5.2%).Twenty-six patients were misdiagnosed in the first diagnosis,with the first misdiagnosis rate of 44.8%,including 15cases of lung cancer.Conclusion The main cause of misdiagnosis is over-dependence on radiological signs.Comprehensive analysis of diagnostic signs and dynamic observation of lesions could help improve the rate of diagnosis of atypical tuberculosis.

Tuberculosis;Lung;Imaging diagnosis;Misdiagnosis

R521

A

1003—6350（2012）16—097—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.042

蔡親磊（1983—），男，海南省澄邁縣人，住院醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：陳 洋（1969—），男，主任醫(yī)師。E-mail：hnchhy@sina.com

2012-03-07)