程小麗

（安康市中心醫(yī)院血透室，陜西 安康 725000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

骨化三醇沖擊療法治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)30例療效觀察

程小麗

（安康市中心醫(yī)院血透室，陜西 安康 725000）

目的 觀察骨化三醇沖擊療法對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效。方法 將我院血透室2009年5月至2011年5月期間收治的60例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者作為研究對象，將所有患者按照隨機(jī)分組原則分為治療組與對照組，各30例，其中治療組采用骨化三醇沖擊療法進(jìn)行治療，對照組采用普通療法。對比兩組患者于治療前和治療后4周、8周、12周的iPTH水平及血鈣、血磷、鈣磷乘積、死亡率、治愈率及不良反應(yīng)。結(jié)果 ①兩組患者治療前與治療后第4、8、12周iPTH均有顯著下降（P＜0.05）；②組間比較，治療組較對照組從第4周起iPTH下降更明顯，其各時點(diǎn)效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；③兩組患者治療過程中，對照組出現(xiàn)2例血鈣升高，治療組有1例出現(xiàn)血鈣升高，停用后自然緩解，未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)；④兩組患者血鈣、血磷、二者乘積同治療前相比有所上升但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；⑤治療組中第12周時已有78%的患者iPTH恢復(fù)至正常水平，對照組中第12周時僅有45%的患者iPTH恢復(fù)至正常水平，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論 使用骨化三醇沖擊法治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有短期降低iPTH、鈣磷水平恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

骨化三醇沖擊；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；常規(guī)沖擊法

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，慢性腎衰患者生存時間顯著延長[1-3]，但影響患者生活質(zhì)量及存活期間的并發(fā)癥隨之增多，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)就是慢性腎衰治療過程中常見的并發(fā)癥，其臨床特點(diǎn)即甲狀旁腺激素合成過多[4-5]，甲狀旁腺增生過度，最終導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松，軟骨組織松軟，血管鈣化，心血管事件發(fā)生率相應(yīng)增加[6]，增加了患者的死亡率。研究表明，活性維生素D是一種治療甲狀腺功能亢進(jìn)所致的骨質(zhì)疏松等疾病的有效方式，本文通過分析骨化三醇沖擊治療血液透析所致的甲狀旁腺亢進(jìn)患者的療效，探討其療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院血透室于2009年5月至2011年5月期間收治的60例行血液透析治療并伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者作為研究對象，將所有患者按照隨機(jī)分組原則分為治療組與對照組，各30例，其中治療組男性20例，女性10例，年齡平均（36.52±3.52）歲；對照組中男性22例，女性8例，年齡平均（35.29±4.25）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會腎臟學(xué)分會定制的尿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括甲狀旁腺激素(iPTH)＞300pg/ml，鈣磷沉積小于4.04mol2/L2。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；排除接受活性維生素D治療的患者；排除嚴(yán)重感染、心腦血管并發(fā)癥的患者。所有患者中原發(fā)病所致的慢性腎小球病變者35例，糖尿病腎病患者20例，多囊腎病患者5例。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者年齡、性別等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，每周進(jìn)行血液透析3次，4h/次，且對照組口服骨化三醇膠囊0.25μg/次，1次/d。治療組使用骨化三醇法，iPTH 300～600pg/ml，0.5～1.5μg/次，2次/周；超過1000pg/ml者，3～7μg/次，2次/周。若治療期間發(fā)現(xiàn)血磷＞1.94mol/L或血鈣＞2.54mol/L則停用骨化三醇膠囊；若血鈣在2.37～2.54mol/L，減少碳酸鈣用量；血磷為1.78～1.94mol/L；加大碳酸鈣用量；iPTH值下降低于150pg/ml，停用骨化三醇。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者于治療前與治療后4周、8周、12周的iPTH水平及血鈣、血磷、鈣磷乘積、死亡率、治愈率及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 iPTH水平比較 兩組患者治療前與治療后第4、8、12周iPTH均有顯著下降（P＜0.05）。組間比較，治療組較對照組從第4周起iPTH下降更明顯，其各時點(diǎn)效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)比較 兩組患者治療過程中，對照組出現(xiàn)2例血鈣升高，治療組有1例出現(xiàn)血鈣升高，停用后自然緩解。未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

2.3 血鈣、血磷及鈣磷乘積比較 兩組患者血鈣、血磷、二者乘積同治療前相比有所上升但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前治療后4、8、12周iPTH水平比較（±s，pg/ml）

表1 兩組患者治療前治療后4、8、12周iPTH水平比較（±s，pg/ml）

組別治療組對照組t P治療前583.2±188.4582.3±189.21.230＞0.05治療后4周534.3±123.5420.2±132.33.230＜0.05治療后8周448.2±89.5361.5±129.415.644＜0.05治療后12周339.1±99.1288.5±134.118.41＜0.05

表2 兩組患者治療前后鈣磷及鈣磷乘積水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后鈣磷及鈣磷乘積水平的比較（±s）

組別 時間 鈣(mol/L)磷(mol/L)鈣磷乘積(mal2/L2)治療組對照組治療前治療后4周8周12周治療前治療后4周8周12周2.19±0.322.39±0.032.40±0.152.41±0.152.29±0.082.42±0.122.40±0.032.41±0.141.44±0251.48±0.351.63±0.921.66±0.151.45±0.211.48±0.711.51±0.781.67±0.353.59±0.433.95±0.633.83±0.913.93±0.523.42±0.213.43±0.873.82±0.913.91±0.28

2.4 iPTH恢復(fù)水平比較 治療組中第12周時已有78%的患者iPTH恢復(fù)至正常水平，對照組中第12周時僅有45%的患者iPTH恢復(fù)至正常水平，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。

3 討論

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎病患者長期規(guī)律血液透析造成的常見并發(fā)癥[7]，不僅會導(dǎo)致骨骼嚴(yán)重?fù)p傷，還會加重鈣磷比值失調(diào)、鈣磷代謝失衡等，會引起患者皮膚搔癢或神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至繼發(fā)性心血管事件的發(fā)生，近年眾多研究表明活性維生素D沖擊治療血液透析后的甲狀旁腺功能亢進(jìn)是安全性、療效均較為明確的治療方法[8]。骨化三醇為生物活性較強(qiáng)的維生素D制劑，口服時無需經(jīng)過肝腎羥化激活就可以起效，具體作用機(jī)制如下：①直接作用。骨化三醇可以直接作用于甲狀旁腺抑制前甲狀旁腺素(PTH)原mRNA的轉(zhuǎn)錄過程[9]，從而減少甲狀旁腺維生素D的數(shù)目，增強(qiáng)甲狀旁腺對鈣離子的敏感程度，增強(qiáng)鈣離子的代謝；②間接作用[10]。骨化三醇可以增加小腸對于鈣離子的吸收作用，通過升高的血鈣反作用抑制PTH的分泌，甲狀旁腺功能亢進(jìn)5期的患者甲狀旁腺增生可達(dá)到一定程度，由于甲狀旁腺組織的維生素D受體合成數(shù)目明顯減少，其敏感性也會隨之下降，對于常規(guī)的治療方式會產(chǎn)生相應(yīng)的抵制，不能夠有效地抑制PTH的合成與分泌，所以需要大劑量沖擊治療，使血鈣濃度超過一定的生理所需劑量，導(dǎo)致甲狀旁腺周圍組織對于其攝取量的增多，可以增加對甲狀旁腺的直接作用，也同時減少了PTH前蛋白基因轉(zhuǎn)錄合成與分解，抑制細(xì)胞的增生或肥大[11]，從而有效的緩解甲狀腺功能的抗擊，同時沖擊療法中發(fā)現(xiàn)患者的依從性、配合度均較高。

但有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)濫用活性維生素D也會導(dǎo)致一系列不良后果的產(chǎn)生[12]，因此臨床上應(yīng)當(dāng)非常重視活性維生素D的嚴(yán)格使用，詳細(xì)檢測iPTH、鈣磷、鈣磷乘積等。本研究結(jié)果說明，鈣離子的治療雖然血鈣水平上升但差異并不顯著，但同時聯(lián)合使用活性維生素D的患者治療更加安全，另外還發(fā)現(xiàn)對照組中高血鈣的發(fā)生率較高，可能與持續(xù)小劑量的維生素D不足，導(dǎo)致無法抑制甲狀旁腺亢進(jìn)卻增加了腸道對鈣磷的吸收有關(guān)。通過對研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，治療組使用小劑量的活性維生素D在短期內(nèi)可能對患者的甲狀旁腺亢進(jìn)治療并不明顯，且容易出現(xiàn)高血鈣的可能，骨化三醇的沖擊治療可以交換抑制PTH，從而降低iPTH，能夠更快有效的治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

綜上所述，使用骨化三醇沖擊法治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有短期降低iPTH、鈣磷水平恢復(fù)快、不良反應(yīng)少、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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R582+.1

A

1003—6350（2012）16—064—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.026

程小麗（1976—），女，陜西省渭南市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2012-03-16）