藍(lán)曉文，韓 琪，李榮勝，謝華杰，廖永強(qiáng)，毛麗君

（東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523059）

·論 著·

不同劑量羅哌卡因腰麻在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的臨床觀察

藍(lán)曉文，韓 琪，李榮勝，謝華杰，廖永強(qiáng)，毛麗君

（東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523059）

目的 比較不同劑量羅哌卡因腰麻用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的安全性和有效性。方法 擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者75例，隨機(jī)分為三組（Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組）。于L3-4間隙蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2ml（分別含羅哌卡因7.5mg、10mg、15mg），觀察記錄感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯情況和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 感覺阻滯起效時(shí)間為Ⅰ組＞Ⅱ組＞Ⅲ組(P＜0.05或P＜0.01)，感覺阻滯最高平面、運(yùn)動(dòng)阻滯程度和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均為Ⅰ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組(P＜0.05或P＜0.01)，Ⅰ組患者有2例痛覺阻滯不完善而改用硬膜外藥才能行手術(shù)，注藥20min后雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯0級(jí)者Ⅰ組、Ⅱ組分別有5例和2例，而Ⅲ組則無。Ⅰ組和Ⅱ組分別有4例和1例出現(xiàn)止血帶脹痛等反應(yīng)。Ⅲ組有2例出現(xiàn)低血壓。結(jié)論 10mg羅哌卡因腰麻可滿足大部分患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要，但仍應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短、患者性別和身高等酌情增減劑量。

羅哌卡因；麻醉；蛛網(wǎng)膜下腔；膝；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉要求鎮(zhèn)痛完善、肌肉松馳，術(shù)后要求下肢運(yùn)動(dòng)功能盡快恢復(fù)。腰麻起效快、阻滯完善，但傳統(tǒng)的藥物如布比卡因常導(dǎo)致術(shù)后長時(shí)間下肢運(yùn)動(dòng)阻滯，羅哌卡因毒性低、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離效應(yīng)明顯，可作為布比卡因的理想替代藥物[1]。本研究旨在探討不同劑量的羅哌卡因腰麻在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。選擇本院骨科2010年5月至2011年7月?lián)衿谛邢リP(guān)節(jié)鏡診療手術(shù)患者75例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）身體狀態(tài)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性39例，女性36例，年齡21～52歲，體重44～82kg，身高150～173cm。隨機(jī)分為三組，每組25例。手術(shù)種類包括：關(guān)節(jié)鏡檢查、前后交叉韌帶重建、游離體摘除、半月板修復(fù)等手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.2 麻醉方法 患者麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。側(cè)臥位下(患側(cè)向上)于L3～4椎間隙以25G管內(nèi)針行腰硬聯(lián)合穿刺，腰穿針見腦脊液回流后注入不同劑量的羅哌卡因2ml，針口向患側(cè)并斜向頭端，注速0.2ml/s，根據(jù)分組情況不同，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別含羅哌卡因7.5mg、10mg、15mg，不足2ml者用腦脊液稀釋。拔除腰穿針后硬膜外留置導(dǎo)管3cm，手術(shù)開始如患者感覺疼痛不適則予硬膜外追加0.375%羅哌卡因。

1.3 麻醉平面的測(cè)定 針刺法測(cè)定無痛阻滯平面，于腰麻注藥后第1分鐘內(nèi)每20s一次、之后每分鐘一次、10min后每5min1一次、30min后每30min一次。自注藥后即刻起，觀察記錄痛覺阻滯起效時(shí)間(阻滯平面達(dá)L1)、痛覺阻滯最高平面、達(dá)到最高阻滯平面的時(shí)間。

1.4 運(yùn)動(dòng)阻滯測(cè)定 腰麻后每分鐘一次、10min后每5min一次、30min后每30min一次、術(shù)畢和術(shù)后每小時(shí)1次對(duì)患者行運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage評(píng)級(jí)，若雙側(cè)肢體阻滯不對(duì)稱，則取阻滯程度強(qiáng)者。改良的Bromage分級(jí)：0級(jí)為雙下肢完全可以運(yùn)動(dòng)；1級(jí)為下肢無力抬起但能屈膝；2級(jí)為無力屈膝能屈踝關(guān)節(jié)；3級(jí)為雙下肢完全不能運(yùn)動(dòng)。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(腰麻注藥至運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)1級(jí))、最大運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)級(jí)、達(dá)最大阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間(注藥后下肢恢復(fù)0級(jí)時(shí)間)。

1.5 麻醉其他處理 觀察記錄血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2），記錄術(shù)中硬膜外腔加藥時(shí)間和用藥量、手術(shù)時(shí)間、輔助用藥、上止血帶時(shí)間和止血帶反應(yīng)、是否留置導(dǎo)尿管、術(shù)后有無尿潴留以及其他副作用如惡心、嘔吐、頭痛等。觀察記錄由于血壓下降(SBP＜90mmHg，1mmHg=0.133kPa)、心動(dòng)過緩(HR＜55次/min)，而需追加麻黃素和阿托品的病例數(shù)以及惡心、嘔吐、尿潴留的發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x-±s）表示，用單因素方差分析（ANOVA）檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者性別比例、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者性別年齡身高體重及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組性別（男/女）14/1113/1217/8年齡(歲)37±735±638±8身高(cm)161±11161±9160±10體重(kg)55±657±855±7手術(shù)時(shí)間(min)83±2174±3081±28

三組患者感覺阻滯情況比較見表2。感覺阻滯起效時(shí)間為Ⅰ組＞Ⅱ組＞Ⅲ組(P＜0.05或P＜0.01)，Ⅲ組感覺阻滯最高平面顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組(P＜0.05)，Ⅲ組感覺最高平面到達(dá)時(shí)間也顯著少于Ⅰ組、Ⅱ組(P＜0.05)。

表2 三組患者感覺阻滯情況比較（±s）

表2 三組患者感覺阻滯情況比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與Ⅱ組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

組別 阻滯起效時(shí)間(s)最高阻滯平面 最高平面出現(xiàn)時(shí)間(min)Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組207±37158±15**123±10**△△T12（L1,T10）T11（L1,T9）T9（T11,T6）*△9.1±3.58.2±1.87.5±1.5*

三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較見表3。運(yùn)動(dòng)阻滯程度和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均為Ⅰ組＜Ⅱ組＜Ⅲ組(P＜0.05或P＜0.01)，Ⅰ組患者有2例痛覺阻滯不完善而改用硬膜外藥才能行手術(shù)，注藥20min后雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯0級(jí)者Ⅰ組、Ⅱ組分別有5例和2例，而Ⅲ組則無。Ⅰ組和Ⅱ組分別有4例和1例出現(xiàn)止血帶脹痛等反應(yīng)。Ⅲ組有2例出現(xiàn)低血壓。

表3 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（±s）

表3 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與Ⅱ組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間(min)注藥后20min改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分（例）0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組520733877413*15*△9.0±2.76.1±1.2**4.5±1.6**△△45±3785±45**125±47*△△

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而臨床應(yīng)用日益廣泛。腰硬聯(lián)合阻滯起效快、鎮(zhèn)痛及肌松完善，是下肢手術(shù)常用的麻醉方式。但傳統(tǒng)腰麻用藥量較大，故致術(shù)后長時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯，不能盡早活動(dòng)而影響恢復(fù)，且增加患者下肢麻木不適感，甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，有較低的心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、作用時(shí)間長，而被推薦于臨床替代布比卡因[1-2]。其脂溶性較低，故對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度較低，不論用于硬膜外還是蛛網(wǎng)膜下腔，其感覺、運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)均較其他局麻藥明顯[3]。從而使患者能夠盡早離床活動(dòng)并縮短住院時(shí)間[4]。

本研究結(jié)果提示，增加羅哌卡因的劑量，可以增加其腰麻感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯效果，但也因此導(dǎo)致阻滯時(shí)間過長，并出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。但蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因劑量過大，其對(duì)脊髓神經(jīng)的潛在毒性也增強(qiáng)[5]。故選擇一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝烤哂兄匾饬x。

本研究發(fā)現(xiàn)，7.5mg組有2例患者痛覺阻滯不完善，5例患者注藥20min后雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯0級(jí)，4例患者術(shù)中出現(xiàn)止血帶脹痛反應(yīng)，故不能滿足關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的要求；而10mg羅哌卡因組仍有2例患者腰麻注藥后20min運(yùn)動(dòng)無阻滯，1例患者出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，但15mg組有2例術(shù)中出現(xiàn)低血壓。

總之，10mg羅哌卡因腰麻可滿足大部分患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要，但仍應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短、患者性別和身高等酌情增減劑量。

[1]黃宇光.新型長效局麻藥在麻醉與神經(jīng)阻滯中的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(11):1602-1603.

[2]狄美琴,連慶泉,李 軍.羅哌卡因用于脊麻的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(3):222-224.

[3]鄭 彬,傅文婷,曾彥茹,等.老年患者蛛網(wǎng)膜下腔注射左旋布比卡因、羅哌卡因和布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯效能的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(5):859-861.

[4]Milligan KR.Recent advances in local anaesthetics for spinal anaesthesia[J].Eur JAnaesthesiol,2004,21(11):837-847.

[5]張 重,胡雅姣,趙 媛,等.大鼠蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入不同濃度羅哌卡因?qū)ζ湫袨閷W(xué)和超微結(jié)構(gòu)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,34(4):362-368.

Clinical observation on different dosages of ropivacaine in spinal anaesthesia during knee arthroscopy.

LANXiao-wen,HAN Qi,LI Rong-sheng,XIE Hua-jie,LIAO Yong-qiang,MAO Li-jun.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Dongguan City,Dongguan 523059,Guangdong,CHINA

Objective To evaluate the safety and efficacy of different dosages of ropivacaine in spinal anaesthesia during knee arthroscopic surgery.Methods Seventy-five patients(ASA physical statusⅠ～Ⅱ)scheduled to knee arthroscopy were randomly divided into three groups(groupⅠ,Ⅱ andⅢ),which receive 7.5mg,10mg and 15mg ropivacaine injected intrathecally at the L3～4intervertebral space,respectively.The solutions were prepared to a total volume of 2ml.Results The onset time of sensory block and motor block was significantly longer in groupⅠthan groupⅡand groupⅢ(P＜0.05orP＜0.01).The highest level of sensory block was significantly higher,the potencies of motor block was significantly severe,and ambulation time was significantly longer in patients

larger dosages of ropivacaine.Two patients in groupⅠreceived epidural injection before surgery because of inadequate anaesthesia.Five and two patients in groupⅠand groupⅡhad no motor block 20minutes after injected intrathecally.Two patients in groupⅢreveived ephedrine because of hypotension.Conclusion Subarachnoid block with 10mg ropivacaine can be used in most patients during knee arthroscopy.But the dosage of ropivacaine must be changed to be suitable for surgery duration,the gender and stature of the patient.

Ropivacaine;Anaesthesia;Subarachnoid block;Knee;Arthroscopy

R614

A

1003—6350（2012）16—019—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.007

藍(lán)曉文（1977—），女，廣東省清遠(yuǎn)市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2012-03-07）