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        抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障行不同切口超聲乳化術(shù)的臨床療效分析

        2012-12-09 23:56:23喬建治張永喜
        眼科新進(jìn)展 2012年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        喬建治 張永喜

        抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的臨床發(fā)生率較高,大多患者需要再行白內(nèi)障摘出術(shù),抗青光眼術(shù)后的淺前房、晶狀體核硬化及瞳孔粘連固定等并發(fā)癥導(dǎo)致白內(nèi)障摘出術(shù)難度增加,影響術(shù)后效果。為避開抗青光眼術(shù)的手術(shù)切口,臨床上主要選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口和上方透明角膜隧道切口行白內(nèi)障摘出術(shù),但對(duì)該兩種切口術(shù)后臨床效果比較的報(bào)道較少。我院對(duì)抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者選擇了不同切口行白內(nèi)障手術(shù),本研究對(duì)比分析了其術(shù)后臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2010年12月抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者51例(65眼),均為青光眼濾過術(shù)后3~5 a患者,其中男31例(41眼),女20例(24眼);年齡46~71歲,平均60.9歲。所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),根據(jù)術(shù)中切口選擇不同分為2組,其中A組選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口,共26例(34眼),男15例(20眼),女11例(14眼);年齡46~70歲,平均60.7 歲;術(shù)前眼壓 9.0~34.5 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),術(shù)前視力手動(dòng)/30 cm~0.15。B組選擇上方透明角膜隧道切口,共25例(31眼),男16例(21眼),女9例(10眼);年齡48~71歲,平均61.2歲;術(shù)前眼壓11.0~45.7 mmHg;術(shù)前視力手動(dòng)/30 cm~0.2。2組患者年齡、性別、術(shù)前視力、術(shù)前眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),具有可比性。

        1.2 手術(shù)方法 2組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,復(fù)方托品酰胺散瞳,40 g·L-1倍諾喜表面麻醉聯(lián)合愛爾卡因球后阻滯麻醉。A組:避開原結(jié)膜濾過泡,做顳側(cè)透明角膜緣3.2 mm寬隧道切口,上方透明角膜輔助切口,前房內(nèi)注入黏彈劑,分離虹膜后粘連,盡量擴(kuò)大瞳孔,然后行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊。對(duì)于瞳孔直徑仍<4 mm患者,放射狀切開瞳孔擴(kuò)約肌。對(duì)于虹膜部分后粘連和瞳孔環(huán)形粘連患者,注入大量黏彈劑,并使用囊膜剪剪除瞳孔區(qū)粘連膜。使用平衡液水分離晶狀體核,超聲乳化吸出晶狀體皮質(zhì)。超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定:超聲乳化能量40%~60%,超聲負(fù)壓200 mmHg,時(shí)間2~5 min。吸出晶狀體皮質(zhì)后,前房注入黏彈劑,植入折疊式人工晶狀體,吸出黏彈劑,平衡液密閉手術(shù)切口。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松,包扎患眼。術(shù)后1 d打開患眼包扎,球結(jié)膜下注射地塞米松,滴復(fù)方托吡卡胺眼液活動(dòng)瞳孔,術(shù)后3 d患眼開放滴眼。B組:選擇上方角膜緣切口,長3.2 mm,3點(diǎn)鐘位透明角膜輔助切口;其余步驟、術(shù)后處理同A組。

        1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月~3 a,觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周和1個(gè)月裸眼視力、眼壓、角膜散光度及并發(fā)癥情況。視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表,眼壓檢查采用Topcon-2非接觸式眼壓計(jì),角膜曲率K1、K2值測(cè)量采用BL-8001型角膜曲率計(jì)。采用HAAG-900型裂隙燈,觀察術(shù)后2周角膜、房水混濁程度。角膜混濁程度分為4級(jí)[2]:Ⅰ級(jí)無改變;Ⅱ級(jí)條紋狀改變,術(shù)后2~5 d消失;Ⅲ級(jí)局限性水腫,術(shù)后5~7 d消失;Ⅳ級(jí)大部分水腫,術(shù)后7~14 d消失。房水混濁程度分級(jí)[3]:“+”表示輕度混濁;“++”表示明顯混濁;“+++”表示重度混濁伴絮狀滲出。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 視力 A、B兩組患者術(shù)前裸眼視力分別為手動(dòng)7眼、6眼,數(shù)指5眼、5眼,0.02~0.1 者16 眼、17眼,0.1~0.2者 6眼、3眼;術(shù)后 1周分別為 0.1~0.2 者1 眼、2 眼,0.2~0.4 者16眼、17 眼,0.5~0.6者10眼、7眼,>0.6者7眼、5眼;術(shù)后1個(gè)月0.1~0.2者1眼、3 眼,0.3~0.4 者 8 眼、7 眼,0.5~0.6者14眼、11眼,>0.6者11眼、10眼。經(jīng) χ2檢驗(yàn)分析顯示,術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月A、B組間裸眼視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),而術(shù)后1周A組裸眼視力高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.2 眼壓 A、B組術(shù)前眼壓分別為(2.38±0.52)kPa、(2.25 ±0.82)kPa,術(shù)后 1 周分別為(2.10 ±0.45)kPa、(2.15 ± 0.78)kPa,術(shù)后 1 個(gè)月分別為(2.01 ±0.22)kPa、(2.06 ±0.31)kPa;經(jīng) t檢驗(yàn)分析顯示,2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P >0.05)。

        2.3 角膜散光度 A、B組術(shù)前角膜散光度分別為(0.79 ±0.58)D、(0.81 ±0.42)D,術(shù)后 1 周分別為(2.12 ±0.56)D、(1.98 ±0.64)D,術(shù)后 1 個(gè)月分別為(2.14 ±0.72)D、(2.02 ±0.44)D;經(jīng) t檢驗(yàn)分析顯示,2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月角膜散光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

        2.4 角膜、房水混濁程度 A、B組術(shù)后2周角膜混濁程度分別為Ⅰ級(jí)25眼、21眼,Ⅱ級(jí)2眼、2眼,Ⅲ級(jí)6眼、6眼,Ⅳ級(jí)1眼、2眼;經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析顯示,2組間術(shù)后角膜混濁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B組術(shù)后2周房水混濁程度分別為“+”者19眼、17眼,“++”者13眼、11眼,“+++”者2眼、3眼;經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析顯示,A、B組術(shù)后房水混濁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.5 并發(fā)癥 A組并發(fā)癥主要包括角膜水腫7眼,虹膜損傷3眼;B組主要有角膜水腫8眼,虹膜損傷4眼,后囊膜破裂3眼;未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

        3 討論

        白內(nèi)障是當(dāng)今主要的致盲眼病之一,手術(shù)治療是白內(nèi)障復(fù)明最有效的方法。目前抗青光眼術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障臨床比較常見,呈逐年增加的趨勢(shì),其發(fā)生率為35%[1]。抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障可能為自然發(fā)生,也可因手術(shù)創(chuàng)傷引起或加速其發(fā)展[2-3],主要機(jī)制與房水動(dòng)力學(xué)改變、房水成分的改變及虹膜被切除后釋放的特殊蛋白溶解酶有關(guān)[4],同時(shí)亦與青光眼手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。所以抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的原則是既要保證白內(nèi)障手術(shù)順利完成,使患者獲得較好視力,又要維持正常的眼壓,這兩點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。

        對(duì)于抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者手術(shù)切口的選擇,通常有上方透明角膜緣切口、顳側(cè)切口、下方切口和鼻側(cè)切口。抗青光眼術(shù)后如果眼壓控制穩(wěn)定且滿意,同時(shí)估計(jì)白內(nèi)障術(shù)后對(duì)提高視力、改善視功能有效者,可以考慮行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),由于抗青光眼術(shù)后上方的結(jié)膜濾過泡影響白內(nèi)障手術(shù)切口的選擇方法及其位置,同時(shí)有的患者因曾經(jīng)過多使用縮瞳劑而使瞳孔縮小,并有瞳孔緣機(jī)化粘連從而影響白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)野,又因患者同時(shí)伴有淺前房、玻璃體壓力高等,手術(shù)操作空間變小,易損傷角膜內(nèi)皮或后囊膜,如果白內(nèi)障手術(shù)切口選在鼻側(cè),則不易操作,更增加手術(shù)難度,所以大多臨床醫(yī)師會(huì)選擇經(jīng)上方角膜切口,既可避免損傷功能性濾過泡,又可避免破壞更多的房角結(jié)構(gòu)[7-8]。

        由于白內(nèi)障超聲乳化切口小,即使濾過泡位于12點(diǎn)鐘位或稍偏顳側(cè),仍可避開原有濾過泡,在顳側(cè)做切口摘出白內(nèi)障,操作方便,避免對(duì)抗青光眼手術(shù)形成的濾過泡造成影響。對(duì)瞳孔不易散大患者,囊外手術(shù)娩核困難,往往造成皮質(zhì)殘留、后囊膜破裂、玻璃體脫出等意外情況,而采用超聲乳化術(shù)是將核粉碎后吸出,從而避免了娩核時(shí)玻璃體脫出、皮質(zhì)殘留、角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥。超聲乳化手術(shù)采用角膜緣反眉弓隧道切口,自閉性能好,無需縫合,術(shù)后角膜散光少。本研究結(jié)果顯示,A、B組術(shù)后1周裸眼視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)后1個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明A組患者裸眼視力恢復(fù)更快,同時(shí)2組的術(shù)后角膜散光度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中前房維持好,操作中損傷角膜、虹膜的可能性減少,術(shù)后A、B組的角膜、房水混濁程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

        超聲乳化術(shù)是治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的一種比較有效的方法,具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中前房穩(wěn)定、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[9],而傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)手術(shù)切口大,娩核困難,術(shù)后虹膜反應(yīng)重,易產(chǎn)生瞳孔變形和人工晶狀體移位,從而不能有效地達(dá)到術(shù)后恢復(fù)視力的目標(biāo)[10]。超聲乳化術(shù)選擇顳側(cè)切口或上方切口對(duì)抗青光眼術(shù)后眼壓、并發(fā)癥的影響無差異,對(duì)術(shù)后視力和角膜散光度的影響也無顯著差異,但顳側(cè)切口手術(shù)術(shù)野開闊,便于操作,術(shù)后視力恢復(fù)更快,遠(yuǎn)期恢復(fù)效果無差異。

        1 谷樹巖,張瑞雪,徐錦春.青光眼術(shù)后白內(nèi)障的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,1990,8(5):463-464.

        2 何守志.白內(nèi)障及其現(xiàn)代手術(shù)治療[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:119.

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        5 李 偉,楊春燕,張宏宇,凡文博,張新秀,裴 穎.抗青光眼術(shù)后透明角膜緣切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)[J].中華眼科雜志,2000,36(4):305.

        6 陳立新,岳艷菊,甘蘇豫,李春敏,陳 勇,鄧冬梅,等.青光眼術(shù)后顳側(cè)鞏膜小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(10):774-777.

        7 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:373-435.

        8 袁佳琴.人工晶體植入圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:237.

        9 何 偉,徐 玲,張 欣.適合中國國情的非超乳小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(2):123.

        10 陳偉蓉,陳玉冰,宋志杰,楊文輝.抗青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的超聲乳化術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志,2001,19(7):542-544.

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