喬建治 張永喜

抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的臨床發(fā)生率較高，大多患者需要再行白內(nèi)障摘出術(shù)，抗青光眼術(shù)后的淺前房、晶狀體核硬化及瞳孔粘連固定等并發(fā)癥導(dǎo)致白內(nèi)障摘出術(shù)難度增加，影響術(shù)后效果。為避開抗青光眼術(shù)的手術(shù)切口，臨床上主要選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口和上方透明角膜隧道切口行白內(nèi)障摘出術(shù)，但對(duì)該兩種切口術(shù)后臨床效果比較的報(bào)道較少。我院對(duì)抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者選擇了不同切口行白內(nèi)障手術(shù)，本研究對(duì)比分析了其術(shù)后臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2010年12月抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者51例(65眼)，均為青光眼濾過術(shù)后3～5 a患者，其中男31例(41眼)，女20例(24眼);年齡46～71歲，平均60.9歲。所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，根據(jù)術(shù)中切口選擇不同分為2組，其中A組選擇顳側(cè)透明角膜隧道切口，共26例(34眼)，男15例(20眼)，女11例(14眼);年齡46～70歲，平均60.7 歲;術(shù)前眼壓 9.0～34.5 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)前視力手動(dòng)/30 cm～0.15。B組選擇上方透明角膜隧道切口，共25例(31眼)，男16例(21眼)，女9例(10眼);年齡48～71歲，平均61.2歲;術(shù)前眼壓11.0～45.7 mmHg;術(shù)前視力手動(dòng)/30 cm～0.2。2組患者年齡、性別、術(shù)前視力、術(shù)前眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)方托品酰胺散瞳，40 g·L－1倍諾喜表面麻醉聯(lián)合愛爾卡因球后阻滯麻醉。A組:避開原結(jié)膜濾過泡，做顳側(cè)透明角膜緣3.2 mm寬隧道切口，上方透明角膜輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，分離虹膜后粘連，盡量擴(kuò)大瞳孔，然后行直徑約5.5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊。對(duì)于瞳孔直徑仍＜4 mm患者，放射狀切開瞳孔擴(kuò)約肌。對(duì)于虹膜部分后粘連和瞳孔環(huán)形粘連患者，注入大量黏彈劑，并使用囊膜剪剪除瞳孔區(qū)粘連膜。使用平衡液水分離晶狀體核，超聲乳化吸出晶狀體皮質(zhì)。超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定:超聲乳化能量40%～60%，超聲負(fù)壓200 mmHg，時(shí)間2～5 min。吸出晶狀體皮質(zhì)后，前房注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，吸出黏彈劑，平衡液密閉手術(shù)切口。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素、地塞米松，包扎患眼。術(shù)后1 d打開患眼包扎，球結(jié)膜下注射地塞米松，滴復(fù)方托吡卡胺眼液活動(dòng)瞳孔，術(shù)后3 d患眼開放滴眼。B組:選擇上方角膜緣切口，長3.2 mm，3點(diǎn)鐘位透明角膜輔助切口;其余步驟、術(shù)后處理同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個(gè)月～3 a，觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周和1個(gè)月裸眼視力、眼壓、角膜散光度及并發(fā)癥情況。視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，眼壓檢查采用Topcon-2非接觸式眼壓計(jì)，角膜曲率K1、K2值測(cè)量采用BL-8001型角膜曲率計(jì)。采用HAAG-900型裂隙燈，觀察術(shù)后2周角膜、房水混濁程度。角膜混濁程度分為4級(jí)[2]:Ⅰ級(jí)無改變;Ⅱ級(jí)條紋狀改變，術(shù)后2～5 d消失;Ⅲ級(jí)局限性水腫，術(shù)后5～7 d消失;Ⅳ級(jí)大部分水腫，術(shù)后7～14 d消失。房水混濁程度分級(jí)[3]:“+”表示輕度混濁;“++”表示明顯混濁;“+++”表示重度混濁伴絮狀滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 A、B兩組患者術(shù)前裸眼視力分別為手動(dòng)7眼、6眼，數(shù)指5眼、5眼，0.02～0.1 者16 眼、17眼，0.1～0.2者 6眼、3眼;術(shù)后 1周分別為 0.1～0.2 者1 眼、2 眼，0.2～0.4 者16眼、17 眼，0.5～0.6者10眼、7眼，＞0.6者7眼、5眼;術(shù)后1個(gè)月0.1～0.2者1眼、3 眼，0.3～0.4 者 8 眼、7 眼，0.5～0.6者14眼、11眼，＞0.6者11眼、10眼。經(jīng) χ2檢驗(yàn)分析顯示，術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月A、B組間裸眼視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，而術(shù)后1周A組裸眼視力高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓 A、B組術(shù)前眼壓分別為(2.38±0.52)kPa、(2.25 ±0.82)kPa，術(shù)后 1 周分別為(2.10 ±0.45)kPa、(2.15 ± 0.78)kPa，術(shù)后 1 個(gè)月分別為(2.01 ±0.22)kPa、(2.06 ±0.31)kPa;經(jīng) t檢驗(yàn)分析顯示，2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P ＞0.05)。

2.3 角膜散光度 A、B組術(shù)前角膜散光度分別為(0.79 ±0.58)D、(0.81 ±0.42)D，術(shù)后 1 周分別為(2.12 ±0.56)D、(1.98 ±0.64)D，術(shù)后 1 個(gè)月分別為(2.14 ±0.72)D、(2.02 ±0.44)D;經(jīng) t檢驗(yàn)分析顯示，2組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月角膜散光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

2.4 角膜、房水混濁程度 A、B組術(shù)后2周角膜混濁程度分別為Ⅰ級(jí)25眼、21眼，Ⅱ級(jí)2眼、2眼，Ⅲ級(jí)6眼、6眼，Ⅳ級(jí)1眼、2眼;經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析顯示，2組間術(shù)后角膜混濁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A、B組術(shù)后2周房水混濁程度分別為“+”者19眼、17眼，“++”者13眼、11眼，“+++”者2眼、3眼;經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析顯示，A、B組術(shù)后房水混濁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 并發(fā)癥 A組并發(fā)癥主要包括角膜水腫7眼，虹膜損傷3眼;B組主要有角膜水腫8眼，虹膜損傷4眼，后囊膜破裂3眼;未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障是當(dāng)今主要的致盲眼病之一，手術(shù)治療是白內(nèi)障復(fù)明最有效的方法。目前抗青光眼術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障臨床比較常見，呈逐年增加的趨勢(shì)，其發(fā)生率為35%[1]。抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障可能為自然發(fā)生，也可因手術(shù)創(chuàng)傷引起或加速其發(fā)展[2-3]，主要機(jī)制與房水動(dòng)力學(xué)改變、房水成分的改變及虹膜被切除后釋放的特殊蛋白溶解酶有關(guān)[4]，同時(shí)亦與青光眼手術(shù)前后的炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。所以抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的原則是既要保證白內(nèi)障手術(shù)順利完成，使患者獲得較好視力，又要維持正常的眼壓，這兩點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。

對(duì)于抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者手術(shù)切口的選擇，通常有上方透明角膜緣切口、顳側(cè)切口、下方切口和鼻側(cè)切口。抗青光眼術(shù)后如果眼壓控制穩(wěn)定且滿意，同時(shí)估計(jì)白內(nèi)障術(shù)后對(duì)提高視力、改善視功能有效者，可以考慮行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，由于抗青光眼術(shù)后上方的結(jié)膜濾過泡影響白內(nèi)障手術(shù)切口的選擇方法及其位置，同時(shí)有的患者因曾經(jīng)過多使用縮瞳劑而使瞳孔縮小，并有瞳孔緣機(jī)化粘連從而影響白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)野，又因患者同時(shí)伴有淺前房、玻璃體壓力高等，手術(shù)操作空間變小，易損傷角膜內(nèi)皮或后囊膜，如果白內(nèi)障手術(shù)切口選在鼻側(cè)，則不易操作，更增加手術(shù)難度，所以大多臨床醫(yī)師會(huì)選擇經(jīng)上方角膜切口，既可避免損傷功能性濾過泡，又可避免破壞更多的房角結(jié)構(gòu)[7-8]。

由于白內(nèi)障超聲乳化切口小，即使濾過泡位于12點(diǎn)鐘位或稍偏顳側(cè)，仍可避開原有濾過泡，在顳側(cè)做切口摘出白內(nèi)障，操作方便，避免對(duì)抗青光眼手術(shù)形成的濾過泡造成影響。對(duì)瞳孔不易散大患者，囊外手術(shù)娩核困難，往往造成皮質(zhì)殘留、后囊膜破裂、玻璃體脫出等意外情況，而采用超聲乳化術(shù)是將核粉碎后吸出，從而避免了娩核時(shí)玻璃體脫出、皮質(zhì)殘留、角膜內(nèi)皮損傷等并發(fā)癥。超聲乳化手術(shù)采用角膜緣反眉弓隧道切口，自閉性能好，無需縫合，術(shù)后角膜散光少。本研究結(jié)果顯示，A、B組術(shù)后1周裸眼視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后1個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A組患者裸眼視力恢復(fù)更快，同時(shí)2組的術(shù)后角膜散光度差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中前房維持好，操作中損傷角膜、虹膜的可能性減少，術(shù)后A、B組的角膜、房水混濁程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

超聲乳化術(shù)是治療抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障的一種比較有效的方法，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中前房穩(wěn)定、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[9]，而傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘出術(shù)手術(shù)切口大，娩核困難，術(shù)后虹膜反應(yīng)重，易產(chǎn)生瞳孔變形和人工晶狀體移位，從而不能有效地達(dá)到術(shù)后恢復(fù)視力的目標(biāo)[10]。超聲乳化術(shù)選擇顳側(cè)切口或上方切口對(duì)抗青光眼術(shù)后眼壓、并發(fā)癥的影響無差異，對(duì)術(shù)后視力和角膜散光度的影響也無顯著差異，但顳側(cè)切口手術(shù)術(shù)野開闊，便于操作，術(shù)后視力恢復(fù)更快，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果無差異。

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