王 茜 吳良成 李 銘

準分子激光角膜屈光手術后視覺質量的研究是近10 a來眼科的一個熱點，許多研究表明準分子激光手術后視覺質量下降主要源于術源性像差增加，主要是球差和彗差[1-2]。彗差的增加主要是由于激光脈沖和角膜之間的位置關系發(fā)生了差錯引起的[2]。球差增加主要是由于周邊角膜切削量不足引起的[3]。非球面系數(shù)(Q值)優(yōu)化的準分子激光手術可以減少術源性球差的增加，改善術后視覺質量[4]。文獻中對Q值優(yōu)化的準分子激光屈光手術后的視覺質量研究較多[3-5]，而對影響術后Q值的因素研究較少，本文通過回顧性研究LASIK術后Q值，探討影響LASIK術后Q值的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月至7月于我院接受LASIK患者103例(206眼)的術前和術后3個月臨床資料，其中男 55例，女 48例;年齡(20.75±2.70)歲，近視球鏡度數(shù)(－4.52 ±1.17)D，術前 K 值(42.8 ±2.88)D，Q 值 －0.22 ±0.39。根據(jù)切削模式分為普通組和Q值優(yōu)化組。普通組:行標準切削，共40例(80眼)，男22例，女18例，年齡(20.42±3.06)歲，近視球鏡(－4.25 ±1.58)D，術前 K 值(43.00 ±1.35)D，Q 值 －0.22 ±0.33;Q 值優(yōu)化組:行Q值優(yōu)化切削，共63例(126眼)，男33例，女30例;年齡(20.93 ±2.48)歲;近視球鏡度數(shù)(－4.66 ±1.73)D，術前 K 值(42.42 ±4.47)D，Q 值－0.22±0.44。2組間一般資料(年齡、近視球鏡、K值、Q值)經t經驗，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有手術均由同一人完成，通過KN-5000A角膜板層刀(無錫康寧公司)完成角膜瓣的制作，角膜瓣設計厚度為130 μm，直徑為8.5 mm。激光切削由AOV準分子激光儀(蘇州六六公司)完成，基本參數(shù)為:200 Hz切削頻率，能量密度為180 mJ·cm－2，飛點隨機掃描。普通組切削光學區(qū)直徑一律設為6 mm，過渡區(qū)位7 mm。Q值優(yōu)化組術前Q值由角膜地形圖提供，術后Q值設計一律為－0.26。手術的基本步驟和方法以及術后的治療根據(jù)相關文獻[6-7]描述的方法進行。

1.3 檢查項目 術前檢查包括裸眼視力(遠、近視力)及矯正視力、屈光、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、淚液功能、裂隙燈及檢眼鏡檢查，排除其他眼病。術前屈光狀態(tài)的確定通過睫狀肌充分麻痹和主覺驗光獲得。術后3個月檢查包括裸眼視力、屈光、眼壓、角膜地形圖、裂隙燈等。屈光狀態(tài)檢查通過主覺驗光獲得。矯正屈光度數(shù)由術后的等效球鏡與術前等效球鏡的差值所得。Q值由角膜地形圖自動分析軟件提供，為角膜中央6 mm光學區(qū)最主要兩個徑線上的Q值平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.1統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，分類資料用頻數(shù)表示。術后視力轉化為對數(shù)形式(以LogMAR表示)后分析，兩組性別分布比較用卡方檢驗，其余比較用t檢驗，術后Q值多因素分析用直線回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 2組術后的眼壓、角膜地形圖、裂隙燈檢查均無異常。術后普通組裸眼視力為－0.001±0.049，對照組為 －0.008 ±0.035，差異無統(tǒng)計學意義(t= －1.01，P=0.27)。

2.2 術后Q值和K值 普通組術后Q值為1.14±0.47，Q 值優(yōu)化組為0.36 ±0.31，差異有顯著統(tǒng)計學意義(t= －14.95，P=0.00);普通組術后 K 值為(38.88 ±1.72)D，Q 值優(yōu)化組為(39.15 ±1.46)D，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.22，P=0.23)。

2.3 影響術后Q值的相關因素分析 Q值優(yōu)化組術后Q值與術前 Q 值無關(r=0.09，t=1.26，P=0.21)，而與術前 K 值(r= －0.18，t= －2.53，P=0.01)和欲矯正的屈光度數(shù)(r= －0.62，t= －8.78，P=0.00)相關;普通組術后Q值與術前Q值(r=0.02，t=0.21，P=0.83)、術前 K 值(r= －0.05，t=－0.50，P=0.62)無關，而與欲矯正的屈光度數(shù)相關(r= －0.42，t=3.98，P=0.00)。

3 討論

自然的角膜形狀為扁長形，Q值約為－0.26，此時人眼的視覺質量比較理想[7]。傳統(tǒng)的準分子角膜光學切削模式為球柱鏡切削，將術前、術后的角膜簡單地看成球面，然而準分子激光手術后的角膜形狀發(fā)生改變，變?yōu)楸馄降男螤睿琎值轉為正值。本研究也證實了這一點，常規(guī)球柱鏡切削以后 Q值從－0.22±0.33轉變?yōu)?1.14 ±0.47，其主要原因為:(1)中央光束垂直角膜，周邊光束和角膜有一個銳角的交角，越到周邊角度越小，由于力學分解，光束對周邊角膜的作用會比理論上的設計值下降;(2)中央光束作用的角膜面積較小，周邊光束作用角膜面積較大，周邊光束的能量密度下降;(3)周邊激光束光反射作用大[3，8]。這些因素導致了周邊角膜切削不足引起球差的增加。

目前解決準分子激光屈光手術術源性球差增加的方法在理論上有3種:(1)增加激光脈沖的有效能量范圍，即提高激光能量密度，使得有效切削能量范圍比較寬，周邊脈沖雖因角膜形狀發(fā)生改變，但切削深度不改變。這種方法有一些弊端，如由于單脈沖切削深度較深，增加切削面的粗糙程度，不能矯正較高階像差，即不能進行波前像差引導的準分子激光手術[9-10]。(2)增大光學切削區(qū)，這種方法缺點是會增加切削深度[11];(3)另外一種方法是非球面切削[4]，引入Q值優(yōu)化，設計切削模型，增加周邊角膜的切削量，將術前、術后的角膜形狀均設計為扁長形，這種方法為大多數(shù)準分子激光手術所采用。本文研究表明:Q值優(yōu)化的LASIK術后Q值為0.36±0.31，較普通切削明顯低，這表明Q值優(yōu)化的LASIK術后角膜形態(tài)正值更低。

有研究表明，Q值優(yōu)化的LASIK雖然可以提高術后視覺質量，但對術后的Q值影響不明顯[12]，這與本研究不符。其原因在于所分析的角膜范圍不同[13]，如果分析角膜范圍較大，如超過7 mm，由于光學切削范圍在7 mm以內，無論用何種切削模型，7 mm以外的角膜形態(tài)均不會有任何改變，而普通組和Q值優(yōu)化組中央角膜的K值沒有區(qū)別，因此對于大范圍的角膜，術后Q值與是否非球面切削無關。而本文分析的角膜范圍為6 mm，在切削范圍之內，因此術后Q值可以真實反映角膜形狀改變。

本研究表明，Q值優(yōu)化的LASIK術后Q值仍然與設計的目標值－0.26有一定的差距，影響術后Q值的最主要因素有欲矯正的屈光度數(shù)和術前K值，而與術前Q值無關，因此有必要根據(jù)切削的度數(shù)和術前K值進行術后Q值個性化設計。然而高度近視眼患者，切削深度加深，需要設計術后Q值更負，這會增加額外的切削量，這與準分子激光手術對角膜切削量最小化的要求相違背。應該指出，除了矯正切削量、術前K值，是否仍有許多因素會影響術后Q值，如激光能量密度、切削的光學區(qū)范圍以及術后不同的時間點等，這些都需要進一步研究。

1 吳良成，周行濤，褚仁遠，楊培星，任小依，沈建新.主覺波前像差儀引導準分子激光角膜原位磨鑲術[J].眼科新進展，2006，26(1):34-36.

2 Moreno-Barriuso E，Lloves JM，Marcos S，Navarro R，Llorente L，Barbero S.Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery:LASIK-induced changes measured with laser ray tracing[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(6):1396-1403.

3 Yoon G，Macrae S，Williams DR，Cox IG.Causes of spherical aberration induced by laser refractive surgery[J].J Cataract Refract Surg，2005，31(1):127-135.

4 Koller T，Iseli HP，Hafezi F，Mrochen M，Seiler T.Q-factor customized ablation profile for the correction of myopic astigmatism[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(4):584-589.

5 Wu L，Zhou X，Ouyang Z，Weng C，Chu R.Topography-guided treatment of decentered laser ablation using Laser Sight’s excimer laser[J].Eur J Ophthalmol，2008，18(5):708-715.

6 Wu L，Zhou X，Chu R，Wang Q.Photoablation centration on the corneal optical center in myopic LASIK using AOV excimer laser[J].Eur J Ophthalmol，2009，19(6):923-929.

7 Gatinel D，Haouat M，Hoang-Xuan T.A review of mathematical descriptors of corneal asphericity[J].J Fr Ophtalmol，2002，25(1):81-90.

8 Mrochen M，Seiler T.Influence of corneal curvature on calculation of ablation patterns used in photorefractive laser surgery[J].J Refract Surg，2001，17(5):S584-587.

9 Pettit GH.The ideal excimer beam for refractive surgery[J].J Refract Surg，2006，22(9):S969-972.

10 Bueeler M，Mrochen M.Simulation of eye-tracker latency，spot size，and ablation pulse depth on the correction of higher order wavefront aberrations with scanning spot laser systems[J].J Refract Surg，2005，21(1):28-36.

11 黃國富，王 錚，楊 斌，張曉曉，邱 平，周 勝，等.準分子激光原位角膜磨鑲術前后角膜非球面分析[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2007，28(2):225-229.

12 沈政偉，周和政，尹 禾.Q值引導個體化LASIK治療近視臨床療效評價[J].國際眼科雜志，2005，5(6):1194-1197.

13 徐 康，肖以欽，葉 紋.Q值引導的準分子激光原位角膜磨鑲術后對比敏感度的變化[J].眼視光學雜志，2008，10(1):47-50.