彭秋平 馮青青 柯傳慶

原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤(primary colon malignant lymphoma，PCML)是來(lái)源于結(jié)腸淋巴組織的惡性腫瘤［1］。與結(jié)腸癌相比，PCML臨床表現(xiàn)無(wú)明顯區(qū)別，但治療及預(yù)后有所不同［2］。提高對(duì)PCML臨床特征的認(rèn)識(shí)，有助于積極治療PCML，改善患者預(yù)后。本文對(duì)32例PCML的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理類型、治療與預(yù)后等資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高PCML的診斷和治療水平。

資料與方法

1．一般資料:收集筆者醫(yī)院1990年1月～2005年12月間收治的PCML32例，男性19例，女性13例，患者年齡23～73歲，平均年齡45．7歲，病程4～22個(gè)月，平均病程10．3個(gè)月。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn):PCML診斷采用 Dawson標(biāo)準(zhǔn)［3］:①結(jié)腸病變經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性淋巴瘤;②淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大;③縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大;④肝脾未累及;⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

3．臨床表現(xiàn):腹痛、腹部包塊 26 例(81．2%)、發(fā)熱 24 例(75.0%)、體重下降9例(28．1%)、大便習(xí)慣改變12例(37.5%)。

4．輔助檢查:28例患者接受結(jié)腸鏡檢查，23例行鋇灌腸檢查，25例行CT檢查。

5．治療方法:32例均行手術(shù)治療或手術(shù)探查，其中根治性切除23例(71．9%)，姑息性切除6例(18．8%)，手術(shù)探查3例(9．4%)。30例術(shù)后行CHOP方案化療6～8周期，7例術(shù)后行放射治療。

結(jié) 果

1．輔助檢查情況:結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為病變部位黏膜皺襞增厚，呈腦回樣改變，結(jié)節(jié)狀或息肉樣隆起，伴黏膜多發(fā)性、多形性潰瘍。鋇灌腸檢查提示受累結(jié)腸充盈缺損，腸壁僵硬，腸蠕動(dòng)較差，但腸腔無(wú)明顯狹窄。CT檢查發(fā)現(xiàn)病變結(jié)腸壁呈環(huán)形增厚，可見(jiàn)軟組織腫塊影，腫塊周邊脂肪界面尚清晰，11例伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。23例患者血乳酸脫氫酶升高(363～724U/L)，CEA值均正常。

2．診斷符合情況:本組32例患者均經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化確診為結(jié)腸惡性淋巴瘤。28例行結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡及活檢病理診斷為PCML 10例，確診率為35．7%(10/28)，11例診斷為慢性炎癥，7例診斷為結(jié)腸癌，誤診率為64．3%(18/28)。23例行鋇灌腸檢查，擬診為PCML 3例，診斷符合率為13．0%(3/23)，考慮為結(jié)腸癌10例，慢性結(jié)腸炎7例，腸結(jié)核2例，克隆病1例，誤診率為87．0%(20/23)。CT檢查僅1例可疑為PCML。

3．病變部位分布:回盲部 17例(53．1%)，升結(jié)腸6例(18．8%)，橫結(jié)腸 2 例(6．3%)，降結(jié)腸 3 例(9．4%)，乙狀結(jié)腸4例(12．5%)。21 例伴腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為65．6%(21/32)。

4．病理類型:32例均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中5例為T(mén)細(xì)胞型，27例為B細(xì)胞型。

5．生存預(yù)后:本組26例獲得隨訪，20例術(shù)后生存超過(guò)3年，3年生存率79．6%。16例術(shù)后生存超過(guò)5年，5年生存率61．5%。

討 論

消化道是惡性淋巴瘤淋巴結(jié)外病變的好發(fā)部位，以胃或小腸病變多見(jiàn)，原發(fā)于結(jié)腸病變者少見(jiàn)。PCML 占結(jié)腸惡性腫瘤的0．65% ～2．10%［1］。PCML 起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀，中晚期表現(xiàn)無(wú)特異性，常易誤診為結(jié)腸癌、腸結(jié)核、結(jié)腸炎性病變等［2］。本組PCML病例資料顯示，腹痛、腹部包塊、體重下降、大便性狀或習(xí)慣改變是PCML常見(jiàn)癥狀，這些表現(xiàn)與結(jié)腸癌有較多相似之處，但是，明顯發(fā)熱癥狀則有別于結(jié)腸癌，本組PCML患者75．0%有明顯發(fā)熱征象，因此，在其他臨床表現(xiàn)與結(jié)腸癌難以鑒別時(shí)，發(fā)熱癥狀明顯提示PCML的可能性。發(fā)熱癥狀明顯可考慮作為PCML與結(jié)腸癌鑒別的相對(duì)特異性指標(biāo)。

結(jié)腸鏡下活檢是診斷PCML的重要方法。PCML術(shù)前確診率低，本組病例術(shù)前確診率僅為35．7%(10/28)。PCML術(shù)前確診困難與病變浸潤(rùn)特性有關(guān)。PCML病變初始位于結(jié)腸黏膜下淋巴組織，并在結(jié)黏膜下擴(kuò)散，只有當(dāng)病變?cè)錾揭欢ǔ潭炔沤?rùn)黏膜，而常規(guī)結(jié)腸鏡下活檢較難獲取黏膜下層組織。要提高PCML內(nèi)鏡下活檢病理的準(zhǔn)確率，需加強(qiáng)對(duì)PCML內(nèi)鏡下表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。PCML內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜皺襞增厚，呈腦回樣改變，結(jié)腸黏膜出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或息肉樣隆起，隆起表面潰瘍呈多形性、多灶性、彌漫性及不規(guī)則性［2］。當(dāng)結(jié)腸鏡檢查觀察到這些特征性表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行深部活檢，即在同一點(diǎn)重復(fù)活檢，使活檢深度達(dá)到黏膜下，以提高病理取材的有效性，另外，還應(yīng)在多處病變部位進(jìn)行深部活檢。

由于PCML病變主要在結(jié)腸壁內(nèi)浸潤(rùn)，X線和CT等影像學(xué)檢查可為結(jié)腸鏡檢查及PCML診斷提供輔助作用。X線鋇灌腸造影雖對(duì)PCML定性診斷困難，但對(duì)定位診斷有所幫助。PCML的鋇灌腸典型表現(xiàn)為局限性或多發(fā)性結(jié)節(jié)狀充盈缺損，結(jié)腸黏膜破壞相對(duì)輕，結(jié)腸蠕動(dòng)較差［4］。鋇灌腸可了解PCML侵犯結(jié)腸的區(qū)域范圍，為結(jié)腸鏡活檢提供指導(dǎo)。PCML的CT影像也有一定特異性，PCML的占位病變輪廓較為光整，常伴全周性結(jié)腸壁增厚，病變較少侵及臨近器官，一般不出現(xiàn)明顯梗阻征象，而結(jié)腸癌CT下常表現(xiàn)為腫塊不規(guī)則，向周?chē)址福喑霈F(xiàn)腸梗阻征象。對(duì)PCML早期病變，CT檢查的優(yōu)勢(shì)較為明顯，因?yàn)镻CML早期病變沒(méi)有侵及黏膜或尚未向腸腔內(nèi)突出，此時(shí)結(jié)腸鏡和鋇灌腸檢查常為陰性，而CT則可顯示增厚的病變腸壁，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病提供線索［1，4］。近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用為PCML診斷提供了新方法。超聲內(nèi)鏡可了解腫瘤浸潤(rùn)腸壁情況，明確病變部位及深度，可有效提高內(nèi)鏡下活檢取材的準(zhǔn)確率［5］。對(duì)內(nèi)鏡多次活檢結(jié)果陰性、而臨床及影像學(xué)可疑PCML時(shí)，有必要盡早行手術(shù)探查［6］。

多數(shù)研究認(rèn)為，以手術(shù)切除為主的綜合治療是PCML有效的治療方案。盡管PCML瘤體一般較大，但腫瘤質(zhì)地柔軟，與周?chē)M織為非浸潤(rùn)性粘連，相對(duì)容易剝離［1，3，6］。PCML 常在結(jié)腸壁內(nèi)擴(kuò)散，病變范圍常比結(jié)腸癌大，因此PCML手術(shù)切除應(yīng)更廣泛，除了整段切除病變腸管并徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)外，手術(shù)切緣至瘤體距離要超過(guò)10～15cm［6］。對(duì)腫瘤切除不徹底或姑息性切除者，應(yīng)在病變殘留處用銀夾標(biāo)記，便于術(shù)后放療。盡可能切除PCML原發(fā)灶，不僅為后續(xù)的放化療減輕腫瘤負(fù)荷，可減少放化療拮抗性產(chǎn)生，還能避免瘤體放化療可能發(fā)生的腸道出血與穿孔。

惡性淋巴瘤是全身性疾病。PCML是惡性淋巴瘤在結(jié)腸的首發(fā)表現(xiàn)形式，同時(shí)或之后可能在全身其他部位出現(xiàn)病變，且惡性淋巴瘤對(duì)放化療較為敏感，因此，建議 PCML 術(shù)后常規(guī)接受化療、放療［1，6］。只要患者身體一般狀況可以，術(shù)后2～3周可開(kāi)始化療，化療常采用CHOP、DCOPP或COP方案。放療是有效的腫瘤局部治療手段，可選用直線加速器和60Co照射，照射范圍除原發(fā)部位外，還應(yīng)包括腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。對(duì)剖腹探查或姑息性手術(shù)者，應(yīng)在常規(guī)放療基礎(chǔ)上，采用立體定向放射治療技術(shù)，如χ刀、伽瑪?shù)兜龋蕴岣卟∽兙植糠派鋭┝?，減少周?chē)鷦┝浚?，6］。

生物靶向治療是當(dāng)前腫瘤臨床研究的熱點(diǎn)，為PCML綜合治療提供了新的選擇。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑應(yīng)用于惡性淋巴瘤治療較為廣泛，有臨床研究顯示，IL－2和干擾素對(duì)低度惡性淋巴瘤有效，與CHOP化療方案聯(lián)用，可提高治療效果［7］。分子靶向藥物－利妥昔是抗B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)表面抗原CD20陽(yáng)性細(xì)胞的單克隆抗體［8］。利妥昔治療低度惡性B細(xì)胞NHL單藥有效率為48%，與CHOP等化療方案聯(lián)用，有效率可達(dá)90%以上［1］。

提高PCML診治關(guān)鍵在于，臨床和輔助檢查科室的醫(yī)生對(duì)PCML臨床特征、影像檢查特點(diǎn)要有充分的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期明確診斷。外科醫(yī)生要與腫瘤科醫(yī)生積極配合，采取以手術(shù)為主，聯(lián)合化療、放療、生物靶向治療的規(guī)范化綜合治療。

1 Stanojevic GZ，Nestorovic MD，Brankovic BR，et al．Primary colorectal lymphoma:An overview［J］．World JGastrointest Oncol，2011，3(1):14－18

2 吳斌，溫文，何懷純，等．原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤臨床、內(nèi)鏡與病理特點(diǎn)［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(1):11－14

3 Wong MT，Eu KW．Primary colorectal lymphomas［J］．Colorectal Dis，2006，8(7):586－591

4 趙修義，張雪林，鄭衛(wèi)權(quán)，等．原發(fā)性大腸淋巴瘤的CT及鋇灌腸檢查價(jià)值［J］．中華腫瘤雜志，2003，25(5):514

5 彭志紅，，唐波，曾冬竹，等．原發(fā)性結(jié)腸惡性淋巴瘤42例診治分析［J］．消化外科，2006，5(3):182－184

6 Musallam KM，Hatoum HA，Barada K，et al．Primary colorectal lymphoma［J］．Med Oncol，2010，27(2):249 －254

7 張紅雨，陶紅梅，彭培?。瓺LBCL抗凋亡蛋白與美羅華療效的關(guān)系［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(11):1366－1367

8 邵榮光．高效小型化抗腫瘤抗體藥物的研究展望［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(7):3－4