楊 廷 山東省棗莊市薛城區(qū)沙溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 277000

抗菌藥是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可用于寄生蟲(chóng)感染［1］。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也不斷增加，既增加了細(xì)菌耐藥性和資源浪費(fèi)，又導(dǎo)致了不良反應(yīng)的增多［2］，造成臨床治療困難。同時(shí)現(xiàn)在和將來(lái)人類(lèi)將面臨耐藥菌及耐藥菌感染的巨大挑戰(zhàn)?？咕幬锏臑E用和浪費(fèi)現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)、外均十分嚴(yán)重，已造成巨大浪費(fèi)及嚴(yán)重不良后果。細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和治療耐藥菌感染已成為臨床難題。因此，合理使用抗菌藥物應(yīng)引起臨床高度重視。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及病人對(duì)抗菌藥物認(rèn)識(shí)可能存在的誤區(qū)

1.1 認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤 （1）認(rèn)為抗菌藥物就是消炎藥，對(duì)無(wú)細(xì)菌感染的炎癥也使用抗菌藥物。（2）抗菌藥物能預(yù)防感染，因而不嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用。（3）廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生或增加，甚至出現(xiàn)二重感染。（4）新藥比舊藥好，貴藥比便宜的好，給病人增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再則由于新藥上市時(shí)間較短，很多新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)還沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。（5）使用的種類(lèi)越多，效果越好。不注意聯(lián)合用藥的原則，可能出現(xiàn)療效并不增加，反而可能增加毒性。

1.2 用藥不適當(dāng) （1）感冒就用抗菌藥物。抗菌藥物對(duì)病毒感染無(wú)效，造成藥物浪費(fèi)甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。（2）發(fā)熱就用抗菌藥物。發(fā)熱不一定都因細(xì)菌感染引起，對(duì)病因或發(fā)熱原因不明的病人可能掩蓋典型的臨床癥狀或難于檢出病原體而延誤診斷和治療。（3）頻繁更換抗菌藥物。影響對(duì)抗菌藥物臨床療效和不良反應(yīng)的判定。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的不合理使用情況

2.1 選用的抗菌藥物的抗菌譜不針對(duì)存在感染的病原體有些醫(yī)生為求“保險(xiǎn)”或?yàn)橛喜∪说牟徽_要求，在無(wú)用藥指征的情況下使用抗菌藥物。

2.2 藥物劑量不足或過(guò)大 感染尚未控制而過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥。病原體對(duì)抗菌藥物耐藥后繼續(xù)使用該藥。

2.3 處理不當(dāng)及給藥途經(jīng)、間隔不正確 發(fā)生二重感染時(shí)未及時(shí)停藥或改用其他抗菌藥物；發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。給藥途徑或間隔時(shí)間錯(cuò)誤。

2.4 錯(cuò)誤的聯(lián)合使用 無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥。用于無(wú)并發(fā)細(xì)菌感染的病毒感染。

2.5 過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物而忽略了必要的外科處理和綜合治療 仍有部分普外科醫(yī)生并沒(méi)有注意到抗菌藥物不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，將其視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用［3］。

3 如何在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用抗菌藥物

3.1 及時(shí)確定感染性疾病的病原學(xué)診斷 按確定的病原菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，正確的病原學(xué)診斷為合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵。

3.2 適當(dāng)選用抗菌藥 熟悉所使用抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌譜、藥物動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)，不能行病原菌分離及藥敏試驗(yàn)時(shí)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。此時(shí)選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)其臨床適應(yīng)證、藥物動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)、藥源、價(jià)格等因素綜合考慮，藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)整用藥仍以經(jīng)驗(yàn)治療后的臨床療效為主要依據(jù)。

3.3 按照病人的生理、病理、免疫等狀態(tài)而綜合用藥 對(duì)小兒、老人、孕婦、肝腎功能不全、免疫功能低下者，根據(jù)其特殊的要求使用抗菌藥物。

3.4 選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、療程和劑量 應(yīng)按抗菌藥物的半衰期不同，選擇每天1～4次的給藥方案，其療程應(yīng)使用至體溫正常、癥狀消退后3～4d左右停藥，療程不能太長(zhǎng)，也不應(yīng)太短。臨床效果不佳，應(yīng)分析原因，確因抗菌藥物原因，應(yīng)在使用3～4d及時(shí)換藥，不主張頻繁換藥，也不能在無(wú)效時(shí)堅(jiān)持使用而不及時(shí)更換?？咕幬锏膭┝繎?yīng)使用推薦劑量，過(guò)大過(guò)小均不恰當(dāng)。

3.5 重視綜合治療，避免一味強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的使用 在使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體免疫功能和全身狀態(tài)對(duì)感染恢復(fù)的重要性，過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物而忽視人體的內(nèi)在因素常是抗菌藥物治療失敗的重要原因之一，因此在使用抗菌藥物的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)使用各種治療措施改善全身狀況，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，處理原發(fā)病和局部病灶等。

3.6 避免使用的抗菌藥物 在下列情況盡量避免使用：（1）嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用；（2）聯(lián)合使用應(yīng)合理而且有明確指征；（3）除主要供局部使用的抗菌藥物外，一般盡量減少全身使用的抗菌藥物在局部使用；（4）單純的病毒感染不應(yīng)使用抗菌藥物。

3.7 加強(qiáng)宣教與耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床用藥 不僅要向醫(yī)務(wù)人員宣教抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)，同時(shí)也向廣大群眾宣傳抗菌藥物的使用常識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害性。對(duì)于醫(yī)院的藥品感染委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染和抗菌藥物耐藥情況的監(jiān)測(cè)，了解抗菌藥物的使用情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的品種，指導(dǎo)臨床合理用藥。制定相關(guān)制度，限制不合理使用抗菌藥物的情況。

3.8 加強(qiáng)藥政管理 規(guī)定抗菌藥物必須憑處方供應(yīng)，控制新抗菌藥物的審批標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的論證，劃分抗菌藥物級(jí)別后才能應(yīng)用于臨床。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)定，有的抗菌藥物在停止使用一段時(shí)間后敏感性可能逐漸恢復(fù)。因此，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用，可能對(duì)于防止或減少細(xì)菌耐藥性有一定作用。

總之，治療細(xì)菌性感染時(shí)，最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷、詳盡的藥理學(xué)知識(shí)和病人三方面［1］。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，尤其是抗菌藥物的不合理使用，細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和增加，造成臨床治療困難。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)證，盡可能進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的參考；掌握適當(dāng)?shù)寞煶毯蛣┝?，要避免劑量過(guò)大造成藥物浪費(fèi)和毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，又要注意由于劑量不足而致病情遷延、轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；療程應(yīng)盡量縮短，一種抗菌藥物能夠控制的感染則不隨意采用多種藥物聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜抗菌藥物；嚴(yán)格掌握抗菌藥物的局部使用、預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合使用，避免濫用。在強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物觀念的同時(shí)，要建立健全抗菌藥物使用的各項(xiàng)制度。

［1］楊寶峰.藥理學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：387，391.

［2］曹學(xué)松.抗菌藥物在我院的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（1）：111－112.

［3］史占軍，長(zhǎng)亞莉，景宗森，等.規(guī)范與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57－59.