白松濤(綜述)，黃厚今，孫萬(wàn)邦(審校)

(1.深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東深圳518172;2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563003)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是臨床常見(jiàn)的一種貧血，特別在妊娠期婦女中。根據(jù)WHO的調(diào)查，孕婦IDA在非工業(yè)化國(guó)家發(fā)病率高達(dá)52%，地域分布以東南亞、非洲國(guó)家發(fā)病率最高，被列為全球四大營(yíng)養(yǎng)性疾病之一［1］。妊娠期IDA導(dǎo)致子癇前期、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量?jī)旱劝l(fā)病率不斷增加［2］，因此預(yù)防和治療妊娠期IDA具有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。WHO推薦的治療指南只明確了需要補(bǔ)鐵，但未對(duì)補(bǔ)鐵方法和途徑提出具體指導(dǎo)意見(jiàn)。目前妊娠期貧血的治療主要是根據(jù)專家意見(jiàn)，而不是依照可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外妊娠期IDA不同治療方法及療效的研究進(jìn)展予以綜述，以期為妊娠期IDA的治療提供參考。

1 口服鐵劑

口服鐵劑是治療IDA的首選方法，目前臨床使用最多的是硫酸亞鐵片劑，盡管其具有療效高、成本低的優(yōu)點(diǎn)，但普遍報(bào)道易引起消化不良、便秘、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。許多學(xué)者嘗試改變劑型、劑量，輔助其他成分來(lái)減少不良反應(yīng)。

1.1 口服鐵劑的不同劑型 乳鐵蛋白通過(guò)腸細(xì)胞的特定受體從中心至基底膜轉(zhuǎn)運(yùn)鐵，為鐵的吸收提供了一個(gè)有效的運(yùn)輸機(jī)制。意大利的Nappi等［3］對(duì)97例IDA孕婦進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，牛乳鐵蛋白治療組和硫酸亞鐵對(duì)照組血液學(xué)指標(biāo)均有效改善，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于鐵化合物代謝的方式不同和硫酸亞鐵治療劑量需求更高，硫酸亞鐵組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于乳鐵蛋白組。甘氨酸亞鐵片主要成分是甘氨酸螯合鐵，所含的鐵受蛋白酶保護(hù)，不與胃液中的鹽酸和蛋白酶發(fā)生反應(yīng)，具有較高的生物利用度。馬黎瓊［4］對(duì)比了甘氨酸亞鐵和硫酸亞鐵對(duì)孕婦IDA的治療效果，證明甘氨酸亞鐵療效好，不良反應(yīng)小。印度學(xué)者 Saha等［5］的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，多聚麥芽糖復(fù)合鐵比硫酸亞鐵的不良反應(yīng)少，依從性差，但兩者平均總成本相當(dāng)。多糖鐵復(fù)合物(商品名:力蜚能)是低相對(duì)分子質(zhì)量的多糖化合物，在消化道中以分子形式，而不是以離子形式被吸收，因此對(duì)胃腸黏膜無(wú)刺激和腐蝕作用。我國(guó)學(xué)者對(duì)多糖鐵復(fù)合物和硫酸亞鐵的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，甑學(xué)惠等［6］和蔡丹青等［7］的研究發(fā)現(xiàn)多糖鐵復(fù)合物療效優(yōu)于硫酸亞鐵，不良反應(yīng)少;牟丹［8］的研究結(jié)果是兩組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，復(fù)方硫酸亞鐵釋控片使鐵離子緩慢釋放，減少對(duì)胃腸的刺激;鐘秀紅［9］的研究證明復(fù)方硫酸亞鐵釋控片能有效預(yù)防和控制妊娠貧血，改善鐵缺乏癥狀。綜上所述，可以確定臨床上選擇適合的口服鐵劑治療妊娠期IDA，不良反應(yīng)少，且可與硫酸亞鐵等效甚至更有效。

1.2 鐵劑和葉酸聯(lián)合與單純補(bǔ)鐵 墨西哥學(xué)者Juarez-Vazquez等［10］對(duì)371例孕中期婦女研究數(shù)據(jù)表明，補(bǔ)充葉酸能加速糾正妊娠期IDA，對(duì)貧血越嚴(yán)重的婦女改善越明顯，而且這種改善與孕婦基線血清葉酸水平無(wú)關(guān)。即使血清葉酸水平正常，妊娠期IDA婦女也應(yīng)補(bǔ)充鐵和葉酸。常鴻等［11］使用復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片治療150例IDA孕婦1個(gè)月后，總有效率達(dá)98.67%，妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、低體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，無(wú)明顯不良反應(yīng)。也有研究者認(rèn)為，不論是單純補(bǔ)鐵還是聯(lián)合葉酸補(bǔ)鐵，孕婦的血紅蛋白濃度均同步上升，否認(rèn)葉酸在妊娠期和產(chǎn)后日常服用對(duì)補(bǔ)鐵的重要性［12-15］。這種結(jié)論的相反認(rèn)識(shí)其本質(zhì)，值得深入研究。

1.3 鐵劑與維生素B2、維生素A聯(lián)合 印度尼西亞學(xué)者Suprapto等［16］研究多重對(duì)比低劑量維生素 A(2.5 mg/d)和維生素B2對(duì)IDA孕婦鐵葉酸的補(bǔ)充效果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充鐵葉酸能增加貧血孕婦的血紅蛋白濃度，添加維生素B2能提高鐵葉酸的補(bǔ)充效果，但是添加維生素A卻無(wú)增強(qiáng)效果。王朝旭等［17］進(jìn)行的54例患者的小規(guī)模干預(yù)試驗(yàn)也得出維生素B2可增強(qiáng)補(bǔ)鐵效果的結(jié)論，同時(shí)鐵加維生素A(17.2 mg/d)組血清鐵蛋白水平顯著高于單純補(bǔ)鐵組，鐵、維生素A和維生素B2三者同時(shí)補(bǔ)充，血紅蛋白、血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體等血液學(xué)指標(biāo)改善更顯著。楊連秀等［18］和李占山等［19］分別涉及 193 例和 135 例孕婦的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明維生素A和維生素B2與鐵劑聯(lián)合用藥的效果顯著優(yōu)于單純補(bǔ)鐵。

1.4 鐵劑不同服用方法的比較 巴基斯坦學(xué)者M(jìn)umtaz等［20］隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，每日口服硫酸亞鐵組與每周2次口服硫酸亞鐵組，服用12周后血紅蛋白平均值有顯著性差異。而巴西學(xué)者de Souza等［21］做了同樣的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦每日或每周2次服用硫酸亞鐵后血紅蛋白水平無(wú)顯著性差異。因?yàn)槊咳昭a(bǔ)鐵孕婦依從性差，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)正在考慮選擇間歇補(bǔ)鐵作為治療方案。但在發(fā)展中國(guó)家特別是巴基斯坦，因?yàn)楦咧菜犸嬍场D女營(yíng)養(yǎng)不良、產(chǎn)前診斷利用率低和產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量參差不齊等缺陷，建議繼續(xù)每日補(bǔ)鐵，而不是間隔補(bǔ)鐵。

1.5 不同劑量鐵劑 口服鐵劑雖方便實(shí)用，但易引起胃腸道反應(yīng)，所以人們一直在探索解決方案，除了改變劑型外，不斷嘗試通過(guò)降低劑量來(lái)減少不良反應(yīng)，同時(shí)保證補(bǔ)鐵的效果。目前，澳大利亞等工業(yè)化國(guó)家最常見(jiàn)的治療方法是使用含有至少80 mg鐵的硫酸亞鐵片劑，但不良反應(yīng)較大。澳大利亞學(xué)者Zhou等［22］對(duì)180例IDA孕婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，服藥8周后，每日20、40、80 mg組均有明顯的血紅蛋白改善，貧血的發(fā)病率無(wú)顯著性差異，而20 mg組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率顯著下降。馬金鳳等［23］研究了5 mg/(kg·d)和30 mg/(kg·d)兩種劑量對(duì)孕婦的影響，結(jié)果顯示兩種治療的總有效率和達(dá)到治愈的時(shí)間無(wú)顯著性差異。

2 肌內(nèi)和靜脈注射鐵劑

在孕婦不能耐受口服鐵劑，或患有炎癥性腸病、消化性潰瘍等疾病時(shí)，腸外補(bǔ)鐵是必要的。腸外補(bǔ)鐵不僅糾正貧血，而且能快速校正總鐵不足，建立鐵儲(chǔ)存。腸外補(bǔ)鐵分為肌內(nèi)注射補(bǔ)鐵和靜脈注射補(bǔ)鐵兩種。

2.1 肌內(nèi)注射補(bǔ)鐵 由于成本高、耗人力、患者疼痛等因素的影響，肌內(nèi)注射補(bǔ)鐵的對(duì)照研究相對(duì)較少。印度學(xué)者 Kumar等［24］開(kāi)展了涉及220例 IDA孕婦的隨機(jī)對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組高劑量肌內(nèi)注射山梨醇鐵劑，4～6周后再次注射，對(duì)照組每天100 mg元素鐵鐵劑，口服治療。兩組在血液學(xué)指標(biāo)的反應(yīng)性上效果相當(dāng)，實(shí)驗(yàn)組血清鐵蛋白顯著上升，有53%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要是疼痛(43%)、淤青(40%)、全身反應(yīng)，如關(guān)節(jié)痛(4%)、瘙癢皮疹(8%)和發(fā)熱(5%)?？诜M21%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，主要是胃腸道反應(yīng)。世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明［25］，發(fā)展中國(guó)家的婦女產(chǎn)前保健等待時(shí)間長(zhǎng)，參加產(chǎn)前保健的孕婦約占68%，參檢率最低的地區(qū)是南亞，只有54%的孕婦有一次及以上產(chǎn)前保健。對(duì)于印度、巴基斯坦等發(fā)展中國(guó)家，孕婦口服鐵劑治療依從性差，高劑量肌內(nèi)注射鐵劑療效好，注射次數(shù)少，其潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可保持在能接受的限度，因此可以作為一個(gè)良好的替代品。

2.2 靜脈注射鐵劑 靜脈給藥雖然避免了反復(fù)肌內(nèi)注射的痛苦和不便，但要充分考慮到可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(如過(guò)敏性休克)，所以應(yīng)提供正確的技術(shù)、輸液速度和床邊復(fù)蘇設(shè)備。

2.2.1 靜脈注射與口服鐵劑的比較 蔗糖鐵和多聚麥芽糖鐵是IDA常用的治療藥物。Bayoumeu等［26］和 Al等［27］以及王向梅等［28］比較了靜脈注射蔗糖鐵和口服鐵劑的療效，得出了一致的結(jié)論，即靜脈注射蔗糖鐵可有效糾正貧血，快速恢復(fù)鐵儲(chǔ)存，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。新加坡學(xué)者Singh等［29］和澳大利亞的Khalafallah等［30］對(duì)300例IDA孕婦開(kāi)展了靜脈注射多聚麥芽糖鐵的研究，與口服鐵劑相比，靜脈注射多聚麥芽糖鐵是有效和安全的替代口服鐵劑治療孕婦IDA的方法。超高分子量右糖酐鐵制劑因?yàn)椴涣挤磻?yīng)嚴(yán)重而使用受限［31］，低分子量右旋糖酐鐵除具有靜脈注射和肌內(nèi)注射的優(yōu)點(diǎn)外，還具有可一次輸入所需劑量的優(yōu)勢(shì)。巴基斯坦學(xué)者 Ayub等［32］對(duì)100例IDA孕婦根據(jù)各自的缺鐵量一次性總劑量輸注低分子量右旋糖酐鐵，對(duì)照組口服鐵劑。研究表明，低分子量的右旋糖酐鐵的總劑量輸注增加血紅蛋白的速度比口服鐵劑(硫酸亞鐵)快，也較安全，只有4%的患者出現(xiàn)心悸和潮紅等輕微不良反應(yīng)。周麗云等［33］研究也得出相似結(jié)論。Ayub等［32］研究提示，當(dāng)試驗(yàn)劑量減少至0.1 mL的低分子右旋糖酐鐵稀釋到20 mL生理鹽水時(shí)，在30 min內(nèi)緩慢注入，不良反應(yīng)最小。一次性總劑量鐵輸注的主要優(yōu)點(diǎn)是不需要多次訪問(wèn)診所，患者易遵守。

2.2.2 靜脈注射蔗糖鐵加無(wú)佐劑重組人紅細(xì)胞生成素與靜脈注射蔗糖鐵比較 Cazzola等［34］建議比例較低的貧血患者是內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素水平低于100 U/L的患者，此類患者應(yīng)接受促紅細(xì)胞生成素的補(bǔ)充。Breymann等［35］研究了靜脈注射蔗糖鐵加無(wú)佐劑重組人紅細(xì)胞生成素與單純接受靜脈注射蔗糖鐵治療妊娠期IDA的療效和安全性，蔗糖鐵和重組人紅細(xì)胞生成素組的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)從第4天開(kāi)始增加，血細(xì)胞比容從第11天開(kāi)始增加，隨著治療孕婦貧血的療療時(shí)間的增加，注射蔗糖鐵加無(wú)佐劑重組人紅細(xì)胞生成素組的患者先達(dá)到血紅蛋白目標(biāo)水平。因此在缺乏內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的情況下，重組人紅細(xì)胞生成素能提高蔗糖鐵的療效。

3 中醫(yī)治療

近年來(lái)中醫(yī)藥補(bǔ)血越來(lái)越引起人們的重視，孕婦往往脾胃虛弱出現(xiàn)氣血兩虛癥狀，又有惡心、嘔吐等常見(jiàn)妊娠反應(yīng)。單純補(bǔ)鐵出現(xiàn)胃腸道癥狀，影響藥物依從性。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥有生血寧片、健脾生血顆粒、益氣維血顆粒，其中生血寧片治療440例IDA孕婦研究結(jié)果表明，生血寧片胃腸道不良反應(yīng)小，患者依從性良好，治療妊娠早期IDA優(yōu)于其他藥物［36-39］。健脾生血顆粒治療IDA貧血的顯效率和有效率分別為53.4%、97.8%，益氣維血顆粒治療4周后，治療組療效高于傳統(tǒng)的硫酸亞鐵片劑，且不良反應(yīng)?。?0-41］。

4 結(jié)語(yǔ)

各種妊娠期IDA治療方法較多，其中改變口服鐵劑型、劑量和間隔時(shí)間可以減少不良反應(yīng);腸外補(bǔ)鐵能快速有效地改善血液學(xué)指標(biāo)，提高依從性;傳統(tǒng)中藥與西藥結(jié)合是創(chuàng)新的補(bǔ)鐵方法。這些研究可以為醫(yī)師提供信息，以便權(quán)衡治療方案的利弊，更好地選擇系統(tǒng)治療方案;可以為研究人員，尤其是那些正在致力于改善貧困地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生人員提供研究基礎(chǔ)，為開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究填補(bǔ)空白。但這些隨機(jī)對(duì)照研究缺乏改善婦女血液學(xué)指標(biāo)與改善其臨床癥狀的相關(guān)性系研究，缺乏治療是否對(duì)孕婦和新生兒發(fā)病率產(chǎn)生影響的相關(guān)數(shù)據(jù)，這些方面有待進(jìn)一步研究。

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