劉 奎(綜述)，魏煜程(審校)

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，山東青島266003)

吻合口瘺目前仍是食管切除、重建術(shù)后的嚴重并發(fā)癥及常見圍術(shù)期死亡原因之一。盡管手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理不斷進步，發(fā)生率依然在8%～13%［1］。食管吻合口瘺一旦發(fā)生，消化液甚至食物可經(jīng)瘺口進入胸腔，形成腐敗性膿氣胸，造成嚴重的局部和全身感染，如診斷不及時或處理不當(dāng)，常導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。食管替代物選擇，吻合位置、吻合方式及吻合口血供等均可能影響吻合口瘺的發(fā)生率。目前的診斷方法有食管造影、胸部CT和胃鏡等;治療方法有保守治療，支架置入和手術(shù)治療等?，F(xiàn)就近年來食管吻合口瘺的診治進展綜述如下。

1 影響食管吻合口瘺的因素

1.1 食管替代物的選擇常用食管替代物有胃、空腸、結(jié)腸等。目前絕大多數(shù)術(shù)者采用胃作為替代器官，原因是其血供豐富，較易游離，重建只需要一個吻合口，操作簡便。結(jié)腸由于其血供豐富，對酸有一定耐受力，口徑與食管相仿，能夠提到口咽部，可以滿足高位吻合的需要，因此也可用于食管重建，尤其是曾做過胃切除手術(shù)或胃不能用于食管重建者，其缺點是需多個吻合口，操作復(fù)雜，對消化道干擾較大。空腸由于可用的長度及耐酸力不如結(jié)腸等原因，目前很少采用。Moorehead等［2］研究了760例不同替代物食管重建術(shù)發(fā)現(xiàn)，胃的缺血發(fā)生率最低(1%)，空腸次之(11.3%)，結(jié)腸較高(13.3%)。

在胃的應(yīng)用上，目前較多的臨床中心認為管狀胃比全胃更適合食管重建。張燦斌等［3］用多普勒血流測定儀檢測吻合口處胃組織供血發(fā)現(xiàn)，管胃供血與全胃供血兩組差異顯著，管胃保留了胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈的分支，切除了胃小彎組織，避免該組織“盜血”，使剩余部分血供更充裕。彭林等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，管胃組與全胃組吻合口瘺發(fā)生率無顯著性差異，但胃排空障礙、反流性食管炎、餐后胸悶等比全胃組明顯減少，彩色多普勒測定顯示管胃的食物通過更快。

1.2 吻合口位置 吻合口的位置決定于病變位置以及手術(shù)方式，左胸一切口(Sweet)，右胸 +上腹(Ivor Lewis)等的手術(shù)方式吻合口在胸內(nèi)，經(jīng)食管裂孔途徑(腹部+頸部切口)、左胸+頸部兩切口及頸胸腹三切口(McKeown)等的吻合口位于頸部。頸部吻合口相對于胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率較高，在8%～15%，這可能是由于狹窄的胸廓入口增加了替代管道的遷移距離、張力及缺血程度。頸部吻合有經(jīng)胸骨后途徑及經(jīng)食管床途徑。有文獻報道，胸骨后路徑比食管床路徑有著更高的吻合口瘺概率［5］，可能由于胸骨后路徑較長，且替代物在胸廓入口處受壓導(dǎo)致供血不足。

雖然頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合，但頸部瘺比胸內(nèi)吻合口瘺臨床癥狀輕，也更容易通過頸部切開引流來處理，致死性縱隔炎少見。在胸內(nèi)吻合口瘺超過60%，甚至70%會形成致死性縱隔炎，回顧研究顯示胸內(nèi)吻合口瘺患者的病死率為20%～35%［6］，但最近的兩項大樣本研究報道胸內(nèi)吻合口瘺病死率為3%～8%，與頸部瘺患者的病死率相近。［7］

1.3 吻合方式 食管與替代物的吻合方式有手工吻合、器械吻合和手工與器械結(jié)合三種。這些技術(shù)的選擇主要取決于醫(yī)師的個人經(jīng)驗。

1.3.1 手工吻合 手工吻合幾乎可用于各種情況，方法包括:單層縫合與雙側(cè)縫合，連續(xù)縫合與間斷縫合，可吸收線縫合與不可吸收線縫合等。食管缺乏漿膜層，外部縱行肌層通常很脆，不能耐受縫線牽拉，容易撕脫。這就相對增加了連續(xù)縫合術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險。

馬薩諸塞綜合醫(yī)院使用雙層間斷縫合的技術(shù)，強調(diào)軟組織的處理，即縫合位置精確，黏膜對合仔細，兩層均用絲線縫合，104例胸內(nèi)食管重建患者吻合口瘺發(fā)生率為0%，且僅5%的病例吻合口狹窄［8］。Heitmiller等［9］應(yīng)用該技術(shù)行頸部吻合 262例，瘺發(fā)生率為0.8%。國內(nèi)劉琨等［10］采用隧道式食管胃吻合術(shù)，利用自體胃壁上的漿肌層構(gòu)成吻合口外側(cè)的保護性屏障，吻合口瘺發(fā)生率為0.7%。還有學(xué)者采用倒置胃管食管重建術(shù)，利用胃大彎制成長管用以重建食管，優(yōu)點為能保留大部分胃在正常位置，缺點為手術(shù)費時間，縫合面大，術(shù)后吻合口瘺及縫線邊緣瘺的發(fā)生率較高，此種術(shù)式已較少應(yīng)用。另外，還有多種其他的吻合方式，目前也已少用。

1.3.2 器械吻合 切割縫合吻合設(shè)備應(yīng)用于食管吻合已經(jīng)近25年，具備省時、易學(xué)，在胸頂?shù)缺┞恫涣疾课桓哂袃?yōu)勢等特點，但應(yīng)用于頸部吻合時相對困難。一項1964例食管器械吻合的薈萃分析顯示，瘺發(fā)生率為13.9%，另有報道發(fā)生率在0%～4%［11］。

1.3.3 器械吻合結(jié)合手工縫合 即食管、胃側(cè)側(cè)吻合，由Collard等［12］首先報道，該技術(shù)具有簡單易行，適合于各種替代物和各種吻合位置，狹窄發(fā)生率低等特點。Orringer等［13］報道該方法吻合口瘺發(fā)生率為 2.7%。

盡管有報道認為器械吻合的效果比手工吻合效果好，但是其中的偏倚還沒有得到隨機研究的證實。Beitler等［14］收集了4個中心隨機對照研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者吻合口瘺發(fā)生率無差異，這些研究中用到的吻合器為圓形吻合器而非端端吻合采用的直線型吻合器。綜合目前發(fā)表的文獻來看，無論是器械吻合還是手工吻合，都可以做到吻合口瘺發(fā)生率的降低。主刀醫(yī)師的經(jīng)驗比手術(shù)方式選擇更重要。

1.4 吻合口血運 食管替代物的缺血仍然是吻合口瘺的主要因素，需盡量消除。術(shù)中過度牽拉導(dǎo)致、扭轉(zhuǎn)或壓迫替代物、吻合口張力大、低血容量繼發(fā)的組織低灌注、管胃的常規(guī)懸吊［15］及食管裂孔對胃網(wǎng)膜右動脈的壓迫是導(dǎo)致吻合口缺血的常見原因。Murikami等［16］應(yīng)用胃左動脈及胃短動脈與頸橫動脈吻合的方法增加吻合口血供，效果明顯。Nguyen等［17］嘗試先用腹腔鏡結(jié)扎胃左動脈，行缺血預(yù)處理，數(shù)天后再行切除重建術(shù)，9例中無一例發(fā)生瘺。H?lscher等［18］則先行胃左動脈結(jié)扎及管胃制作手術(shù)，4～5 d后再行食管切除重建手術(shù)，隨訪3個月未發(fā)生瘺。替代物缺血的程度可在術(shù)中通過血氧定量、光學(xué)體積描記術(shù)、多普勒血流儀等評估，比肉眼判斷更加精確。

因食管為節(jié)段性血供，破壞后可致相應(yīng)節(jié)段缺血，應(yīng)盡量避免近端食管的過度解剖，對吻合口周圍組織的妥善處理可以進一步降低導(dǎo)致缺血的機械損傷。術(shù)后早期胃腸減壓引流可以降低導(dǎo)致吻合口破壞的機械力量。

1.5 術(shù)前誘導(dǎo)治療 雖然有多因素研究表明新輔助治療是吻合口瘺的危險因素之一［19］，但大多數(shù)的研究不支持這一假說。放化療后行挽救性食管癌切除術(shù)的患者有著較高的吻合口瘺發(fā)生率，可能由于本身病期較晚，一般狀況差，且放化療影響了食管及替代物血運所致。

1.6 患者因素 大部分接受食管良性或惡性腫瘤切除的患者都會存在一定程度的營養(yǎng)不良，低蛋白血癥(營養(yǎng)不良的標(biāo)志)是吻合口并發(fā)癥的風(fēng)險因素之一。另外，術(shù)后的吻合口切緣的腫瘤殘余或吻合口周的感染，患者術(shù)后醫(yī)從性差等均可能導(dǎo)致吻合口瘺。糖尿病或高齡［20］及性別對吻合口瘺的發(fā)生沒有明顯影響，但如果患者合并有肝硬化則手術(shù)應(yīng)慎重，因為肝硬化患者肝功能儲備差，凝血功能較差并伴有血液回流的改變，低蛋白血癥，脾功能亢進等，容易增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 吻合口瘺的診斷

2.1 吻合口瘺的分類 根據(jù)癥狀分為臨床瘺和亞臨床瘺。根據(jù)膿毒癥、胸管引流液性質(zhì)、亞甲藍床旁試驗等臨床表現(xiàn)來判斷的瘺稱為臨床瘺;僅依據(jù)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)而缺乏臨床癥狀的瘺則稱為亞臨床瘺。

根據(jù)瘺的程度分為可控制瘺和不可控制瘺?？煽刂漂浭蔷植啃^(qū)域的造影劑外滲，局限在縱隔結(jié)構(gòu)中。不可控瘺是較大的瘺，造影劑可自由地進入胸膜腔。

2.2 吻合口瘺的診斷

2.2.1 吻合口瘺的癥狀 胸內(nèi)吻合口瘺的表現(xiàn)可以從無癥狀到循環(huán)衰竭多器官功能障礙。臨床表現(xiàn)的嚴重性主要取決于有無胸膜腔污染和食管替代物壞死。早期臨床不可控瘺可根據(jù)膿毒癥、胸腔引流液渾濁及亞甲藍試驗診斷。可控制瘺多是隱匿的，低熱、不明原因的白細胞計數(shù)升高、身體極度不適等可以是唯一的表現(xiàn)。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為發(fā)熱、切口紅腫、壓痛等。

2.2.2 食管造影檢查 當(dāng)懷疑瘺時應(yīng)該盡快行食管造影，既往采用稀鋇劑較多，現(xiàn)多應(yīng)用水溶性造影劑。盡管稀鋇劑造影在評估吻合口完整性方面較為敏感，但是有學(xué)者認為鋇劑漏到縱隔內(nèi)可能導(dǎo)致嚴重的纖維化和異物反應(yīng)，所以建議應(yīng)用水溶性造影劑［21］。也有觀點認為，稀鋇劑可解決此問題，而且如果發(fā)生誤吸，水溶性造影劑會導(dǎo)致嚴重的化學(xué)性肺炎［22］。

2.2.3 胸部CT檢查 CT對于診斷吻合口瘺也很有效?？诜苄栽煊皠┖驝T掃描診斷吻合口瘺的準確性明顯優(yōu)于食管造影，特別是在無造影劑外滲的病例中，吻合口周圍的小氣泡影及未引流的不規(guī)則包裹性積液影作為特異性表現(xiàn)的應(yīng)用價值較高。Strauss在一項97例的前瞻性研究中，分別于術(shù)后3 d行胸部CT掃描、第7天先后行胸部CT掃描和水溶性造影劑食管造影，以造影劑滲漏和CT吻合口周圍縱隔或胸腔內(nèi)氣體為診斷標(biāo)準，結(jié)果證實與食管造影相比，CT診斷胸內(nèi)吻合口瘺具有更高的敏感性和陰性診斷價值［23］。

2.2.4 纖維食管鏡 纖維食管鏡的敏感性不如食管造影。然而，內(nèi)鏡可以為近端管道是否缺血提供證據(jù)。黏膜褪色、黏膜表面附著黏液且難以沖洗，或界限清楚的沒有水腫的潰瘍樣黏膜均提示替代物缺血。發(fā)現(xiàn)吻合口區(qū)域的缺血和吻合口破壞的征象則應(yīng)該確定診斷并著手處理。內(nèi)鏡檢查有擴大瘺口和感染的風(fēng)險。

3 吻合口瘺的處理

3.1 頸部吻合口瘺的處理 頸部吻合口瘺發(fā)生后應(yīng)拆除縫線，顯露吻合口，充分引流，延長禁飲食時間，建立腸內(nèi)營養(yǎng)，較大的瘺口可以行直接縫合，以縮短愈合過程。大多數(shù)瘺在2周內(nèi)愈合，很少需要二次手術(shù)修補吻合口或用帶蒂組織瓣覆蓋。對于不能順利愈合的患者，應(yīng)該想到可能引流不充分或有未知的替代物壞死［24］。

3.2 胸內(nèi)吻合口瘺的處理

3.2.1 保守治療 保守治療主要適用于瘺口小的可控制瘺或者胸內(nèi)感染重且全身狀況差不能耐受手術(shù)者。關(guān)鍵在于:①持續(xù)胃腸減壓，使胃液等不能反流至瘺口而進入胸膜腔，同時應(yīng)用抑酸劑抑制胃酸分泌，阻斷膿胸的主要感染源。②保證膿胸的充分引流，必要時在充分引流的同時行膿腔灌洗。有醫(yī)師嘗試應(yīng)用鼻胃管通過吻合口破損處行內(nèi)引流，然而這一技術(shù)要冒著擴大吻合口的風(fēng)險［25］。③敏感抗生素控制感染。④營養(yǎng)支持，盡早放置空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺，行腸內(nèi)營養(yǎng)。充足的營養(yǎng)能提高患者的抵抗力，并促進吻合口愈合。⑤鼓勵患者多下床活動，可增強體力并預(yù)防深靜脈血栓。鼓勵患者咳嗽促進患側(cè)肺復(fù)張以縮小膿腔。

3.2.2 手術(shù)治療 發(fā)生較早的不可控瘺，如全身狀況較好，可考慮開胸手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定具體術(shù)式，胸膜腔和縱隔應(yīng)該進行廣泛清創(chuàng)和引流，行瘺修補術(shù)或吻合口切除術(shù)。①瘺修補術(shù):適用于瘺口相對較小，局部水腫較輕者。修補后應(yīng)用血供豐富的組織，如網(wǎng)膜、胸膜、心包或帶蒂肌肉瓣覆蓋加強吻合口。②吻合口切除重建術(shù):對于瘺口較大或吻合口有腫瘤殘留者可將發(fā)生瘺的吻合口切除，重新游離食管和胃作吻合，但新的吻合口位于瘺發(fā)生的污染環(huán)境中，影響新吻合口的愈合，可再次發(fā)生瘺，故應(yīng)在吻合口處放置引流管。③食管造口、二期重建術(shù):若瘺口大、胸腔感染嚴重、全身情況較差，則應(yīng)緊急開胸，外置食管于頸部，同時將胃放回腹腔并作空腸造瘺。經(jīng)保守處理患者一般情況改善后，二期行胸骨后結(jié)腸代食管術(shù)。

3.2.3 食管支架置入 胸內(nèi)吻合口瘺可應(yīng)用覆膜支架治療，文獻報道成功率＞90%［26］。但長時間放置會導(dǎo)致組織長入、出血、穿孔等。Tuebergen等［27］報道了支架取出時黏膜撕裂的發(fā)生率為12%。對于生命體征不穩(wěn)定或正在惡化的患者應(yīng)該選擇手術(shù)治療而非支架治療。吻合口瘺的范圍應(yīng)該小于周徑的1/3，而且不存在食管替代物的壞死的患者才適合支架置入。

4 食管吻合口瘺的并發(fā)癥

食管吻合口瘺診斷延誤及處理不當(dāng)可并發(fā)食管氣管瘺或食管主動脈瘺，食管氣管瘺通常發(fā)生在主支氣管或左主支氣管，表現(xiàn)為呼吸道的感染。吻合口與大血管之間的瘺后果很嚴重，一旦發(fā)生即使積極進行干預(yù)也常常是致命的。有時會有信號性出血提示食管主動脈瘺的形成，這時常需體外循環(huán)下早期手術(shù)干預(yù)。

吻合口瘺成功處理后無論再次手術(shù)或保守方法，常常繼發(fā)口狹窄，在一項研究中發(fā)生率達到了57%［28］。早期認識到這一問題并且積極行多次擴張可以改善很多瘺繼發(fā)的狹窄。

5 小結(jié)

吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因。對吻合口瘺形成因素，尤其是替代物缺血和吻合技術(shù)的關(guān)注可以降低術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。例如，通過選擇合適的食管替代物，合適的吻合位置和徑路，合適的吻合方式，增加吻合口血供，減少吻合口張力，手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前多次沖洗胸腔，改善患者機體營養(yǎng)狀況等來降低吻合口瘺發(fā)生率。懷疑吻合口瘺時應(yīng)立即延長禁飲食時間，充分引流，保持胃腸減壓管、胸腔引流管、營養(yǎng)管的通暢。營養(yǎng)支持治療，同時應(yīng)用廣譜抗生素，可行食管造影及胸部CT明確有無瘺的存在，早期發(fā)現(xiàn)瘺，并積極采取適當(dāng)處理，可以最大程度地增加吻合口愈合的概率，減少吻合口瘺導(dǎo)致的嚴重后果。

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