林再紅(綜述)，李國忠(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，哈爾濱150001)

腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。缺血性卒中約占腦卒中的75%，也是神經(jīng)損傷的常見類型。牛津郡社區(qū)卒中計劃將缺血性卒中分為四型:全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死和腔隙性梗死［1］。5%～10%的急性缺血卒中發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng)的大腦后動脈供血區(qū)［2］?，F(xiàn)將近年來對后循環(huán)梗死相關(guān)的危險因素及治療予以綜述。

1 危險因素

腦梗死的常見危險因素為高血壓、糖尿病、血脂異常等，Subramanian等［3］研究發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)的腦梗死危險因素在前后循環(huán)梗死中發(fā)揮著不同的作用。

1.1 后循環(huán)梗死與糖尿病 糖尿病患者的卒中患病率是非糖尿病患者的1.5～3倍，這種差異在缺血性卒中中尤為顯著［4］。Subramanian 等［3］將前后循環(huán)的危險因素進行比較研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病在后循環(huán)危險因素中占優(yōu)勢地位，并有上升趨勢，而其他危險因素(如年齡、女性、心房顫動等)有下降趨勢。Ichikawa等［5］通過回歸性分析年齡、性別、高脂血癥與糖尿病、吸煙、既往卒中、心房顫動、其他心臟病、高血壓等危險因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病與腦干梗死有獨立的相關(guān)性。同時發(fā)現(xiàn)糖尿病在腦干梗死發(fā)展方面起著重要作用。

1.2 后循環(huán)梗死與偏頭痛 偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)展的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，常伴惡心和嘔吐，少數(shù)典型患者發(fā)作前有視覺、感覺和運動等先兆。腦梗死在偏頭痛患者中的發(fā)病率比預(yù)期的高［6］。Wolf等［7］研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛誘發(fā)的腦梗死大多發(fā)生在后循環(huán)供血區(qū)域，對于有先兆性偏頭痛病史的年輕女性更為常見。這些患者的缺血損傷是多重性、多部位的，由于每一次的缺血損傷部位沒有重疊性，考慮偏頭痛發(fā)病過程的血流動力學(xué)損害不是誘發(fā)腦梗死的原因。在以往的研究中，偏頭痛被發(fā)現(xiàn)有誘發(fā)大腦后動脈供血區(qū)梗死的高危性，尤其是小腦梗死，考慮其病因與動脈粥樣硬化和小血管病無關(guān)［8］。Perko 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，與健康群體相比，所有的偏頭痛患者后循環(huán)血管對L-精氨酸有較低的反應(yīng)性，考慮可能是偏頭痛誘發(fā)腦梗死經(jīng)常發(fā)生在后循環(huán)的原因。

偏頭痛性眩暈與后循環(huán)梗死性眩暈相比較，偏頭痛的平均年齡小，性別差異大，女性多于男性，而后循環(huán)梗死性眩暈無明顯差異。畏光、恐響癥是偏頭痛性眩暈和后循環(huán)梗死性眩暈的鑒別要點。頭部磁共振成像可幫助診斷，而腦干聽覺誘發(fā)電位不能用來鑒別后循環(huán)梗死性眩暈和偏頭痛性眩暈，但可以用來鑒別其他類型眩暈［10］?？傊?，由于偏頭痛與后循環(huán)梗死有相似臨床表現(xiàn)，而偏頭痛又是后循環(huán)梗死的誘發(fā)因素，在對兩者的鑒別診斷與治療方面應(yīng)綜合分析。

1.3 后循環(huán)梗死與椎動脈發(fā)育不全 Perren等［11］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腦梗死的常見危險因素(如高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等)在相同的條件下，椎動脈發(fā)育不全是后循環(huán)腦梗死的主要誘發(fā)因素。常見的基底動脈病有剝離、動脈瘤、動脈增生不全和基底動脈延長擴張癥等。其中基底動脈延長擴張癥主要通過減少基底動脈血流，增加基底動脈系統(tǒng)的動脈粥樣硬化改變而引起椎基底動脈系統(tǒng)的缺血［12］。而動脈增生不全是兒童后循環(huán)梗死的最常見原因，通常累及血管的遠端部分［13］。

2 后循環(huán)梗死的治療

循環(huán)梗死的治療非常危急并且困難［14］，當(dāng)今有許多種方法用來治療后循環(huán)梗死，現(xiàn)從以下5個方面來介紹。

2.1 降顱壓治療 腦水腫發(fā)生在缺血性梗死最初的24～48 h內(nèi)是一種威脅生命健康的狀況，在后循環(huán)梗死時，若水腫不控制會直接影響腦干功能。Adukauskiene等［15］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在使用常規(guī)脫水藥物治療的同時應(yīng)給予晶體或膠體液維持腦的液體平衡，同時應(yīng)維持腦灌注壓＞70 mm Hg，治療包括適度抗高血壓治療，同時給予非甾體抗炎藥，巴比妥類藥物;激素可以減少毛細血管和血-腦屏障的滲透性，加速鈉-鉀離子和水從內(nèi)膜移動;谷氨酸和N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑可提高大腦微循環(huán)的代謝;氨基丁三醇可以糾正大腦酸中毒，對于不斷增加的腦水腫應(yīng)外科去骨瓣或壞死組織切除治療。腦水腫的治療復(fù)雜，只有在診斷明確，搶救設(shè)備齊全的同時才能做到積極有效的治療。

2.2 腦保護治療 近年來已有研究顯示缺血性腦卒中后神經(jīng)細胞凋亡是腦缺血后神經(jīng)功能缺損的重要機制，而溶酶體酶可直接參與細胞凋亡。因此，抑制溶酶體組織蛋白酶是保護神經(jīng)細胞免于凋亡的關(guān)鍵［16］。

?；撬岜徽J為是使神經(jīng)細胞免受細胞損害條件下生存和發(fā)育的重要因素，在腦干中?；撬嵊性S多重要功能，包括心血管調(diào)控和控制血壓。卒中誘發(fā)的牛磺酸釋放可以說是抗細胞毒性損害的重要機制［17］。

基因轉(zhuǎn)移技術(shù)被用于嚴重的卒中類型已成為可能，許多實驗研究已提出基因治療在神經(jīng)保護、減少梗死面積、改善功能方面的有效性。對于缺血誘導(dǎo)的凋亡、炎癥和神經(jīng)血管功能紊亂方面，可以通過基因轉(zhuǎn)移技術(shù)定向接近而治療。最近研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)還可用于神經(jīng)形成和功能恢復(fù)［18］。

2.3 溶栓治療 靜脈溶栓是后循環(huán)梗死的第一線用藥，若在癥狀出現(xiàn)的3 h內(nèi)給予溶栓治療，癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險在80歲或更大年紀的患者中并沒有增加。而且動脈與靜脈內(nèi)溶栓聯(lián)合治療血管閉塞已通過隨機化實驗研究證實是安全的［19］。Skoloudík等［20］發(fā)現(xiàn)，在治療窗內(nèi)靜脈溶栓對偏頭痛所誘發(fā)的顱內(nèi)動脈閉塞所致缺血也是有效的。

2.4 介入治療 現(xiàn)今血管內(nèi)治療方法不斷提高而并發(fā)癥在不斷降低，如支架植入術(shù)的并發(fā)癥在一個經(jīng)驗豐富的中心是2%～7%，再狹窄率為10%～40%，這取決于患者的年齡和狹窄部位。因此，顱內(nèi)動脈狹窄的血管內(nèi)治療也被應(yīng)用于后循環(huán)中［21］。其中Hatano等［22］研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈口狹窄選擇支架植入術(shù)是一種安全、可行的治療方法，同時也是預(yù)防卒中的有效方法。Akins等［23］研究發(fā)現(xiàn)，對于高風(fēng)險的椎動脈疾病患者，支架植入治療的并發(fā)癥發(fā)生率低，有中度的再狹窄率和長期的存活率，同時藥物洗脫支架可以更進一步地降低再狹窄率。

2.5 其他 高血壓是腦卒中的獨立危險因素之一，但是急性期控制血壓可能帶來更多的神經(jīng)損害。Oliveira-Filho等［24］研究顯示，對于一個后循環(huán)梗死的患者，誘導(dǎo)高血壓可以使臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。對于延髓梗死的患者，常伴有中樞性呼吸和血管收縮不平穩(wěn)癥狀。Lassman等［25］研究提出，膈神經(jīng)起搏器置入可以緩解該并發(fā)癥的癥狀。在特殊部位的腦組織中腦血流的建設(shè)可導(dǎo)致早期腦損害，引起神經(jīng)元興奮性氨基酸大量釋放，隨后大量Ca2+內(nèi)流。此過程可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，細胞膜裂解，細胞核受損，神經(jīng)細胞死亡。因此，應(yīng)早期干預(yù)降低促炎性反應(yīng)因子和細胞黏附分子［26］。

3 結(jié)語

在對后循環(huán)和前循環(huán)梗死的對比研究中發(fā)現(xiàn)，相同危險因素在不同部位的缺血中有不同程度的風(fēng)險，而對這些危險因素的研究方面，較多是通過臨床研究得出的結(jié)論，應(yīng)進一步通過基礎(chǔ)研究以明確其致病機制，從而指導(dǎo)臨床針對性治療，減少卒中再發(fā)風(fēng)險。同時應(yīng)追求對不同部位梗死的治療方法，這對挽救生命、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量十分重要。

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