嚴(yán)石林，陶 怡，湯朝暉，魯法庭，趙 瓊，陳 為，于宏波，王浩中，沈宏春

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075)

腎陽(yáng)虛證是臨床常見(jiàn)的基礎(chǔ)證候。全國(guó)高等中醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》教材 (5版)提出的腎陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn)［1］，是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外腎陽(yáng)虛證具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出，對(duì)臨床和中醫(yī)新藥的研究均具有重要的指導(dǎo)意義。但在臨床實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)病人的表現(xiàn)并非如此典型，與診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有出入，要作出正確判斷十分困難，不得不引起對(duì)此診斷標(biāo)準(zhǔn)的反思。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是前賢臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是毋庸質(zhì)疑的，關(guān)鍵在于這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)存在過(guò)于籠統(tǒng)的狀況，其原因如下:

“異病同證”的產(chǎn)物:腎陽(yáng)虛證是若干種不同性質(zhì)的疾病，發(fā)展到一定的階段，出現(xiàn)大致相同的病機(jī)和相似的表現(xiàn)，即所謂“病不同而證相同”，于是腎陽(yáng)虛證應(yīng)運(yùn)而生，成為臨床最常見(jiàn)的基礎(chǔ)證候。這樣的證候，帶有多種疾病的烙印，故診斷范圍較廣，組成癥狀復(fù)雜，特異性差，不便于臨床操作［2］，也容易誤解為診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊，證候不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，不便于中西的交流，不利于中醫(yī)現(xiàn)代化和走向世界。

證相同而治有異:按照“異病同治”的觀點(diǎn)，即使病名不同，一旦診斷為腎陽(yáng)虛證，理應(yīng)用腎氣丸治療而獲效。而實(shí)際臨床中，不同疾病中的腎陽(yáng)虛證，治療可選用的方劑多種多樣，非腎氣丸一方所能統(tǒng)治，從而提出異病“同證異治”的思想。由于證相同而治療有異［3］，從臨床運(yùn)用角度反映腎陽(yáng)虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)有失籠統(tǒng)，針對(duì)性不足。

病機(jī)不斷發(fā)展變化:腎陽(yáng)虛證都有著腎陽(yáng)虛衰，臟腑功能減退這一最基本的病機(jī)特征。但任何證候都會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，腎陽(yáng)虛證在基本病機(jī)不變的情況下，受不同疾病主要矛盾的影響，其病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)或側(cè)重面會(huì)發(fā)生改變，具體的病變部位、主癥均會(huì)發(fā)生變異，形成在籠統(tǒng)腎陽(yáng)虛證下的細(xì)小亞證［4］。因此，教材中提出的腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)是綜合、概括而形成的基礎(chǔ)證，臨床上病人所表現(xiàn)的具體證是腎陽(yáng)虛病機(jī)發(fā)展變化而出現(xiàn)細(xì)小證或亞證。

由于腎陽(yáng)虛是一基礎(chǔ)、復(fù)合而籠統(tǒng)的證候，為適應(yīng)臨床辨證的需要，有目的、有依據(jù)、有步驟地對(duì)腎陽(yáng)虛的證候進(jìn)行細(xì)化分型［5］，使腎陽(yáng)虛的證候更富有針對(duì)性和可操作性。腎陽(yáng)虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)直接服務(wù)于臨床，不僅是臟腑細(xì)化分型研究的意義所在，也是用新的思路和方法，探索實(shí)現(xiàn)腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化、客觀化的初步嘗試。

根據(jù)“同證異治”的思想，隨著腎陽(yáng)虛病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)、病位、主癥的不同，細(xì)化后的腎陽(yáng)虛證，可分為下列16種類(lèi)型:

1 陽(yáng)虛畏寒證

2 陽(yáng)虛腰痛證

可見(jiàn)腰背冷痛，不得屈伸，綿綿不已，遇寒加重，得溫可減，腰痛引少腹拘急，時(shí)常怕冷，手足不溫，面色白，少氣乏力，小便清長(zhǎng)或尿閉，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩無(wú)力。治宜溫腎助陽(yáng)，強(qiáng)腰止痛。方選《太平惠民和劑局方》青娥丸。藥用杜仲、補(bǔ)骨脂、黑桃肉、大蒜加肉桂、附子、鹿角膠?；蚍竭x《幼幼集成》河車(chē)八味丸。藥用紫河車(chē)、鹿茸、肉桂、附子、丹皮、茯苓、山藥、澤瀉、麥冬、五味子、大棗加杜仲、懷牛膝。

3 陽(yáng)虛眩暈證

可見(jiàn)頭昏眼花，陣陣眼黑，或晨起頭眩，片時(shí)自定，或眩暈昏倒，精神萎靡，面色蒼白，自汗氣短，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。治法:溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣止眩。方選《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》三五七散。藥用天雄、細(xì)辛、山茱萸、干姜、淮山、防風(fēng)，加白芍、當(dāng)歸、肉桂。

4 陽(yáng)虛耳鳴證

可見(jiàn)耳鳴如蟬，聽(tīng)力減退，神情恍惚，健忘遺事，腰酸脛軟，疼痛不可屈伸，畏寒怕冷，小便遺溺，舌淡苔白，尺脈微細(xì)無(wú)力等癥。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎，填精益髓。方選《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》鹿茸丸。鹿茸、川牛膝、五味子、石斛、菟絲子、杜仲、川巴戟、山藥、陽(yáng)起石、附子、川楝子、磁石、官桂、澤瀉，加黃精、胡桃肉。

5 陽(yáng)虛喉痹證

可見(jiàn)咽喉漫腫淡白，疼痛隱隱，反復(fù)發(fā)作，咽后壁淋巴濾泡增多，晶瑩透亮，咽部有痰，夜尿頻多，大便偏稀，畏寒肢冷，腰膝酸冷，容易感冒，舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤(rùn)或白膩，或微黃多津，或黑潤(rùn)，脈沉弱，或脈浮而散，或弱而澀。治宜溫腎補(bǔ)陽(yáng)，祛寒利咽。方選《傷寒論》四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯。

6 陽(yáng)虛鼻鼽證

可見(jiàn)長(zhǎng)期鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞、鼻甲粘膜蒼白水腫等鼻竅癥狀，兼反復(fù)感冒，面色蒼白，形寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸軟，遺精早泄，夜尿頻多，苔白潤(rùn)，質(zhì)淡嫩，脈沉細(xì)等癥。治宜溫腎壯陽(yáng)，益氣固表。方選溫陽(yáng)固腎湯 (經(jīng)驗(yàn)方)。藥用附子、肉桂、細(xì)辛、淫羊藿、白芷、蒼耳子、白蒺藜、訶子、烏梅、枸杞、山茱萸。

7 腎虛陽(yáng)痿證

可見(jiàn)陽(yáng)痿不起，或舉而不堅(jiān)，或精少、精冷，不育，性功能減弱，淡漠，不能持久，早泄，精滑白濁，女子宮寒而不孕，舌淡苔白，脈沉弱等癥。治宜溫腎陽(yáng)，補(bǔ)精血。方選《景岳全書(shū)》贊育丹。藥用熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞、杜仲、仙茅、巴戟、山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉、韭子、蛇床子、附子、肉桂。

8 陽(yáng)虛水腫證

可見(jiàn)全身浮腫，尤以腰以下腫甚，按之凹陷不起，下肢逆冷，小便不利，四肢沉重疼痛，陰囊冷汗，頭目眩暈，腹大臍腫，腹痛下利，心悸怔忡，胸悶氣短，咳嗽氣喘，吐痰，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉微等癥。治宜溫陽(yáng)利水。方選《傷寒論》真武湯?；蜻x《濟(jì)生方》濟(jì)生腎氣丸。

9 陽(yáng)虛骨痹證

骨節(jié)酸痛而沉重、刺痛，痛處固定，屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，或關(guān)節(jié)變形，腰彎背痛，畏寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫，舌淡或紫暗，苔白，脈沉細(xì)緩，或脈沉細(xì)澀。治宜溫腎壯陽(yáng)，活血止痛。方選《外科證治全生集》陽(yáng)和湯。藥用:肉桂、鹿角膠、熟地、炮姜、麻黃、白芥子、甘草，可加附子、南星、細(xì)辛、五靈脂、乳香、沒(méi)藥、全蝎、蜈蚣。

10 陽(yáng)虛消渴證

口干口渴，喜飲熱，尿頻量多，飲一溲二，尿如脂膏，面色蒼白或黧黑，陽(yáng)萎早泄，畏寒肢冷，少氣懶言，腰膝酸軟，大便溏稀，舌淡嫩有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，止渴固澀。選方《金匱要略》腎氣丸加減。藥用附子、桂心、熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮，加五味子、鹿角膠、益智仁、淫羊藿、菟絲子。

11 陽(yáng)虛便秘證

大便初硬后溏，排出艱難，或大便數(shù)日不解，排便干結(jié)，小便不利或清長(zhǎng)，脘腹冷痛、喜暖喜按，氣短懶言，畏寒肢冷，舌淡胖有齒痕，舌苔薄白。是由于陽(yáng)氣不足，不能溫化，腸道推動(dòng)無(wú)力所致。治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益氣通便。方用《景岳全書(shū)》濟(jì)川煎加減。藥用肉蓯蓉、懷牛膝、當(dāng)歸、升麻、枳殼、澤瀉加肉桂、附片或硫磺。亦可選用《古今錄驗(yàn)》五噎丸加減。藥用附子、蜀椒、干姜、肉桂、吳茱萸、細(xì)辛、人參、茯苓、白術(shù)、陳皮，加砂仁、白芍、肉蓯蓉、當(dāng)歸、何首烏等。也可用精硫磺0.5～1g，研細(xì)末，沖服。

12 陽(yáng)虛腹瀉證

可見(jiàn)下利不止，完谷不化，五更瀉利，腰膝酸軟，精神萎靡，形體消瘦，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲無(wú)力等癥。治宜溫腎補(bǔ)火，暖脾健運(yùn)。方選《太平惠民和劑局方》附子理中湯，或選《證治準(zhǔn)繩》四神丸。

13 陽(yáng)虛不固證

可見(jiàn)小便失禁，或小便頻數(shù)，色白量多，夜尿頻多，小兒尿床，腰膝酸冷，畏寒肢冷，舌淡白，苔白滑，脈沉微等癥。治宜溫補(bǔ)腎命，固澀水泉。方選《景岳全書(shū)》鞏堤丸。藥用熟地黃、菟絲子、白術(shù)、北五味子、益智仁、破故紙、附子、茯苓、家韭子?；蜻x《全生指迷方》固脬丸。藥用制菟絲子、茴香、附子、桑螵蛸、戎鹽。

14 陽(yáng)虛失納證

可見(jiàn)喘促日久，反復(fù)發(fā)作，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，氣不得續(xù)，畏寒肢冷，面青唇紫，咳痰清稀量多色白，或夜尿多，或面浮肢腫，神疲乏力，時(shí)自汗出，形瘦無(wú)華，腰膝酸軟，舌苔淡白或黑潤(rùn)，脈微細(xì)或沉弱等癥。治宜溫腎壯陽(yáng)，納氣定喘。方選《金匱要略》腎氣丸合《和劑局方》黑錫丹。黑錫、硫磺、肉桂、附子、補(bǔ)骨脂、胡蘆巴、陽(yáng)起石、沉香、木香、茴香、肉豆蔻，加核桃肉、紫河車(chē)。

15 陽(yáng)虛發(fā)熱證

(1)陽(yáng)浮于上證 (戴陽(yáng))可見(jiàn)面紅如妝，心煩干嘔，惡寒，四肢厥冷，下利清谷，久利不止，小便色白，脈沉微，或厥逆無(wú)脈等癥。治宜溫腎散寒，破陰通陽(yáng)。方選《傷寒論》白通湯?；颉秱摗钒淄迂i膽汁湯。

(2)格陽(yáng)于外證 (格陽(yáng))可見(jiàn)全身發(fā)熱，不怕冷而反怕熱，卻欲蓋衣被，面目紅赤，口淡不渴，或口干、口渴喜熱飲，汗出如油，手足逆冷，脈微欲絕等癥。治宜補(bǔ)腎壯陽(yáng)，回陽(yáng)救逆。方選《傷寒論》通脈四逆湯。

16 沖任虛寒證

(1)沖任失調(diào)證可見(jiàn)月經(jīng)紊亂，時(shí)時(shí)烘熱汗出，表現(xiàn)出婦女更年期的癥狀，形冷畏寒，面色淡白，頭目昏眩，胸悶心煩，少寐多夢(mèng)，精神萎靡，焦慮抑郁，腰酸膝軟，舌淡胖，苔白滑，尺脈虛弱無(wú)力等癥。治宜補(bǔ)腎瀉火，調(diào)理沖任。方選《景岳全書(shū)》右歸丸。

(2)胞宮虛寒證可見(jiàn)性欲淡漠，婚久不孕，月經(jīng)推遲，經(jīng)行腹痛，遇寒加劇，帶下清稀，或如白淫，面色萎黃或晦暗，腰酸腿軟，四肢冰冷疼痛，倦怠無(wú)力，舌淡白，苔白滑，脈沉細(xì)或沉遲等癥。治宜溫經(jīng)暖宮，益氣補(bǔ)血。方選《傅青主女科》溫胞飲。藥用巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附子、杜仲、白術(shù)、芡實(shí)、人參?；蜻x《仁齋直指方論》艾附暖宮丸。藥用香附、艾葉、當(dāng)歸、黃芪、吳茱萸、川芎、白芍藥、地黃、肉桂、續(xù)斷。

(3)寒凝血瘀證可見(jiàn)月經(jīng)后期，小腹冷痛拒按，得熱痛減，經(jīng)血量少，色淡暗有塊，畏寒喜暖，四肢不溫，關(guān)節(jié)冷痛，舌質(zhì)暗淡，脈沉遲?；蛏噘|(zhì)晦暗，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等癥。治宜溫經(jīng)散寒，祛瘀調(diào)經(jīng)。方選《醫(yī)壘元戎》姜附四物湯。藥用干姜、附子、當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍?；蜻x《韓氏醫(yī)通》女金丹。藥用藁本、當(dāng)歸、白芍藥、人參、白薇、川芎、牡丹皮、桂心、白芷、白術(shù)、茯苓、延胡索、石脂、沒(méi)藥、香附、甘草。

綜上所述，腎陽(yáng)虛證除具備腎陽(yáng)虛衰、臟腑功能減退這一基本病機(jī)外，隨著病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)和側(cè)重的不同，從而形成16個(gè)細(xì) (亞)證。這些細(xì)化證都具有腎陽(yáng)虛衰的基本病機(jī)，同時(shí)又有自己相對(duì)獨(dú)立的病機(jī)傾向，不僅臨床上客觀存在，而且也經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)。細(xì)化分型后的腎陽(yáng)虛證，病位落實(shí)，病機(jī)單一，主癥明確，針對(duì)性強(qiáng)，操作方便，對(duì)臨床辨證有十分重要的指導(dǎo)意義。

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