馬鳳麗，秦 竹，熊紅艷，張 勝，吳施國(guó)

(云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500)

失眠癥，目前臨床上通常指較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)盡管有充分的睡眠條件和環(huán)境卻存在對(duì)睡眠時(shí)間和質(zhì)量不滿足，并影響到白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。包括入睡困難、連續(xù)睡眠維持障礙、早醒、醒后難以入睡等。而在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，并無“失眠”病名出現(xiàn)，古人常常把與睡眠障礙相關(guān)的病證稱為不寐、目不瞑、不得眠、不得臥、不得睡等。失眠一詞最早見于南朝·劉義慶《世說新語·賞譽(yù)第八》［1］:“王丞相招祖約夜語，至?xí)圆幻?。明旦有客，公頭鬢未理，亦小倦?？驮?公昨如似失眠?！苯F(xiàn)代醫(yī)書中有尊崇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之習(xí)者多用“不寐”;也有沿用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之稱謂者多用“失眠”。

1 先秦兩漢醫(yī)家對(duì)失眠癥病機(jī)和發(fā)病的認(rèn)識(shí)

早在殷商時(shí)期，人類就有了關(guān)于睡眠及睡眠障礙性疾病的認(rèn)識(shí)，如《馬王堆醫(yī)書·十問》［2］中記載: “夫臥非徒生民之事也……故一昔 (夕)不臥，百日不復(fù)?！笨梢娝叩某渥闩c否對(duì)于人的生活和健康影響是多么大。到了先秦時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］把 “失眠”稱為 “目不瞑”、 “不得眠”、“不得臥”，并提出了“陽不交于陰”是失眠的總病機(jī);“氣血虛弱”是失眠發(fā)病的內(nèi)在因素，“邪氣侵襲”是導(dǎo)致失眠的外在因素;“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”是失眠的治療原則。如《靈樞·大惑論第八十》曰:“衛(wèi)氣不得于入陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《內(nèi)經(jīng)》亦有“衛(wèi)氣行于陽則寤，行于陰則寐”的論述?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》專門論述了老年人“不夜瞑”的病因病機(jī)，“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，晝不精，夜不寐”?！鹅`樞·邪客第七十一》首次記錄了治療失眠癥的專方“半夏湯”:其湯方以流水千里以外者八升，揚(yáng)之萬遍，取其清五升，煮之，炊以葦薪火，沸置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三稍益，以知為度，故其病新發(fā)者，復(fù)杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也。本方不僅告訴人們服用后的效果“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”，而且詳論了用法與用量，因此一直被后世醫(yī)家所沿用至今。

《難經(jīng)·第四十六難》［4］最早提出了“不寐”一詞。曰:老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也?然:經(jīng)言少壯者，血?dú)馐ⅲ∪饣?，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失于常，故晝?nèi)站?，夜不寤也。老人血?dú)馑?，肌肉不滑，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。故知老人不得寐也。至東漢末年，張仲景在《傷寒雜病論》［5］中將“失眠”稱為“不得眠”、“不得臥”，詳細(xì)闡述了外感疾病及內(nèi)傷雜病“不得眠”的病因病機(jī)，并創(chuàng)立了治療失眠癥的酸棗仁湯、黃連阿膠湯等多首名方。

2 唐宋金元醫(yī)家對(duì)失眠癥病機(jī)和治療的發(fā)揮

隋唐時(shí)期，巢元方在《諸病源候論》［6］中對(duì)“虛勞”、“傷寒”、“霍亂”等多種疾病引起失眠的機(jī)理進(jìn)行了探討，提出了“大病之后……陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠”、“若心煩不得眠者，心熱也”、“若但虛煩而不得眠者，膽冷也”等病機(jī)理論，從而豐富了失眠癥的病機(jī)學(xué)說。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》［7］中論述了心、肝、脾、腎等臟腑功能失常與失眠癥的關(guān)系，創(chuàng)立了溫膽湯、千里流水湯等系列方劑，并科學(xué)的提出了睡眠環(huán)境、睡眠姿勢(shì)和睡眠方法等因素對(duì)失眠的影響。

宋金元時(shí)期，醫(yī)家輩出，醫(yī)著豐富。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的病因病機(jī)、治療手段及睡眠養(yǎng)生等方面認(rèn)識(shí)都有了很大提高。如《太平圣惠方》［8］提出了“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣干淫于心”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了心理疾病在失眠發(fā)病中的重要地位［9］。宋代醫(yī)家嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》心病論治中提出“思慮過制，耗傷心血”、“驚憂思慮，氣結(jié)成痰，留蓄心包”及“心驚膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，復(fù)生諸證”等理論，并立養(yǎng)心安神、化痰鎮(zhèn)靜之法，藥用溫膽湯、益榮湯、心丹、壽星丸等治療。金元醫(yī)家張從正在《儒門事親》［10］中首次把不寐 (失眠)作為一種內(nèi)科疾病進(jìn)行論述，他提出“思?xì)馑?，為不眠”，并根?jù)不同情志的五行屬性，創(chuàng)立了以情勝志的心理療法，為后世醫(yī)家治療失眠癥開辟了一條新的方法和思路。如在《儒門事親·卷七·內(nèi)傷形》中記載“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐，無藥可療。其夫求戴人治之。戴人曰:兩手脈俱緩，此脾受之也，脾主思故也。乃與其夫以怒而激之，多取其財(cái)，飲酒數(shù)日，不處一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八、九日不寤，自是而食進(jìn)，脈得其平”。

3 明清醫(yī)家對(duì)失眠癥病因病機(jī)、辨證論治的系統(tǒng)總結(jié)

至明清時(shí)代，中醫(yī)學(xué)發(fā)展達(dá)到了鼎盛時(shí)期，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴呈百花齊放之勢(shì)，醫(yī)著、醫(yī)案也是琳瑯滿目，這一時(shí)期的醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上逐步對(duì)與失眠相關(guān)疾病形成了系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。其中，明代醫(yī)家戴原禮在醫(yī)論《證治要訣》［11］中獨(dú)辟“不寐”篇，并從病因、病機(jī)及治則等方面闡述了失眠證治的理論，他認(rèn)為“不寐有二種。有病后虛弱及年高人陽衰不寐;有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐。虛者六君子湯加炒酸棗仁，炙黃芪各半錢。痰者，宜溫膽湯，減竹茹一半，加南星、炒酸棗仁各半錢，下青靈丹?！边M(jìn)而確立了失眠癥在內(nèi)科諸證中的地位。

張景岳在《景岳全書》［12］中也設(shè)有“不寐”專篇，并將失眠病機(jī)概括為有邪、無邪兩種類型，提出“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)證，無邪者皆虛證?！敝委熒蟿t提出“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！睆亩到y(tǒng)的論述了失眠癥邪正虛實(shí)之間的辨治關(guān)系。李中梓在《醫(yī)宗必讀》［13］中則更詳細(xì)地論述:“不寐之故，大曰有五:一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪。一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之。一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末。一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹。一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳!”秦景明在《癥因脈治》［14］卷三中提出:“不得臥之證，諸經(jīng)皆有，主熱者多。在外感門，有表熱、里熱、半表半里熱、有氣分熱、血分熱，有余熱未盡，汗下太過諸條。在雜癥門，則里熱多而無表熱者也?！睆亩鴮⑹甙Y分為外感不得臥 (包括表熱不得臥、里熱不得臥、半表半里不得臥、氣熱不得臥、血熱不得臥、余熱不得臥、虛煩不得臥)和內(nèi)傷不得臥 (包括肝火不得臥、膽火不得臥、肺壅不得臥、胃不和不得臥、心血虛不得臥、心氣虛不得臥)共13種類型，并且詳細(xì)論述每種證型的癥狀、病因、脈象和治療方藥。

清代醫(yī)家對(duì)失眠癥的診治也有了新的突破，如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·上卷》［15］血府逐瘀湯所治癥目下“不眠”癥的治療中記載“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！碧岢隽搜隹梢詫?dǎo)致失眠，并以活血化瘀法治療失眠癥的新觀點(diǎn);尤在涇在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了許多睡眠養(yǎng)生方法。此外， 《名醫(yī)類案》、 《續(xù)名醫(yī)類案》、《臨證指南醫(yī)案》、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等專著中也專立了“不寐”篇，記載了明以前醫(yī)家治療失眠癥的寶貴經(jīng)驗(yàn)，這進(jìn)一步確立了失眠癥在內(nèi)科諸病證中的獨(dú)立地位。

4 小結(jié)

綜觀歷代醫(yī)家對(duì)失眠癥的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，不外乎臟腑、陰陽、氣血失調(diào)，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)心神不安而成本病。由外感病引起者，主要見于各種熱病過程;由內(nèi)傷引起者，則多由于心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，胃氣不和，情志不舒，痰熱內(nèi)擾，瘀血阻滯所引起。因外感所致的不寐，實(shí)證較多;因內(nèi)傷所致的不寐，以虛證為主。其治療主要以健脾養(yǎng)血，滋陰降火，交通心腎，疏肝和胃，清熱化痰，活血祛瘀之法，常用方藥有歸脾湯、黃連阿膠湯、交泰丸、天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、酸棗仁湯、半夏秫米湯、溫膽湯、血府逐瘀湯等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自先秦至清末，載有失眠癥相關(guān)文獻(xiàn)資料約有150多種，治療失眠癥的方劑多達(dá)300余首，僅《中醫(yī)方劑大辭典》中所記載的286首治療失眠的方劑中，用藥就達(dá)230余味［16］。這些彌足珍貴的學(xué)術(shù)理論和治療經(jīng)驗(yàn)為目前失眠癥的研究提供了重要的文獻(xiàn)資料和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)也給我們?cè)谑甙Y診斷與現(xiàn)代臨床辨證論治方面帶來了諸多啟示。

［1］南朝·劉義慶.世說新語 ［M］.北京:中華書局，2011:05.

［2］宋詠梅.失眠癥方藥證治規(guī)律研究 ［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2004，4:1.

［3］姚春鵬.黃帝內(nèi)經(jīng) ［M］.北京:中華書局，2010:06.

［4］南京中醫(yī)學(xué)院.難經(jīng)校釋 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:01.

［5］張仲景.傷寒雜病論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:08.

［6］巢元方.諸病源候論 ［M］.北京:華夏出版社，2008:08.

［7］孫思邈.藥王千金方 ［M］.北京:華夏出版社，2004:01.

［8］王懷隱，陳昭遇.太平圣惠方 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1958.

［9］嚴(yán)用和.嚴(yán)氏濟(jì)生方 ［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:09.

［10］張子和.儒門事親 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:08.

［11］戴原禮.秘傳證治要訣及類方 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:06.

［12］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:12.

［13］李中梓.醫(yī)宗必讀 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:08.

［14］秦景明.癥因脈治 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:08.

［15］王清任.醫(yī)林改錯(cuò) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:08.

［16］趙建軍，秦竹.失眠癥治療方劑用藥特點(diǎn)淺析 ［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33(1):14.