樊勇豐

（益陽(yáng)市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 益陽(yáng)413001）

重癥腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床上表現(xiàn)為一過(guò)性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征［1］。是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病，其后遺癥中的三偏癥狀給患者帶來(lái)極大的生活不便，急性卒中后患者由于機(jī)體免疫力低下，各項(xiàng)功能退化，極易感染肺炎，而當(dāng)其合并發(fā)生肺炎時(shí)，又會(huì)影響到患者的行動(dòng)障礙康復(fù)，兩者間形成惡性循環(huán)，病情嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡，關(guān)系到本病的愈后改善。我院對(duì)此采取了積極的評(píng)測(cè)和綜合防治辦法，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2008年1月－2010年12月收治的急性卒中后肺炎患者62例，其中男36例，女26例；年齡48～72歲，平均60歲。卒中類(lèi)型：上腦出血28例，腦梗塞15例，混合性中風(fēng)13例，其它6例。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109／L者48例，白細(xì)胞總數(shù)＜3.5×109／L者14例。

1.2 臨床表現(xiàn)

除不同程度具有腦卒中的猝然昏撲、不省人事、半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙外，均兼有肺炎的咳嗽、咯痰、胸痛及發(fā)燒表現(xiàn)。

1.3 合并肺炎體征

肺部可有呼吸音變粗，可聞及中、小濕羅音，部分患者后期可聞細(xì)小濕羅音或捻發(fā)音。病灶擴(kuò)大肺部叩診濁音。

1.4 綜合治療

1.4.1 藥物治療

留取痰培養(yǎng)和（或）血培養(yǎng)標(biāo)本后，應(yīng)用泰能靜脈滴注治療，每天3g，分3次，療程2～4周。肺部咳痰、發(fā)熱癥狀體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者可聯(lián)用左氧氟沙星靜脈滴注，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后改用敏感抗生素抗感染治療。

1.4.2 預(yù)防感染

嚴(yán)格一般性無(wú)菌常規(guī)操作，預(yù)防褥瘡、呼吸道感染，細(xì)節(jié)上加以防范。

1.4.3 輔助護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持安靜、臥床休息，密切觀察病情變化，定時(shí)檢查意識(shí)、瞳孔、肌力、肌張力等。定時(shí)翻身拍背、吸痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

1.4.4 中醫(yī)康復(fù)

病情穩(wěn)定后，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。根據(jù)具體情況選用保健體操、推拿、按摩、太極拳、行走等方法進(jìn)行鍛煉；進(jìn)行電療、針灸等，以改善口腔吞咽肌及周?chē)窠?jīng)的功能；強(qiáng)化大腦皮層，建立新的興奮灶?？舍槾贪贂?huì)、完骨、四神聰、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、合谷、金津、玉液、廉泉等穴。

1.4.5 情志心理護(hù)理

對(duì)急性卒中后肺炎的病人要做好思想工作，解除病人產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂(yōu)慮等情緒。由于心理障礙進(jìn)一步引起智能障礙和情感障礙，阻礙康復(fù)進(jìn)展，應(yīng)幫助患者學(xué)會(huì)主動(dòng)心理調(diào)節(jié)和自我控制，堅(jiān)持有效鍛煉。

1.4.6 生活調(diào)理

注意起居有規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，飲食營(yíng)養(yǎng)豐富。鼓勵(lì)患者豎立起戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心理狀態(tài)。

1.5 評(píng)測(cè)手段

急性卒中后入院時(shí)進(jìn)行第1次評(píng)價(jià)，合并肺炎后6周再進(jìn)行第2次。NIHSS評(píng)分滿(mǎn)分為42分，F(xiàn)MA評(píng)分滿(mǎn)分為100分；FMA評(píng)分指數(shù)為分?jǐn)?shù)越高功能越好，而NIHSS為分?jǐn)?shù)越低功能越好。

2 結(jié)果

62例急性卒中后肺炎患者經(jīng)綜合治療后，60例治愈，2例死亡。入院時(shí)第1次NIHSS、FMA功能評(píng)分別為18.25±9.72、51.25±11.68，合并肺炎后6周第2次 NIHSS、FMA功能評(píng)分別為22.25±8.62、48.25±10.66。

3 討論

感染性疾病中占人類(lèi)死亡原因的近30%，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。老年急癥尤其是重癥肺炎起病快、來(lái)勢(shì)猛、并發(fā)癥多、常累及全身。當(dāng)其并發(fā)于急性卒中時(shí)，器官功能的退行性病變和機(jī)體免疫力減退的疊加效應(yīng)，加之病后長(zhǎng)期臥床［2］，更易發(fā)生呼吸道感染。肺炎導(dǎo)致肺損傷，影響肺泡表面物質(zhì)的形成，通氣／血流比例失調(diào)，可引起大腦缺血缺氧，這對(duì)于卒中后需要急待解決的感覺(jué)障礙、二便失禁、失語(yǔ)、偏癱等各種功能障礙問(wèn)題無(wú)疑是雪上加霜，嚴(yán)重干擾卒中后預(yù)后康復(fù)程度。

我院從臨床實(shí)踐中得出，重性卒中后感染肺炎具有并發(fā)癥多、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、影響預(yù)后等特點(diǎn)。卒中患者往往是長(zhǎng)期心血管病長(zhǎng)期積累病理改變的結(jié)果，一般都合并有基礎(chǔ)病變?nèi)绻谛牟「哐Y等。同時(shí)，因?yàn)樽渲泻髮?dǎo)致的意識(shí)障礙和偏癱，使其臥床時(shí)間延長(zhǎng)，吞咽、咳嗽反射和氣管壁纖毛功能減退，口、咽部的分泌物增多，排痰功能低下，以上均導(dǎo)致痰積肺內(nèi)，從而引起下呼吸道感染。

本組結(jié)果顯示合并肺炎后6周第2次NIHSS、FMA功能評(píng)分與入院時(shí)第1次功能評(píng)分相比并未發(fā)生較大改變，可見(jiàn)肺炎對(duì)于預(yù)后的改善起著極大的負(fù)性作用。肺炎的發(fā)生，極大地影響了重癥腦卒中患者的康復(fù)，加重殘疾程度，增加死亡率，本組有2例死亡病例即是因部分患者迅速惡化發(fā)展導(dǎo)致ARDS，甚至 MODS而死亡［3］。

我院為最大程度促進(jìn)康復(fù)，促使肺炎感染癥狀盡早治愈，采取了綜合性的防治措施，包括中高檔不易耐菌的泰能抗生素使用、預(yù)防感染和輔助護(hù)理措施，同時(shí)開(kāi)展中醫(yī)康復(fù)，取得了積極效果，62例急性卒中后肺炎患者經(jīng)綜合治療，60例治愈，治愈率達(dá)96.8%。實(shí)踐中我們還體會(huì)到，為防止感染的發(fā)生，患者病室應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫、濕度都應(yīng)掌握適度，定期用溫水擦洗皮膚、會(huì)陰部，同時(shí)讓患者及時(shí)得到充足的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)卒中后身體機(jī)能和神經(jīng)功能的康復(fù)有著積極的臨床意義。

綜上，急性卒中后肺炎對(duì)卒中近期預(yù)后有較大影響，采取有效的綜合感染預(yù)防和診治可以最大限度地降低肺炎發(fā)生率，最大化地促進(jìn)功能康復(fù)。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1664－1669.

［2］張淼，瞿青云，周維智，等.腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2006，5（2）：25－26.

［3］BURGESS DS.Pharmacodynamic principles of adults therapy in the prevention of resistance［J］.Chest，1999，115（35）：19－23.