侯菊榮

（巴州人民醫(yī)院 婦科，新疆 巴州841000）

子宮切除術(shù)為婦科最常見手術(shù)之一，手術(shù)可經(jīng)陰道進行，也可剖腹進行，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（VH）有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟等優(yōu)點，但存在著手術(shù)視野狹小，暴露困難，不易實施手術(shù)操作，手術(shù)指征局限等缺點，目前大多數(shù)子宮切除手術(shù)仍行經(jīng)腹子宮切除術(shù)（AH）。隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，增加了經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)，降低了剖腹子宮切除手術(shù)。本院自2001年11月－2011年12月，施行了1 803例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH），分析手術(shù)指征、手術(shù)方法及手術(shù)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 803例女性患者，年齡32～84（平均49）歲，體重48～112（平均74）kg，經(jīng)陰道分娩者945例（52.41%），剖腹產(chǎn)分娩者786例（43.59%），未育者72例（3.99%）。手術(shù)指征：子宮肌瘤974例、子宮肌腺癥357例、子宮內(nèi)膜病變及早期子宮內(nèi)膜癌278例、卵巢良性腫瘤76例、早期卵巢交界性腫瘤及早期卵巢癌53例，宮頸原位癌65例。盆腔雙合診及超聲檢查提示：子宮正常大小者127例（7.04%），子宮增大＜12孕周者235例（13.03%），子宮增大12～16孕周之間者856例（47.48%），16～20孕周之間者412例（22.85%），20～24孕周者173例（9.60%）。有下腹部手術(shù)史者例1 045（57.96%），其中有剖腹產(chǎn)史者762（42.26%）。患者無子宮脫垂，無嚴重的心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備

采用Karl Storz電視腹腔鏡系統(tǒng)，單極電手術(shù)器械、美國威利公司（Valley TM）結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Li－gasure vessel sealing system）、組織抓鉗、沖洗吸引器、舉宮器及陰道手術(shù)器械。

1.2.3 手術(shù)方法

術(shù)前準備：同經(jīng)陰道手術(shù)，患者取膀胱截石位，兩把宮頸單爪鉗分別鉗夾宮頸前后唇，根據(jù)宮頸深度放置特制的不同長短的小號刮匙，用消毒膠布固定刮匙與宮頸鉗，用此作為子宮操縱器，然后放置導(dǎo)尿管。切開臍孔基底部皮膚長約11mm，用10mm套管針（Trocar）直接穿刺入腹，如子宮增大近臍孔，則在臍孔基底部行開放式切口進入腹腔，置入腹腔鏡證實進腹后，連接氣腹管充氣，氣腹壓力設(shè)置于14mmHg，第二、三穿刺點應(yīng)根據(jù)盆腔病理、解剖情況于二側(cè)中下腹置入5mm穿刺器，第四穿刺點根據(jù)子宮增大的情況不同，可選擇下腹正中臍恥間或左上腹穿刺放置10mm穿刺器，如子宮增大進臍孔，則在左上腹穿刺孔處放置腹腔鏡。手術(shù)操作由兩部分組成：腹腔鏡手術(shù)部分及經(jīng)陰道操作部分。

（1）腹腔鏡操作方法。用子宮操縱器向不同方向、位置擺舉子宮，使子宮各韌帶、闊韌帶前后葉、膀胱反折腹膜，下推膀胱，如遇前次剖宮產(chǎn)者，子宮膀胱反折腹膜粘連不清時，可向膀胱內(nèi)注入生理鹽水100～200mL，部分充盈膀胱，以便找到子宮膀胱反折腹膜的界限，然后放出液體，打開子宮膀胱反折腹膜。然后用結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasure vessel sealing system）鉗夾、凝固、切斷雙側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管近端（如行雙側(cè)附件切除則電凝骨盆漏斗韌帶）及雙側(cè)子宮動脈。在開展LAVH前半階段，在腹腔鏡下切斷部分子宮骶韌帶、主韌帶，并用單極電鉤切開陰道前后壁，從陰道進入陰道前后穹窿，然后鉗夾、切斷、縫扎子宮骶韌帶、主韌帶。

（2）陰道操作方法。應(yīng)用陰道拉鉤暴露陰道后，直視下找到陰道前后穹窿，在陰道前后穹窿下約2mm處切開陰道前后壁，上推膀胱，進入腹腔后，在陰道內(nèi)鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)子宮主韌帶及骶韌帶，最后徹底游離子宮，并從陰道取出子宮，如子宮增大≥8周完整取出有困難時，可行經(jīng)陰道肌瘤挖出、分塊切下子宮縮小體積后從陰道取出，經(jīng)陰道縫合陰道殘端。手術(shù)結(jié)束時，再次用腹腔鏡檢查盆腔有無出血，徹底止血，確定無出血后沖洗腹腔結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

1 803例中，全子宮切除術(shù)1 484例，全子宮加雙附件切除術(shù)319例，手術(shù)時間25～280（平均64）min，腹腔鏡手術(shù)時間10～90（平均20）min，陰道手術(shù)時間（包括經(jīng)陰道取標本）15～90（平均24）min。術(shù)中出血15～450（平均80）mL，無需輸血；取出子宮重量60～1 050（平均585）g。手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿24h，術(shù)后需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者363例（20.13%），術(shù)后第1天即起床活動，進半流汁，術(shù)后第1天體溫37.0℃～38.2℃，術(shù)后3d體溫＜38℃。術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥9例，發(fā)生率0.49%，均為泌尿系統(tǒng)損傷，其中膀胱損傷3例，輸尿管損傷6例。術(shù)后住院2～5（平均3.5）d。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見手術(shù)之一，可經(jīng)陰道、剖腹兩種途徑進行，無論何種途徑，清晰的手術(shù)野是安全、有效手術(shù)的最基本保障和要求。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（VH）有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，經(jīng)濟等優(yōu)點，但由于陰道狹小，術(shù)時對盆腔手術(shù)視野的暴露是非常有限的，迄今為止，仍僅有25%的子宮切除術(shù)為經(jīng)陰道子宮切除（包括子宮脫垂患者）［1］。由于每個婦科手術(shù)者所掌握的陰道手術(shù)的技能各不相同，目前還無一能被大家所接受的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的反指征［2］，但仍有相對禁忌征存在，它們是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮異常增大、盆腔粘連、附件良性腫瘤、子宮活動受限、陰道狹窄等，在這些盆腔病變情況及陰道條件下，進行VH非常困難，有時甚至是很危險的。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡可對有上述禁忌證存在的患者進行腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道切除子宮的手術(shù)，即腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH），它是指在腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道切除子宮的手術(shù)，它的手術(shù)指征應(yīng)同經(jīng)腹子宮切除術(shù)，而禁忌證為通常的腹腔鏡手術(shù)禁忌證，LAVH有效地擴大了經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的指征，大大減少了經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。

子宮內(nèi)膜異位癥、子宮異常增大、盆腔粘連、附件腫塊，陰道狹窄可在腹腔鏡下完成子宮切除的大部分操作，但手術(shù)亦是困難和復(fù)雜的，無論是手術(shù)器械，還是腹腔鏡下手術(shù)技巧均需更高的要求，為能使手術(shù)安全、順利地進行，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，筆者總結(jié)以下手術(shù)要點值得重視：①進行腹腔鏡子宮切除術(shù)時需要強有力的子宮操縱器，它必須滿足術(shù)者在手術(shù)時將增大、沉重的子宮向上、下、左、右、前、后變動位置，滿意地暴露術(shù)野，有效地維持子宮旁組織、韌帶的張力。盡管有市場出售的各種舉宮器，但價格昂貴，我們應(yīng)用兩把宮頸單爪鉗分部鉗夾宮頸前后唇，宮腔內(nèi)放置特制的刮匙，然后用消毒的膠布固定宮頸鉗和刮匙，這樣自制的舉宮器能滿意地活動子宮，取得了很好的操縱效果，是一個價廉物美的選擇。②經(jīng)陰道取出標本困難時，不要強行牽拉子宮，而應(yīng)在陰道內(nèi)行肌瘤挖出，大塊切割子宮標本，縮小子宮體積后順利取出。

綜上所述，隨著腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的深入廣泛開展，腹腔鏡手術(shù)技巧、陰道手術(shù)技能的不斷提高，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴大，它替代了絕大部分的經(jīng)腹子宮切除術(shù)，是一種安全高效的微創(chuàng)手術(shù)。

［1］MARIA MF，NICOLA B，RAFFAELLA M.Identifying the indications for laparoscopically－asisted vaginal hysterectomy：aprospective，randomized comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterinefibroids［J］.Br J Obstet Gyneacol，2000，107：620－625.

［2］CRISTOFORONI PM，PALMIERI A，GERBALDO D，et al.Frequency and cause of aborted laparoscopic－assisted vaginal hysterectomy［J］.Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists，1995，3：33－37.