田江平，辛前有，王云芳

（潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 襄垣 046200）

膽囊結(jié)石為我國(guó)中老年患者的常見病，發(fā)病率約占自然人群的10%，男女比例約為3∶1。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的傳統(tǒng)方法，效果確切。隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽囊切除術(shù)亦不是治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。膽囊切除可引起消化不良和返流性胃炎，導(dǎo)致膽管損傷、膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生率增高等一系列問題。因此在治療膽結(jié)石的同時(shí)，將功能良好的膽囊成功保留已成為廣大患者的迫切愿望。現(xiàn)今人們高度重視和關(guān)注腹腔鏡下保膽取石術(shù)，筆者于2010－2011年共收集15例膽囊結(jié)石患者，并對(duì)其施行經(jīng)腹腔鏡下保膽取石術(shù)，經(jīng)精心觀察有明顯成效，值得臨床推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010—2011年收集的施用保膽取石手術(shù)治療的膽囊壁結(jié)石患者15例，其中男6例，女9例，年齡32～68歲，平均45歲。15例病患均無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前行脂肪餐作B超膽囊收縮功能試驗(yàn)，收縮功能良好以餐后膽囊體積減少1／3以上為標(biāo)準(zhǔn)，功能欠佳以餐后膽囊收縮小于1／3為標(biāo)準(zhǔn)，B超提示膽囊功能均良好。很多病患長(zhǎng)期受疾病煎熬，15例病患中有8例存在右上腹疼痛或不適感?；颊卟〕?個(gè)月至20年不等，平均病程為43.8個(gè)月。

1.2 手術(shù)器械

行膽囊壁結(jié)石保膽取石術(shù)的必要手術(shù)器械為：STORZ 30°腹腔鏡，基本器械為PENTAXFGN-15H膽道鏡。

1.3 手術(shù)方法

15例患者均擇期手術(shù)，術(shù)前1天服用番瀉葉，術(shù)前禁食、備皮。術(shù)前行全身麻醉，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，鋪巾。縱行切開臍部皺褶處皮膚，長(zhǎng)度約為1.1cm，用氣腹針穿刺，腹腔注入CO2制造氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg。采用常規(guī)三孔法施行手術(shù)。首先，經(jīng)臍部皮膚穿刺置入12mmTrocar，穿刺成功后，送入10mm的30°腹腔鏡在腹腔內(nèi)探查，若膽囊光滑，大小正常，彈性良好，可施行保膽取石手術(shù)。然后，于劍突下2～3cm處置5mmTrocar，并于右鎖骨中線肋緣下2～3cm處置5mmTrocar。將膽囊低懸空固定于胸壁上或腹壁上，將用4-0的可吸收縫線送入腹腔，在膽囊底縫合一針。在膽囊底部無(wú)血管的區(qū)域用鉤狀電極造口，膽囊切開后應(yīng)先吸盡腔內(nèi)膽汁避免膽汁流入腹腔，將18F的鞘管從右側(cè)肋緣trocar穿刺處置入，經(jīng)膽囊壁切口穿過并置入膽囊腔內(nèi)，然后在膽囊腔內(nèi)置入膽道鏡經(jīng)鞘管，并探查膽囊腔內(nèi)和及膽囊壁的情況；首先取凈膽囊腔內(nèi)結(jié)石。對(duì)直徑較大的結(jié)石，先用液電碎成小塊后，再用網(wǎng)籃取出；對(duì)直徑較小的結(jié)石，先用鞘管套住，再用生理鹽水沖出。觀察膽囊壁粘膜情況，若膽囊壁因受損出血，可稀釋去甲腎上腺素來(lái)沖洗膽囊腔；檢查膽囊腔內(nèi)有無(wú)出血及血塊、囊壁結(jié)石、腔內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)無(wú)誤后，當(dāng)膽囊管口膽汁流出，即可將膽道鏡退出。使用4-0可吸收縫線對(duì)膽囊切口進(jìn)行連續(xù)縫合。移除膽囊懸吊線，從膽囊體輕輕擠壓膽囊，若膽囊底創(chuàng)口無(wú)液體漏出，便可撤除各個(gè)Trocar，并關(guān)閉腹壁創(chuàng)口，必要時(shí)可在膽囊底切口周圍放置負(fù)壓引流。術(shù)畢，常規(guī)處理腹壁傷口，觀察傷口及患者體征，必要時(shí)行輸液、抗感染處理。

2 結(jié)果

該組15例患者均經(jīng)腹腔鏡下成功進(jìn)行保膽取石手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為25～50min，15例患者膽囊均取凈結(jié)石。該組病人均術(shù)后良好，術(shù)后4～8h可下床活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天就可進(jìn)流質(zhì)食物。經(jīng)積極恰當(dāng)?shù)妮斠?、抗炎治療，并無(wú)膽漏、腹腔感染、出血感染等癥狀及并發(fā)癥出現(xiàn)，所有膽囊壁結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)良好，均于術(shù)后4～5天出院。該組15例患者膽囊壁結(jié)石直徑范圍約為1～6.5mm，結(jié)石顏色呈暗黑色，結(jié)石形狀呈不規(guī)則橢圓狀，散在分布2～6處不等，統(tǒng)計(jì)共47處，膽囊頸處結(jié)石占總數(shù)49%，膽囊體部結(jié)石占總數(shù)25%。術(shù)后1周B超復(fù)查，15例膽囊功能均良好，臨床效果滿意。

3 討論

膽囊是人體內(nèi)重要的器官，具有非常復(fù)雜和重要的功能，也是無(wú)可替代的消化和免疫器官。眾所周知，膽囊具有濃縮膽汁、收縮膽囊及調(diào)節(jié)膽管壓力等功能。近年來(lái)，很多學(xué)者認(rèn)為膽囊還具有復(fù)雜的免疫功能。多年來(lái)，膽囊結(jié)石患者都采用膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)治療，而今現(xiàn)在越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到膽囊對(duì)人體的必要性，膽囊一旦切除，膽道內(nèi)膽汁的逆流將會(huì)增多，容易導(dǎo)致膽道感染；若胃內(nèi)有膽汁逆流進(jìn)入，對(duì)胃壁黏膜有很大損傷，胃壁粘膜損傷容易引起胃炎、胃潰瘍的發(fā)生，也會(huì)引起膽汁反流性胃炎，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)劍突下灼燒樣疼痛。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，手術(shù)熟練程度的不斷提升，以及溫床學(xué)說(shuō)的破滅，人們已廣泛接受和認(rèn)同經(jīng)腹腔鏡下施行保膽取石術(shù)。

經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)的注意事項(xiàng)：①施行保膽取石術(shù)要具備以下條件，為非急性膽囊炎癥，切膽囊收縮功能良好，膽囊大小形態(tài)正常，切膽囊壁厚不超過0.3cm；膽囊管內(nèi)沒有結(jié)石嵌頓阻塞；患者了解保膽取石手術(shù)并自愿行該手術(shù)等條件；②膽囊急性炎癥、膽囊萎縮、膽囊結(jié)石過多、膽囊分隔、膽囊管嵌頓等情形不得施行該手術(shù)。了解膽囊結(jié)石的大小和形態(tài)，術(shù)前B超顯示結(jié)石泥沙樣和多發(fā)性小結(jié)石不列為手術(shù)范圍。要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，側(cè)重保留有功能的膽囊是手術(shù)的關(guān)鍵。

經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①安全、傷害小。手術(shù)切口小，平均切口約為3cm長(zhǎng)，最小者可達(dá)2cm，且基本不需要做縫合，不需拆線，術(shù)后3個(gè)月，腹壁表面瘢痕幾乎不顯，具有極強(qiáng)的美容效果；而傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的切口長(zhǎng)度為約15～20cm，術(shù)后需拆線治療，并留有較大瘢痕，美觀效果差，且該手術(shù)不易損傷內(nèi)臟，腹腔鏡手術(shù)中，由于腹腔注入CO2建立人工氣腹，使腹腔空間增大，臟器距離拉大，并且電視屏幕上能清晰地顯示各內(nèi)臟器官，細(xì)小的血管也都能清楚顯示，更加方便和有利于醫(yī)生細(xì)致的手術(shù)，不會(huì)在手術(shù)同時(shí)傷及內(nèi)臟；②恢復(fù)快。經(jīng)腹腔鏡施行的保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小，傷口易愈合，一般在術(shù)后4～8h后便可下床走動(dòng)，最快1.5h即可下床，術(shù)后當(dāng)天就可進(jìn)流質(zhì)食物。若恢復(fù)良好，術(shù)后3～4天即可出院；③取石干凈且徹底。經(jīng)腹腔鏡的保膽取石手術(shù)將手術(shù)視野擴(kuò)大，與傳統(tǒng)取石術(shù)相比，我們更能夠徹底清除結(jié)石，并防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥少。中國(guó)膽道外科之父黃志強(qiáng)院士曾說(shuō)，微創(chuàng)保膽技術(shù)是中國(guó)的大事，是二十一世紀(jì)的大事。微創(chuàng)技術(shù)不僅僅體現(xiàn)于手術(shù)創(chuàng)口小，利于恢復(fù)，更重要的是能成功保留功能正常的膽囊，避免膽囊切除后造成的一系列疾病。取石是手段，保膽是目的，經(jīng)腹腔鏡施行保膽取石術(shù)得到病患的熱烈推崇和歡迎。

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[2]孔昭如，蟻國(guó)錚.膽囊壁結(jié)石283例臨床病理觀察[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，1997，13（1）：41-43.

[3]張陽(yáng)德，喬鐵，馮禹陽(yáng)，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑——論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（5）：449-453.