姚戰(zhàn)鵬1，賈艷艷2*，金 鑫1，王婧雯2，楊 林2，馬忠英2，文愛東2*

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 1科研科；2藥劑科，陜西西安 710032

我國藥物臨床試驗機構(gòu)（Drug clinical trial institution V DCTI）的管理始于20世紀80年代，經(jīng)過20多年的發(fā)展，DCTI的數(shù)目從起初的46家、約100多個專業(yè)學組上升到如今近400家、2000多個專業(yè)學組，專業(yè)學組數(shù)目增長了近20倍[1]。如何對全國400家藥物臨床試驗機構(gòu)進行科學、規(guī)范的管理，如何讓我國藥物臨床試驗的質(zhì)量得到國際認可，是我國藥監(jiān)部門、DCTI及所有藥物臨床試驗主要研究者（PI）應該思考的問題。我國擁有世界最豐富的病源病種，相對廉價的臨床試驗費用，可我國承擔的藥物臨床試驗的數(shù)目卻僅是歐美國家的十分之一。為什么眾多國際知名制藥企業(yè)寧可選擇價格昂貴的歐美市場，而不選擇我們？又為什么我國的PI在全球藥物臨床試驗方案設(shè)計中發(fā)言權(quán)有限？其中一個重要原因是我國DCTI管理存在一些問題，GCP執(zhí)行過程中隨意性，致使眾多申辦者對我國藥物臨床試驗質(zhì)量存在質(zhì)疑。

1 DCTI為“虛體”，臨床試驗監(jiān)管力度弱，不能有效行使管理權(quán)力

1.1 DCTI多為兼職，工作投入不足，影響工作質(zhì)量

DCTI是我國醫(yī)療管理體制的產(chǎn)物，承擔著我國藥物臨床試驗質(zhì)量保障的重要責任。我國GCP與國際GCP基本接軌，考慮到申辦方、PI及CRO各方的職責權(quán)限，但卻忽略了我國國情。因為在歐美國家，申辦方要想開展臨床試驗，更多的是考慮PI的資質(zhì)、PI是否從事過類似臨床研究的經(jīng)歷，從?？拼筢t(yī)院的教授到社區(qū)醫(yī)院的普通醫(yī)生都可從事臨床試驗研究工作。臨床試驗項目是與PI直接簽訂合作協(xié)議。一旦PI不能很好完成臨床試驗，依據(jù)臨床試驗合同規(guī)定，PI將負相應的責任。

在我國，要想開展藥物臨床試驗研究，首先得選擇符合國家要求的藥物臨床試驗管理機構(gòu)，其次是合格的臨床專業(yè)組，最后才是合格的PI。在我國GCP僅照搬國際GCP，缺失了對藥物臨床試驗機構(gòu)及PI的工作監(jiān)督管理，把更多藥物臨床試驗質(zhì)量管理重擔放在藥物臨床試驗機構(gòu)身上。由于藥物臨床試驗項目是與藥物臨床試驗機構(gòu)簽訂的合作協(xié)議，因此藥物臨床試驗機構(gòu)在藥物臨床試驗質(zhì)量保障上起到重要作用，必須履行監(jiān)管PI工作的重任。

在我國，評價一個DCTI是否合格，是否具備承擔臨床試驗的資質(zhì)，要看該DCTI是否通過國家藥物臨床試驗機構(gòu)監(jiān)督復審。殊不知，在我國醫(yī)療環(huán)境下，多數(shù)DCTI是由醫(yī)療機構(gòu)多部門臨時拼湊而成，并非實體。虛設(shè)的DCTI是一個松散的學術(shù)團隊，DCTI工作人員在醫(yī)療機構(gòu)中沒有固定編制，所謂機構(gòu)主任、機構(gòu)秘書等重要管理崗位人員多為兼職，即便是專職機構(gòu)辦公室工作人員，常常也是一人多職，導致監(jiān)管力度不夠，質(zhì)量控制體系形同虛設(shè)。

1.2 DCTI組織松散，管理執(zhí)行力弱，影響工作質(zhì)量

與歐美國家相比，我國藥物臨床試驗起步晚，對藥物臨床試驗及藥物臨床試驗管理的認識還有待提高[2]。虛體DCTI能否管理好我國藥物臨床試驗，能否保障我國藥物臨床試驗水平不斷提高，還有待探討。筆者認為，作為一個藥物臨床試驗的管理者，“決策、計劃、組織、協(xié)調(diào)、創(chuàng)新”五個責任至關(guān)重要。我國DCTI管理能否不斷上臺階，能否與國際接軌，最重要取決于管理者這五個責任落實情況。而作為機構(gòu)工作人員，由于身兼數(shù)職，在DCTI發(fā)展戰(zhàn)略決策上、在日常工作計劃組織實施上、在各個專業(yè)組GCP培訓及項目協(xié)調(diào)上、在藥物臨床試驗方案設(shè)計及學術(shù)思路創(chuàng)新上，勢必遇到阻力，致使藥物臨床試驗質(zhì)量管理等眾多環(huán)節(jié)存在漏洞。如DCTI組織機構(gòu)能夠?qū)嶓w化、工作人員專職化、編制化，明確職責，更有利于我國藥物臨床試驗的規(guī)范開展，是我們醫(yī)療機構(gòu)及藥政當局需要思考的問題。

2 GCP實施過程不規(guī)范，是困擾我國藥物臨床試驗水平的主要因素

2.1 GCP發(fā)展現(xiàn)狀

GCP的概念產(chǎn)生于20世紀70年代中期，最早源于對研究人員濫用人類受試者的關(guān)心。因不規(guī)范的臨床試驗造成的悲劇可以說歷歷在目:如1962年的“反應停事件”，由于該藥上市公司沒有對報道的不良事件進行全面的評價，導致了46個國家的至少8000名新生兒畸形和更多的新生兒死亡。但正因此，該悲劇使得人們對必須加強新藥的臨床試驗的質(zhì)量管理有了進一步的深刻認識，也促使各國政府開始重視對新藥臨床試驗的法規(guī)管理[3]。我國自1986年起就開始了解國際上GCP發(fā)展的信息；1998年，衛(wèi)生部頒布實施了《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》。

2.2 PI的GCP意識淡薄，權(quán)益與責任脫節(jié)，影響GCP推進

我國首部《藥品臨床試驗管理規(guī)范》的頒布是以WHO/ICH的GCP指導原則為藍本制定的。實施十余年來，我國藥物臨床試驗的質(zhì)量有了長足進步，時至今日，有些藥物臨床試驗仍存在數(shù)據(jù)造假、捏造受試者、非知情同意獲得試驗數(shù)據(jù)等事件。值得大家思考的是，同樣的GCP，為什么在歐美與中國執(zhí)行起來差距這么大。

歐美藥政管理的新藥申報審批是 “誰受益，誰負責”的原則。在新藥注冊過程中，申辦方作為最大的受益者，需對新藥申報中所有試驗數(shù)據(jù)的完整性、準確性、可靠性負責，一旦數(shù)據(jù)出現(xiàn)紕漏或不完善地方，所申報新藥將有可能不被獲批，損失很大。為確保臨床研究的質(zhì)量，申辦方及藥政管理部門將藥物臨床試驗的質(zhì)量與PI切身利益密切掛鉤，如果PI在試驗中存在數(shù)據(jù)造假，將面臨申辦方巨額賠償?shù)钠鹪V及藥政當局對其行醫(yī)資格或從事臨床試驗權(quán)力的限制。GCP保護了受試者、申辦方及研究者三方的權(quán)益。作為PI，只有嚴格按照臨床試驗方案及GCP原則做事，才能保障自己的權(quán)益。

在我國，藥物臨床試驗做的好與不好，質(zhì)量高與不高，與DCTI管理直接相關(guān)，藥物臨床試驗一旦出問題，國家藥政當局第一個要求整改的是DCTI及其專業(yè)組。如果藥物臨床試驗質(zhì)量出現(xiàn)紕漏，申辦方直接與DCTI對話，甚至與DCTI所依附的法人對簿公堂。而PI在DCTI和藥政當局的保護傘下，權(quán)益與責任嚴重不符，這不僅是我國藥物臨床試驗質(zhì)量與歐美國家存在差距的原因，也是我國PI水平參差不齊的主要問題之一。例如有些負責臨床試驗的PI沒有經(jīng)過系統(tǒng)的GCP培訓，GCP相關(guān)知識明顯不足，試驗前無臨床試驗方案培訓，試驗中對不良事件判斷有誤，最終導致試驗結(jié)果存在誤差；此外，由于工作調(diào)動等其他原因，原PI所承擔臨床試驗項目即便存在質(zhì)量問題，也難追究其相應責任。對此，筆者呼吁，能否將藥物臨床試驗質(zhì)量與PI的名譽直接掛鉤，嚴格按照GCP原則，建立獎罰制度，統(tǒng)一GCP認識，降低PI在GCP實施過程中隨意性，最終推動我國GCP的建設(shè)。

2.3 倫理道德意識淡薄，受試者權(quán)益得不到保護，影響GCP推進

GCP的宗旨除了“科學、規(guī)范”，還有很重要的一條就是“倫理、道德”，尤其是藥物臨床試驗中，有時候醫(yī)德要比醫(yī)術(shù)更重要，這是首要的。例如《抗腫瘤藥物臨床試驗技術(shù)指導原則》明確規(guī)定:在臨床上已經(jīng)具備公認有效的標準治療方法的情況下，腫瘤患者應當采用標準治療方法作為一線治療，標準治療失敗或復發(fā)的時候，患者才能參加試驗藥物的臨床試驗。而在中國，又有多少參加臨床試驗的腫瘤患者是在標準化治療失敗或腫瘤復發(fā)之后才參加臨床試驗的呢？倫理委員會及藥政當局在核查此類項目時，是否充分考慮到此類事件呢？其次，我國是世界第一藥品消費大國，國際制藥巨頭不得不在我國從事部分新藥臨床試驗研究。眾所周知，新藥臨床試驗不同于臨床前試驗，風險較高，不可避免發(fā)生不良事件。當發(fā)生嚴重不良事件時，又有多少受試者站出來為自己的權(quán)益說話，獲得賠償呢？這里面涉及問題太多，PI的責任問題、倫理機構(gòu)形同虛設(shè)問題及受試者自身GCP意識淡薄的問題。如何解決這些問題，藥監(jiān)部門及DCTI也一直在探索不同的方式，筆者認為:把臨床試驗知識普及化，讓PI及普通民眾深入了解什么是臨床試驗，了解在臨床試驗過程中受益和風險。只有這樣，“倫理、道德”才不僅僅是一句口號，才能體現(xiàn)在臨床試驗每一個環(huán)節(jié)、每一個細節(jié)行為中，并禁得住公眾的監(jiān)督。

3 結(jié) 語

對于每一種新藥的上市不管經(jīng)過多少動物試驗，最終依然需要在人體進行臨床試驗才能最終確定藥物的療效和安全性。而只有嚴格遵循GCP，才能保證藥物臨床試驗過程規(guī)范、結(jié)果科學可靠，受試者權(quán)益及安全得到保護。希望藥監(jiān)部門及醫(yī)療機構(gòu)更深入的認識到這個問題，逐步實現(xiàn)藥物臨床試驗管理機構(gòu)從“虛體”向“實體”的轉(zhuǎn)化、人員編制從“臨時”向“正規(guī)”化轉(zhuǎn)變，PI權(quán)益職責逐漸與名譽掛鉤，最終實現(xiàn)藥物臨床試驗質(zhì)量的大提高。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站，http∶//www.sda.gov.cn.

[2]Wenle Z,Valerie D,Keith P,et al.An electronic regulatory document management system for a clinical trial network[J].Contemp Clin Trials,2010,31(1)∶27-33.

[3]Maria V,Haralambos P,Fragkiskos P.A statistical metadata model for clinical trials’data management[J].Comput MethodsProgramsin Biomed,2009,95(2)∶129-45.

[4]Michael S,Jacqueline S.Atherosclerotic Renal Artery Stenosis∶Review of Pathophysiology,Clinical Trial Evidence,and Management Strategies[J].Can J Cardiol,2011,27(4)∶468-80.