相麗寧 江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 222100

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)水平的提高，及多種社會因素的影響，手術(shù)指征的逐漸放寬，中國的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，明顯高于同期亞洲國家27%的剖宮產(chǎn)率［1］。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式，尚存爭議。因此，選擇何種分娩方式已經(jīng)逐漸成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題。本文對我院產(chǎn)科自2010年1月－2011年6月收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩36例患者進行分析，現(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月－2011年6月我院收治的剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠產(chǎn)婦52例，經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)。孕婦年齡24～40歲，平均年齡（31.6±2.9）歲，孕周34～41周，平均孕周（38.3±2.9）周；2例為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠，余均為第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠。其中子宮下段橫切口48例，子宮體縱切口1例，切口不詳3例；術(shù)后無感染史。第1次剖宮術(shù)前有陰道分娩史12例，再次妊娠距離第一次剖宮產(chǎn)時間間隔為2～4年，前次剖宮產(chǎn)的指征為相對指征且此次并未出現(xiàn)新的異常的剖宮產(chǎn)指標(biāo)，孕婦骨盆內(nèi)外徑測量均正常，估計胎兒體重＜4 000g。

1.2 方法 52例孕婦中有48例首次剖宮產(chǎn)在本院住院手術(shù)，詳細復(fù)習(xí)既往臨床資料，包括一次剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)切口的選擇、術(shù)后恢復(fù)情況。并對其進行完善的檢查，全面了解相關(guān)信息和再孕情況。所有孕婦都在知情的情況下行陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)的條件以2004年美國婦產(chǎn)科院公布的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的臨床治療指南［2］為根據(jù)：（1）有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后愈合良好，無感染。（2）臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱。（3）前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。（4）無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。（5）無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。（6）本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個月以上。（7）產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。（8）患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。（9）具有較好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備及隨時手術(shù)、輸血、搶救的條件。

陰道試產(chǎn)的處理方法：凡符合上述條件的孕婦可行試產(chǎn)，當(dāng)開始自然分娩時，給予連續(xù)電子胎心監(jiān)護，觀察胎兒和分娩進展是否正常，警惕并盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的征象和及時處理。（1）產(chǎn)程中出現(xiàn)異常及時行陰道檢查，無頭盆不稱者可行人工破膜，注意羊水性質(zhì)、胎心變化及胎頭下降、產(chǎn)程進展中有無胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)盡快結(jié)束第二產(chǎn)程。胎頭在坐骨棘水平下2cm時可行助產(chǎn)，以增加子宮下段疤痕的安全性；（2）胎兒娩出后常規(guī)肌內(nèi)注射縮宮素20U，促進子宮收縮減少出血，產(chǎn)后常規(guī)進行宮腔檢查、軟產(chǎn)道檢查，了解宮腔是否完整，尤以疤痕處有無裂傷；（3）試產(chǎn)過程中不能濫用催產(chǎn)方法，預(yù)防使用不當(dāng)，發(fā)生強直性子宮收縮，繼發(fā)子宮疤痕破裂；（4）慎用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋先兆子宮破裂的癥狀，延誤治療。

2 結(jié)果

52例疤痕子宮足月妊娠的孕婦中，陰道分娩36例，陰道試產(chǎn)成功率約69.2% ，其中自然產(chǎn)32例，陰道助產(chǎn)4例，產(chǎn)后出血量200～600ml。在分娩過程中，因胎兒宮內(nèi)窘迫，改行剖宮產(chǎn)12例，先兆子宮破裂2例，孕婦及患者家屬堅決要求剖宮產(chǎn)2例。

3 討論

自改用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后，加之麻醉、輸血、抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性明顯提高，手術(shù)的應(yīng)用范圍隨之?dāng)U大。Edwar Craigin的“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”主導(dǎo)了產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界近70年，自1978年Merrill等提出“剖宮產(chǎn)手術(shù)后并非永久性剖宮產(chǎn)概念以來”，嘗試VBAC的人數(shù)逐漸增加，近30年國內(nèi)外大型病例研究證實，剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩是相對安全的，成功率在60%～80%［3，4］。本組試產(chǎn)成功率為69.2%。所有臨床研究結(jié)果證實，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦是可以通過陰道試產(chǎn)的，剖宮產(chǎn)史不應(yīng)該是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。

有文獻顯示，重復(fù)剖宮產(chǎn)，可增加患者近期和遠期并發(fā)癥，其中最常見的近期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、腹腔臟器損傷、術(shù)后感染、下肢靜脈血栓等，嚴(yán)重者甚至?xí)履竷核劳觯?］。剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥包括慢性腹痛、盆腔臟器粘連、胎盤植入前置胎盤、不孕不育等明顯高于陰道分娩［6］。近期，Guise等［7］分析認為，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)與VBAC患者子宮切除、輸血發(fā)生率、入住ICU發(fā)生率兩組患者沒有差異，但兩者孕產(chǎn)婦死亡率、子宮破裂發(fā)生率、圍生兒死亡率兩組資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示VBAC患者上述三項并發(fā)癥應(yīng)值得產(chǎn)科醫(yī)生重視。子宮破裂是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇時應(yīng)重點考慮的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮破裂危險高的患者不建議陰道試產(chǎn)，包括曾行常規(guī)剖宮產(chǎn)縱形切口或T形切口或廣泛經(jīng)子宮底手術(shù)；曾有子宮破裂史；阻礙陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥（如前置胎盤、胎位異常等）。本組2例子宮先兆破裂有1例剖宮產(chǎn)縱行切口，1例病史不詳。所以，在注重倡導(dǎo)自然分娩、努力降低我國的剖宮產(chǎn)率同時、重視預(yù)防VBAC的并發(fā)癥，避免出現(xiàn)一味強調(diào)追求VBAC成功率，而忽視其嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

通過本組病例分析，對疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，有試產(chǎn)條件者，應(yīng)做好完善的孕期檢查，對前次手術(shù)情況詳細了解，做好孕婦的心理指導(dǎo)，增強其自信心，嚴(yán)密的產(chǎn)時監(jiān)護及護理，適當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，提供陰道試產(chǎn)機會，以確保母嬰安全。筆者的體會是：（1）年齡小于40歲；有陰道分娩史；前次剖宮產(chǎn)是胎兒原因如胎兒窘迫或胎位異常而非產(chǎn)程停滯；前次剖宮產(chǎn)小于1次；兩次分娩時間大于19個月；子宮頸擴張大于4cm；胎齡小于40周；預(yù)測新生兒體重小于4 000g；沒有使用藥物誘導(dǎo)宮縮的孕婦更有利于經(jīng)陰道分娩。（2）提倡陰道分娩，控制好第一次剖宮產(chǎn)的指征，提高剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)分娩率，可減少再次剖宮產(chǎn)術(shù)給患者帶來的各種風(fēng)險和并發(fā)癥及減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。但引導(dǎo)試產(chǎn)過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、子宮出血、先兆子宮破裂等并發(fā)癥，并予對癥處理和搶救，避免不良的妊娠結(jié)局。

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