朱鳳軍 宋彥杰 王山明 河南省西平縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 46900； 河南省西平縣中醫(yī)院 河南省西平縣專探鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

熏麥藥（主要有效化學(xué)成分磷化鋁）中毒在廣大農(nóng)村幾乎每年均有死亡病例，在縣市級(jí)醫(yī)院經(jīng)常遇到，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者的臨床表現(xiàn)早期和食物中毒、急性胃腸炎、中暑、心肌炎、腦血管疾病、眩暈癥等相近。臨床誤診率、漏診率較高。特別是小兒如無成年人提供接觸史很難得到及時(shí)明確診斷。我院近20年來接診60例患者，首診不能快速明確診斷（誤診）21例，部分患者在后期甚至2d后才診斷清楚，個(gè)別患者死后才被確診。熏麥藥的主要成分是磷化鋁，在空氣中潮解后變成揮發(fā)性、劇毒的磷化氫氣體。由于其無色易被吸入、短時(shí)間很少量吸入就可以引起中毒，大多數(shù)人們不太重視其毒性，中毒后常常發(fā)現(xiàn)較晚，又因?yàn)榕R床特效解毒藥物欠缺，所以死亡率很高。為吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，盡量減少或避免危及生命的不良事件發(fā)生，總結(jié)我院20年來收治的60例患者，對(duì)其進(jìn)行分析討論，總結(jié)臨床診斷及防治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患者中，男36例，女24例；年齡14歲以下40例，14歲以上及成年人20例，最小年齡不到1個(gè)月，最大年齡86歲。所有病例均在首診和以后的問診中發(fā)現(xiàn)有熏麥藥接觸史，排除其他中毒和其他疾病后，臨床表現(xiàn)及病情變化符合磷化氫氣體中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期接診時(shí)癥狀有頭暈、乏力、惡心、嘔吐患者36例；腹痛、腹瀉10例；院外接診時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳停止者20例，大多為14歲以下兒童（12例）；以昏迷為主訴前來就診患者26例；首診明顯呼吸困難者21例，后來出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例；心電圖提示心肌缺血、損傷患者36例；肝腎功能損害、心肌酶明顯升高者46例；休克者26例；竇性心動(dòng)過速26例，竇性心動(dòng)過緩18例；心律不齊者39例。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)立即終止接觸毒物、更換衣物、清洗，口服者洗胃導(dǎo)瀉，脫離環(huán)境，轉(zhuǎn)移到通風(fēng)空氣流通地方。（2）有抽搐發(fā)作可給予地西泮針劑肌注或靜推、苯巴比妥針劑肌注，頻繁發(fā)作或持續(xù)抽搐患者可以給予咪噠唑侖或地西泮持續(xù)泵入。對(duì)昏迷、呼吸衰竭患者，應(yīng)當(dāng)收住ICU病房，立即給予氧氣吸入，盡早生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸、心率、心電圖、血氧飽和度、二氧化碳、中心靜脈壓、乳酸、血糖、血?dú)?、生化等，?duì)血氧飽和度下降者盡早呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）對(duì)重癥患者，特別是合并腦水腫、中毒性肺水腫的患者，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素（甲級(jí)強(qiáng)的松龍較好），起到減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，幫助抗炎、抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)，減少滲出，減輕水腫的作用。（4）有意識(shí)障礙、頻發(fā)抽搐等高顱壓、腦水腫表現(xiàn)者，用20%甘露醇、甘油果糖注射液脫水降顱壓治療，必要時(shí)加用速尿針劑靜脈注射。并給予冰帽、冰毯亞低溫腦保護(hù)治療。（5）重癥患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用BIPAP、CPAP等模式后，氣道分泌物較多、低氧血癥不能糾正者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)氣管插管或切開，連接呼吸機(jī)輔助通氣治療，隨時(shí)監(jiān)測(cè)或復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庾兓?。?）采取綜合措施早期防治SIRS、ARDS、MODS，由于該藥物中毒沒有特效解毒劑，必要時(shí)盡早行血漿置換、血液灌流（HP）、連續(xù)性血液凈化（CBP）治療。

2 結(jié)果

60例患者中院外接診時(shí)已經(jīng)死亡20例，院內(nèi)死亡20例，共死亡40例。院內(nèi)死亡患者多在3d內(nèi)發(fā)生，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。接診患者院內(nèi)死亡20例中3d內(nèi)死亡14例，占70%，1周內(nèi)死亡4例，占20%，1周外死亡2例，占10%。首診誤診率35%（21／60），病程3d內(nèi)出院13例，1周內(nèi)出院17例，1周外出院10例，院內(nèi)搶救成功率50%（20／40），死亡率50%（20／40）。輕癥患者多在1～2周內(nèi)康復(fù)，重癥者主要危險(xiǎn)期在1～3d內(nèi)，如能渡過1周，多能恢復(fù)，治愈出院患者幾乎均無明顯后遺癥。3例患者遺留有睡眠紊亂，神經(jīng)衰弱癥候群。

3 典型病例

病例1，患者女，15歲，農(nóng)村初中學(xué)生，2008年9月13日入院。7點(diǎn)鐘被家人發(fā)現(xiàn)昏迷不醒，即送往醫(yī)院搶救。入院查體：神志深昏迷，顏面口唇紫紺，雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射消失，呼吸36次／min，淺快，Sp O245%，心率126次／min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺可聞及明顯濕性啰音，腹軟，肝脾肋緣下未觸及。心電圖提示竇速，心肌缺血性改變，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，代謝性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭。入院0.5h后，患者心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇給予緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素針劑，醫(yī)護(hù)人員輪流做胸外心臟按壓，期間給予碳酸氫鈉、地塞米松、阿托品、納洛酮、甘露醇等藥物，0.5h后患者心跳仍未恢復(fù)，告知家屬給予緊急開胸行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，2名醫(yī)生替換操作近2h，患者仍未能恢復(fù)心跳，宣布臨床死亡。

病例2，患者男，14歲，農(nóng)村初中學(xué)生，2012年7月9日11時(shí)急診以“突發(fā)惡心、嘔吐3h”為主訴入院，患兒3h前和其10歲弟弟在家中空調(diào)間內(nèi)上網(wǎng)玩游戲，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，家人誤認(rèn)為是食物中毒，找當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予對(duì)癥治療，3h后其10歲弟弟發(fā)生昏迷，才撥打120電話求救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中弟弟呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。患者入院后查體：神志模糊、頸軟、雙瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射存在，呼吸 38 次／min，SPO285%，BP 75／50mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa），心率140次／min，心臟聽診無明顯異常，雙肺可聞及中小水泡音，腹脹，肝脾肋緣下未觸及。心電圖提示明顯心肌缺血性改變，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，Ⅰ型呼吸衰竭，給予重癥監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，糾酸、抗休克、常規(guī)輸液治療。當(dāng)日下午神志轉(zhuǎn)清楚，自述胸悶、上腹部不適、咽干難受，未做特別處理，第2天上午10時(shí)患者呼吸40次／min，SpO265%，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，SpO2能提高到90%～94%，雙肺仍有少量濕性啰音。晚上9點(diǎn)發(fā)現(xiàn)全天尿量300ml，給予利尿合劑應(yīng)用，速尿針劑應(yīng)用后尿量無明顯增加，復(fù)查腎功能發(fā)現(xiàn)尿素氮41.3mmol／L，肌酐458μmol／L，尿酸1 312μmol／L，考慮患者急性腎功能衰竭，給予血液凈化治療。7月11日8時(shí)（住院第3天）突發(fā)心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇，氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用。成功后繼續(xù)搶救治療。急查生化結(jié)果：ALT 1 178U／L（8～40），AST 393U／L（＜40），AKP 185U／L（40～150），BUN 26.8mmol／L（1.4～7.1），CREA 361μmol／L（37～97），LDH 3 338U／L（109～245），CK 392U／L（25～195），CK－MB 269U／L（＜25），HBDH 1 562U／L（72～182），K＋6.3mmol／L，繼續(xù)給予血液凈化治療。當(dāng)天晚上12時(shí)再次心跳驟停，搶救無效宣布臨床死亡。

4 討論

隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，磷化物常用于糧庫、船艙、藥庫、藥廠藥材保存保鮮、農(nóng)業(yè)殺鼠、殺蟲。磷化鋁片因經(jīng)濟(jì)、方便常被應(yīng)用。在基層醫(yī)院臨床上遇到磷化鋁中毒患者非常多見，特別是6、7月份農(nóng)忙季節(jié)，農(nóng)村有大量糧食，需殺蟲防霉處理，以磷化鋁為主要成分的熏麥藥常被應(yīng)用。由于該藥物農(nóng)村宣傳不到位，農(nóng)民使用方法不當(dāng)，不知道具體的防毒措施，往往家人中毒后才想到，甚至出現(xiàn)生命危害或被醫(yī)務(wù)人員提醒后才被認(rèn)識(shí)。夏秋季節(jié)為高發(fā)期，急性磷化氫中毒起病較快，幾分鐘即可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，有的患者潛伏期可達(dá)2d或更久。中毒后常出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、胸痛、胸悶，并有咽干、咽喉疼痛、腹痛及腹瀉等癥狀。重癥患者有抽搐、昏迷、呼吸循環(huán)衰竭、心肌損害、肝腎功能不全等臨床表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)較晚的患者，常死于家中。本文60例中有20例死于院外，成年人8例，2例為糧庫內(nèi)工作人員死于工作現(xiàn)場(chǎng)，另6例被家人發(fā)現(xiàn)為睡眠中死亡。12例為14歲以下兒童。醫(yī)院接診后進(jìn)一步治療者40例，院內(nèi)死亡20例，搶救成功20例。

致病原因分析：（1）磷化氫使用方法不當(dāng)、防護(hù)不嚴(yán)被吸入后發(fā)生急性中毒。（2）磷的金屬化合物吸收水分或遇酸時(shí)產(chǎn)生磷化氫。（3）黃磷燃燒的煙霧；在赤磷、乙炔的生產(chǎn)和使用過程中，含磷金屬元件的酸蝕過程，均有磷化氫的存在。（4）服毒自殺（磷化鋁），毒鼠藥（磷化鋅）口服或誤服；（5）服用熏蒸過的藥材和糧食，時(shí)間較短，沒有充分通風(fēng)排毒；食用被毒死的動(dòng)物中毒的也常有報(bào)道。

磷化氫無色劇毒，幾乎無味，工業(yè)品有腐魚樣臭味。濃度2～4mg／m3可嗅到氣味；大于9.7mg／m3濃度，可致中毒；550～830mg／m3接觸0.5～1.0h發(fā)生死亡，2 798mg／m3可迅速致死。中毒的機(jī)理是抑制細(xì)胞色素氧化酶、使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)呼吸功能障礙［1］。

臨床體會(huì)：（1）頭疼、頭暈、煩躁不安者可對(duì)癥處理；（2）惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉可給予阿托品針肌注；（3）抽搐、驚厥患者給予10%水合氯醛保留灌腸或安定針劑、咪達(dá)唑侖泵入；（4）口服中毒者禁用牛奶、蛋清、油類、脂肪性食物，以免促進(jìn)磷的吸收和溶解；（5）禁用酸性食物或酸性飲料；（6）昏迷及呼吸衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU病房，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，防止腦水腫、肺水腫。應(yīng)用甘露醇、呋塞米、激素；另外應(yīng)用腦保護(hù)措施，應(yīng)用冰毯、冰帽亞低溫治療。應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物；（7）應(yīng)用護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物，出現(xiàn)肝腎功能不全時(shí)盡早血漿置換或透析治療；（8）心率緩慢、心肌損傷嚴(yán)重，心肌酶很高的患者或出現(xiàn)過心跳驟停的患者盡早安置臨時(shí)心臟起搏器。病例1因?yàn)樾呐K驟停數(shù)次沒有安置人工心臟起搏器，采取開胸心臟按壓2h仍不能恢復(fù)心跳。另有2例采取床邊持續(xù)血液濾過治療1周終因多臟器衰竭而死亡。本觀察組來診時(shí)有明顯呼吸困難者21例，為急性肺損傷（ALI），后來出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例，由于引發(fā)ALI／ARDS因素主要包括：（1）直接肺損傷因素：肺挫傷，胃內(nèi)容物吸入，吸入有毒氣體，氧中毒，淹溺等；（2）間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，大量輸血等［2］。磷化氫從呼吸道吸入，首先刺激呼吸道，致黏膜充血、水腫，肺泡也有充血、滲出，嚴(yán)重時(shí)有點(diǎn)狀廣泛出血，肺泡充滿血性滲出液，這是發(fā)生急性肺水腫的病理基礎(chǔ)。住院搶救40例患者中，出現(xiàn)肝腎功能不全時(shí)血漿置換或透析治療10例，搶救成功6例，連續(xù)性血液凈化（CBP）治療8例，效果得到認(rèn)可。機(jī)理是可非選擇性清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，從而終止細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，避免炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素對(duì)臟器的繼發(fā)損傷，達(dá)到改善預(yù)后的目的。MODS最早受累臟器是肺和腎臟，主要表現(xiàn)ARDS和急性腎功能衰竭。臨床中聯(lián)合應(yīng)用中藥制劑血必凈（天津紅日制藥有限公司生產(chǎn)，主要有赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、紅花）發(fā)現(xiàn)有較好療效，可使MODS發(fā)生率下降，可能與血必凈在拮抗內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)同抑制凝血系統(tǒng)，激活抗凝血及纖溶系統(tǒng)，減少及預(yù)防腎血管微血栓，從而對(duì)腎臟起保護(hù)作用有關(guān)。另外血必凈有活血化淤、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)和組織灌流，提高組織氧合，阻斷SIRS、ARDS的惡性發(fā)展［3］。中藥制劑醒腦靜有效成分有麝香、郁金、梔子、冰片，具有清熱解毒、涼血活血、醒腦開竅、清除自由基、減輕炎性反應(yīng)、抑制細(xì)胞凋亡、改善血液流變學(xué)等作用可以應(yīng)用。

農(nóng)村發(fā)病率高原因有：（1）藥物沒說明書，沒毒性警惕。（2）宣傳不到位，人們無毒性及中毒、使用等常識(shí)。（3）藥物監(jiān)管不嚴(yán)，隨便就能買到。兒童及小兒防范意識(shí)差，機(jī)體抵抗力低，發(fā)現(xiàn)較晚易導(dǎo)致死亡。預(yù)防措施：（1）加強(qiáng)宣傳，提高認(rèn)識(shí)，告誡農(nóng)民吸取慘痛教訓(xùn)，正確使用熏麥藥物，熏蒸殺蟲時(shí)，必須配佩有效防毒面具，嚴(yán)守操作規(guī)程。結(jié)束后，徹底通風(fēng)排毒，或用硝酸銀試紙快速檢測(cè)，確認(rèn)無毒后方可進(jìn)入。（2）保持干燥，嚴(yán)防受潮，加強(qiáng)通風(fēng)至少5～6d。病例2中2個(gè)小孩在家中空調(diào)間玩電腦，均因潮解后室內(nèi)聚集大量磷化氫氣體吸入后中毒，造成大人輕度中毒，兩兒死亡的慘例。提高早期診斷率，減少誤診、漏診率是提高搶救成功率的重要前提。根據(jù)接觸史或吸毒史，臨床檢查，參考現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，排除其他類似癥狀的疾病，可診斷為急性磷化氫中毒。血磷、血鈣測(cè)定無診斷意義。磷化鋁中毒無特效解毒藥物［4］，病死率極高，臨床強(qiáng)調(diào)早期診斷、綜合救治、保護(hù)重要臟器，注意SIRS、ARDS和 MODS、MOF的強(qiáng)化治療，必要時(shí)盡早行血漿置換、血液灌流（HP）、連續(xù)性血液凈化（CBP）治療。由于我院觀察病例尚少，臨床經(jīng)驗(yàn)還需多多探索。

［1］ 陸再英，鐘南山，等.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：933.

［2］ 李崢，梁耀之，等.急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征的診治研究進(jìn)展〔J〕.內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（3）：181.

［3］ 趙淑杰，張東，李洪祥，等.血必凈聯(lián)合血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥臨床研究〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，4（24）：339.

［4］ 上海市化工職業(yè)病防治研究所.急性化學(xué)中毒搶救手冊(cè)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)普及出版社，1990：107－108.