季加孚 季 鑫

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球病死率高居惡性腫瘤第2位［1］。根治胃癌的唯一手段是進(jìn)行原發(fā)灶的切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃。隨著手術(shù)技巧、麻醉技術(shù)、抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持水平的提高，胃癌患者的生存率有所上升。但是，胃癌根治手術(shù)仍存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥、甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡的情況。西方國(guó)家報(bào)道，胃癌行腫瘤切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35% ～46%，術(shù)后病死率4% ～16%，胃癌手術(shù)主要的并發(fā)癥包括腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘺、腸梗阻和手術(shù)切口裂開(kāi)等，出現(xiàn)并發(fā)癥后需要再次手術(shù)的概率為 2．8% ～10．0%［2～6］。

一、胃癌根治術(shù)后的并發(fā)癥和再手術(shù)的原因

胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及再手術(shù)，對(duì)于患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是不愿意看到的。再手術(shù)不但影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)影響患者生存期。而且由短期并發(fā)癥導(dǎo)致的再手術(shù)，術(shù)后患者病死率較高。胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)式，在全球范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。胃癌根治術(shù)是一個(gè)相對(duì)比較復(fù)雜的手術(shù)方式。我們要在規(guī)范手術(shù)方式的同時(shí)，盡量減少并發(fā)癥和再手術(shù)的概率，從而有效的延長(zhǎng)患者生存期。有文獻(xiàn)報(bào)道，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在減少并發(fā)癥和再手術(shù)方面起著重要作用［7，8］。經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸腫瘤?？漆t(yī)生、腫瘤?？漆t(yī)院在治療胃癌的過(guò)程中，可以有效地降低胃癌根治術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和再手術(shù)概率［9，10］。

出血是胃癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。多數(shù)患者即使出現(xiàn)術(shù)后出血，出血量也不大，可以通過(guò)保守治療使出血停止。如果出現(xiàn)術(shù)后大量出血，則需要醫(yī)生進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)給予患者合理有效的治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌術(shù)后出現(xiàn)大出血，需要再手術(shù)治療的概率為0．3% ～10．0%，再次手術(shù)后病死率高達(dá)17% ～75%［11，12］。胃癌術(shù)后出血主要分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血主要表現(xiàn)為關(guān)腹或術(shù)后不久即發(fā)生引流管及引流管周圍出血，常因?yàn)樾g(shù)中血管結(jié)扎不牢，線結(jié)脫落，或術(shù)中創(chuàng)面較大，止血不徹底所致，應(yīng)引起足夠重視，保證引流通暢，注意患者血壓脈搏情況，給予止血藥物。如果患者血壓脈搏趨于平穩(wěn)，引流出血量不多，色淺且逐漸減少，常?？梢越?jīng)過(guò)保守治療后得以控制。如果患者出血量多，血色鮮紅，常多為動(dòng)脈出血，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，采取積極措施。手術(shù)方式為開(kāi)腹尋找出血點(diǎn)，給予結(jié)扎或縫扎，大面積滲血要用醫(yī)用膠涂抹噴灑止血。消化道出血主要包括殘胃及吻合口出血。我們可通過(guò)觀察胃管得以診斷，胃管內(nèi)常在24h內(nèi)有大量新鮮血引出，或伴有嘔血，血壓、脈搏變化。出血量不大，可用冰鹽水加腎上腺素洗胃，也可自胃管注入凝血酶、云南白藥等止血藥物，如不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，加固吻合口縫線，分別查找小彎側(cè)及吻合口處出血點(diǎn)，予以止血。雖然術(shù)后出血很可怕，但是大多數(shù)的術(shù)后出血是可以避免的，這就要求外科醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中手術(shù)操作要輕柔，注意保護(hù)血管，不要過(guò)分牽拉或損傷血管，同時(shí)充分止血、仔細(xì)結(jié)扎血管。在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，要精確、細(xì)致。因此，外科醫(yī)生加強(qiáng)自身手術(shù)技能和熟練程度，才能降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔膿腫也是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一。出現(xiàn)腹腔膿腫的原因很多，主要包括吻合口瘺、腹腔感染等。腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)也各不相同，根據(jù)膿腫的位置，會(huì)有不同的表現(xiàn)。但是，這些不同的臨床表現(xiàn)也存在一些共性幫助我們判斷腹腔膿腫的診斷。大多數(shù)腹腔膿腫會(huì)有腹痛，麻痹性腸梗阻或者腹膜炎的表現(xiàn)。當(dāng)懷疑腹腔膿腫時(shí)，我們可以通過(guò)腹部超聲或者CT來(lái)進(jìn)行檢查。對(duì)于吻合口瘺引起的腹腔膿腫，在全身抗感染治療的同時(shí)，充分引流消化液;如果引流不暢，需要考慮進(jìn)行再次手術(shù)，進(jìn)行吻合口瘺修補(bǔ)或腸管切除，并重新放置腹腔引流管。對(duì)于腹腔感染引起的腹腔膿腫，要查明感染原因，控制感染。首先進(jìn)行病因治療，同時(shí)對(duì)膿腫進(jìn)行充分引流?？傊?，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)膿腫的情況，必需通過(guò)非手術(shù)或者手術(shù)方式積極進(jìn)行引流。

胃癌根治術(shù)后，約有95%的患者會(huì)出現(xiàn)腹腔粘連，嚴(yán)重者會(huì)引起腸梗阻。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的概率很高，出現(xiàn)腸梗阻后可以通過(guò)開(kāi)腹探查粘連松解來(lái)解除消化道梗阻的情況。但是，開(kāi)腹探查術(shù)后仍然可能再次出現(xiàn)的腹腔粘連甚至腸梗阻。最近，韓國(guó)一個(gè)醫(yī)療中心曾報(bào)道通過(guò)腹部小切口和盡量縮短手術(shù)時(shí)間，來(lái)減少術(shù)后腹腔粘連和腸梗阻的發(fā)生率。如果一旦出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，通過(guò)腹腔鏡粘連松解術(shù)來(lái)解除梗阻，是一種安全有效的手術(shù)選擇，同時(shí)有可能會(huì)降低再次腹腔粘連的發(fā)生率［13，14］。

二、胃癌根治術(shù)后再手術(shù)的評(píng)估、指征和時(shí)機(jī)

胃癌術(shù)后再次手術(shù)要根據(jù)病人的一般情況、手術(shù)復(fù)雜程度以及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行綜合評(píng)估。臨床醫(yī)生要對(duì)病情有全面的認(rèn)識(shí)和分析，并要求麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生共同參與治療方案制定，快速、合理的進(jìn)行病情判斷，進(jìn)行有效的治療。

胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)指征有的十分明確，容易達(dá)成共識(shí)。更多的情況是指征不甚明確，病情反復(fù)遷延，再次手術(shù)能否解決問(wèn)題，是否引起新的并發(fā)癥等問(wèn)題還存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為再次手術(shù)指征應(yīng)遵循以下原則:①近期手術(shù)后出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如活動(dòng)性出血、有明確感染灶且引流不通暢、機(jī)械性腸梗阻等。過(guò)久的等待會(huì)錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)，要果斷進(jìn)行手術(shù)探查;②遠(yuǎn)期再次手術(shù)的指征則取決于可能獲得的治療效果和風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡。如胃癌根治術(shù)后傾倒綜合征多數(shù)經(jīng)保守治療可緩解，有的在較長(zhǎng)時(shí)間之后可消失，因而再次手術(shù)要慎重。對(duì)于胃癌復(fù)發(fā)病人，腫瘤尚可切除且效果較好，則應(yīng)積極再次手術(shù)，若已趨于晚期，無(wú)法達(dá)到預(yù)期療效，則宜行姑息手術(shù)甚至保守治療;③多次再次手術(shù)病死率較高，因而術(shù)前診斷必須明確。如果病情確實(shí)需要，再次手術(shù)仍然是必要的，且是有成效的;④年齡和伴發(fā)疾病不能成為再次手術(shù)的禁忌證。不少老年病人常合并有心、肝、肺、腎的功能不全，且已承受了首次手術(shù)的打擊，但如果有必要，及時(shí)再次手術(shù)可阻止病情的進(jìn)一步惡化。

胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)的時(shí)機(jī)確定:對(duì)威脅生命的并發(fā)癥如活動(dòng)性出血、急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等須急診手術(shù)。若非危及生命，應(yīng)在充分術(shù)前準(zhǔn)備后，爭(zhēng)取以最小的創(chuàng)傷解決問(wèn)題。對(duì)遠(yuǎn)期再手術(shù)病人，若有器官功能不全，宜先經(jīng)內(nèi)科糾正后，再考慮手術(shù)，最低限度地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)復(fù)發(fā)患者一旦診斷明確，應(yīng)根據(jù)具體情況，如能進(jìn)行根治切除，則積極準(zhǔn)備再次手術(shù)。

三、防止胃癌根治術(shù)后再次手術(shù)的建議

1．加強(qiáng)手術(shù)者的責(zé)任心:手術(shù)醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的成敗是起關(guān)鍵作用的。胃癌根治手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性要求手術(shù)醫(yī)生必需熟練掌握腹腔解剖結(jié)構(gòu)、血管位置和淋巴結(jié)分布。在手術(shù)過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，盡量減少翻動(dòng)胃的次數(shù)，淋巴結(jié)清掃要精確、徹底，手術(shù)完成后必需仔細(xì)檢查吻合口情況，腸管活性，有無(wú)出血等情況。并且要規(guī)范手術(shù)流程，嚴(yán)格按照規(guī)范的手術(shù)步驟進(jìn)行操作。

2．徹底的病灶清除:腫瘤的規(guī)范性根治手術(shù)是防止再次手術(shù)的要點(diǎn)。規(guī)范性的胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃是防止胃癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

3．術(shù)式的最佳選擇:合理的術(shù)式選擇可以有效地預(yù)防再次手術(shù)。胃癌根治術(shù)切除胃的范圍有全胃切除，遠(yuǎn)端胃部分切除，近端胃部分;消化道重建方式主要包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合、Roux－Y吻合、間置空腸術(shù)等吻合方法。要根據(jù)腫瘤的大小、位置，以及腸管的長(zhǎng)短、管徑進(jìn)行綜合評(píng)估，制定最佳的手術(shù)方式。保證在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)上，使吻合口基本沒(méi)有張力，并盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4．圍手術(shù)期的治療:手術(shù)的創(chuàng)傷打擊可以導(dǎo)致病人感染加重、多器官功能受損。尤其對(duì)高齡病人、營(yíng)養(yǎng)不良合并感染者更是如此。因此，圍手術(shù)期有效地使用抗生素、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、恢復(fù)器官的功能是保證手術(shù)成功和預(yù)防再次手術(shù)的有力措施。

總之，應(yīng)重視對(duì)胃癌手術(shù)后再次手術(shù)的認(rèn)識(shí)，使外科醫(yī)生有足夠的判斷力、智慧和臨床經(jīng)驗(yàn)去面對(duì)再次手術(shù)。

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