向倩

北京大學第一醫(yī)院藥劑科，北京 100034

1 病史摘要

患者女，51歲，身高162cm，體重64kg。既往有糖尿病病史10年余，空腹血糖最高可達19mmol/L。高血壓病史2年余，血壓最高達180～190/100～110mmHg。反復眼瞼及雙下肢水腫2年，20余天前加重伴左側腰部脹痛及憋氣入院。入院時BP195/104mmHg，生化：尿素氮22.7mmol/L，肌酐207.9μmol/L，鉀5.92mmol/L，磷1.90mmol/L，葡萄糖6.25mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白83g/L；24h尿蛋白定量：8.1g/24h；B超示雙腎積水(輕度)。行眼底檢查示糖尿病視網(wǎng)膜病變，逆行腎盂造影排除梗阻性腎損害因素，明確診斷為：糖尿病腎?、羝?，慢性腎臟病3期，2型糖尿病，高血壓病(3級，極高危)，高鉀血癥?；颊呓谘◆黾虞^快，超聲有雙腎積水，雙下肢水腫，顏面部浮腫，血紅蛋白較低。入院后囑低鹽優(yōu)質低蛋白糖尿病控制飲食，給予降血壓，降糖，糾正貧血、水腫、電解質平衡等對癥治療。

入院前患者服用降壓及利尿藥物：阿司匹林腸溶片50mg bid po，硝苯地平緩釋片15mg bid po，替米沙坦40mg bid po，螺內酯12mg bid po，氫氯噻嗪50mg bid po，入院后停用硝苯地平、替米沙坦，給予纈沙坦 80mg qd po，氯沙坦5mg qd po 降壓治療；同時給予呋塞米 0.02g bid po，螺內酯 20mg bid po利尿降壓、消除水腫；給予阿司匹林腸溶片 100mg qd po預防血栓形成。

入院第2天，血壓控制不佳195/104mmHg，加用硝苯地平控釋片30mg bid po，卡維地洛12.5mg bid po 控制血壓；醫(yī)師接受藥師建議停用氯沙坦和螺內酯。入院第12d血壓141/72mmHg，為進一步控制血壓加用復方利血平片。

入院第17天，患者病情穩(wěn)定出院。出院時雙下肢無水腫，顏面部無水腫，血壓120/75mmHg，尿素氮16.6mmol/L，肌酐163.0μmol/L，鉀4.55mmol/L，磷1.58mmol/L，血紅蛋白103g/L；24h尿蛋白定量3.1g/24h。

該患者因眼瞼及雙下肢水腫加重伴左側腰部脹痛及憋氣入院，血壓控制不佳(195/104mmHg)，此次入院為進一步調整降壓藥物治療方案[1]。

該患者糖尿病腎?、羝?、慢性腎臟病3期，入院時高血壓、大量蛋白尿，應采取三級預防防止或延緩顯性糖尿病腎病發(fā)展為終末期腎臟病。首選血管緊張素Ⅱ轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(ARB)藥物。如果上面兩種降壓藥不能將血壓下降達標，則再加雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)，可逐漸加量至中等劑量。如果血壓還不能達標，參考心率選擇下一配伍藥物。心率較快(>70次/min)宜加用β受體阻滯劑或α及β受體阻斷劑；心率偏慢(<70次/min)則應將非雙氫吡啶類CCB改為雙氫吡啶類CCB。如果血壓下降仍不滿意，最后只能再加其它降壓藥，包括α受體阻滯劑、中樞性降壓藥及外周血管擴張藥等[2,3]。本患者纈沙坦不能控制血壓時，加用CCB硝苯地平控釋片、α及β受體阻斷劑卡維地洛、復方利血平片(其中含利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，硫酸雙肼屈嗪為血管擴張藥，氫氯噻嗪則為利尿降壓藥)，藥師認為此降壓藥的選擇合理。出院時患者血壓控制至目標水平。

2 高鉀血癥的成因及處理

2.1 該患者出現(xiàn)高鉀血癥的原因 根據(jù)隨機對照臨床試驗結果，ARB具有獨立的腎臟和心臟保護作用，加用螺內酯可使血壓進一步輕微下降，并使尿蛋白進一步減少約40%，但高鉀血癥相對常見[1]。血清鉀高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。該患者入院時血鉀5.92mmol/L存在高鉀血癥，入院前同時服用替米沙坦和螺內酯，在排除其他原因所致高鉀血癥后，最后認為是聯(lián)合用藥導致的高鉀血癥。根據(jù)文獻報道，阿司匹林也可能致血鉀升高[4]。

沙坦類藥物通過阻滯血管緊張素受體亞型AT1而達到充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ引起的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。臨床對照試驗中血鉀升高有4.4%，引起血鉀升高機制未明[5]。螺內酯是醛固酮拮抗藥，可抑制醛固酮的作用，而減少對心血管系統(tǒng)的損害；螺內酯亦屬保鉀利尿藥，其干擾醛固酮在腎臟遠曲小管和集合管皮質部對鈉離子重吸收，促進鈉和氯離子排出，而產(chǎn)生利尿作用。劑量過大或長期用藥可引起高血鉀癥[6]，故應引起高度重視。臨床上ARB 類與螺內酯合用療效較好可見報道[6]，但從理論上說兩藥不適合聯(lián)用，可致高血鉀。為慎重起見，盡量避免類似聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)用，應加強隨訪并囑定期復查血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)高鉀或早期高鉀警示表現(xiàn)應立即停服，做到安全用藥。若患者因非高血壓急癥入院，其高鉀血癥也許會遺漏而引起不良后果。

該患者入院時口服阿司匹林腸溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，為錯誤的用法用量，正確劑量應為：阿司匹林腸溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。錯誤的服用方法可能導致藥物達不到有效血藥濃度，同時又在體內蓄積增加了不良反應發(fā)生的概率，這也可能是引起入院時血鉀升高、血壓控制不佳的另一原因。

2.2 高鉀血癥的處理

2.2.1 撤除可能引起血鉀升高的藥物[7]治療藥物引起高血鉀時，首先要撤除可能引起血鉀升高的藥物。該患者停用替米沙坦、螺內酯，改用纈沙坦，但因同為ARB類藥物仍需密切監(jiān)測血鉀。該患者在換用藥物后血鉀逐漸降低至正常范圍。

2.2.2 拮抗鉀離子對心臟的抑制作用[8]治療高血鉀時要首先判斷是否有心電圖的異常。如果有心電圖的異常，特別是出現(xiàn)心律失常時，應首先給予10%的葡萄糖酸鈣20～30mL靜脈推注，或30～40mL靜脈滴入；鈣劑不能降低血鉀，但可以拮抗鉀離子對心臟的抑制作用。已應用洋地黃者，不宜給鈣劑。鈣對心臟的作用幾分鐘起效，可維持1h，因此應爭取這段時間盡快降低血清鉀的濃度。該患者心電圖未見異常。

2.2.3 促進鉀向細胞內轉移 促進鉀向細胞內轉移是比較快的降低血鉀方法，可使用25%的葡萄糖2500mL加胰島素(3～4g糖: 1U胰島素)靜脈滴注；酸中毒時也可使用5%碳酸氫鈉100～200mL靜脈滴注。

2.2.4 促進鉀的排出，減少鉀的攝入 上述緊急處理，僅能暫時改變鉀的分布，真正降低鉀的負荷必須促進鉀的排出，減少鉀的攝入。因此出現(xiàn)高血鉀時，首先要檢查食物的鉀負荷及患者是否使用引起高血鉀的藥物(洋地黃過量、ACEI/ARB、非甾體抗炎藥、甲基芐啶片、螺內酯、阿米洛利、肝素、氯化琥珀酰膽堿、環(huán)孢素)，必要時停用。腎功能嚴重受損時，可使用降鉀樹脂(聚苯乙烯磺酸鈉)，必要時應急行血液透析[6]。

3 藥師在藥物治療過程中的作用

該患者入院前口服阿司匹林腸溶片50mg bid，替米沙坦40mg bid，藥師提示醫(yī)師用法用量不正確；正確劑量應為：阿司匹林腸溶片100mg qd，替米沙坦80mg qd。入院時患者血鉀較高，藥師推測可能與替米沙坦與螺內酯合用有關，建議醫(yī)師停用螺內酯；醫(yī)囑中同時開出纈沙坦、氯沙坦，藥師建議同一作用原理的降壓藥物不宜合用，建議停用其中一個； 以上建議醫(yī)師采納。治療過程中藥師參與藥物治療方案的擬訂，并對醫(yī)囑中的藥物開展患者用藥教育，包括藥物的服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應。

該患者入院時存在高鉀血癥，入院后繼續(xù)服用ARB類藥物，同時口服和靜脈給予利尿藥，存在出現(xiàn)高鉀血癥等電解質紊亂的風險，藥師給予密切監(jiān)測。

4 臨床藥師對藥物相關高鉀血癥進行用藥監(jiān)護

首先，密切監(jiān)測患者是否出現(xiàn)高鉀血癥相關的癥狀：(1)神經(jīng)肌肉癥狀，細胞外鉀濃度上升致靜息電位下降，可出現(xiàn)酸痛(下肢最先出現(xiàn)癥狀)、四肢松弛性癱瘓、疲乏無力、腱反射消失、手足、口唇麻木。(2)心血管癥狀，心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現(xiàn)心率減慢、室性期前收縮、房室傳導阻滯、心室顫動及心跳停搏。心電圖：血清鉀>6mmol/L時，出現(xiàn)基底窄而高尖的T波；血壓早期升高，晚期降低，出現(xiàn)血管收縮等類缺血癥，皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。其次，注意生化檢查中血鉀等電解質水平，同時對醫(yī)師的醫(yī)囑進行認真審核，發(fā)現(xiàn)含鉀或其他可能進一步升高血鉀的藥物與醫(yī)師溝通，該患者為降低血壓給予的復方利血平中含有氯化鉀成分，醫(yī)師認為使用復方利血平進一步降低血壓對于控制該患者腎臟病進展非常必要。因此藥師對給藥后患者血鉀水平進行了密切的監(jiān)測，直至出院時未發(fā)生血鉀升高。

針對患者可能出現(xiàn)血鉀異常進行用藥教育：囑咐患者出院2周后復查生化；出院后注意是否出現(xiàn)四肢酸痛、無力、胸悶等癥狀；堅持每天自行監(jiān)測血壓早晚各1次，了解血壓變化情況；注意飲食，除針對腎病需要低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食外，還需注意不要攝入過多含鉀量高的食物，如香蕉、深色蔬菜(紫菜、海帶等)、花生等。如有不適及時到醫(yī)院就診。

5 討論

慢性腎臟病患者由于腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的減退，易發(fā)生酸堿電解質平衡的紊亂，而其中部分患者腎臟病合并高血壓和/或大量蛋白尿，需要應用ACEI和ARB類藥物治療，有的給藥劑量較大，因此發(fā)生血鉀升高的風險增加。同時值得注意的是腎臟病患者常因水腫需要應用利尿藥，此時藥師應密切監(jiān)測尿量、電解質水平，如應用螺內酯需注意可能出現(xiàn)高血鉀，如果應用袢利尿劑呋塞米則需要監(jiān)測出現(xiàn)低鉀血癥的可能。對于合并心功能不全的患者血鉀的監(jiān)測尤為重要。一旦發(fā)現(xiàn)藥物相關的血鉀異常，則應立刻提醒醫(yī)師停用該藥物或換用其他藥物治療。同時本病例出現(xiàn)高鉀血癥可能也與藥物錯誤的用法用量相關，因此臨床藥師對患者進行用藥教育十分必要，對于藥物發(fā)揮應有的藥效和避免不良反應的發(fā)生具有重要的作用。

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