復(fù)旦大學(xué)附屬華東院骨松診療中心 朱漢民

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥防治中的地位

1. 鈣和維生素D是骨質(zhì)疏松患者重要的營(yíng)養(yǎng)素

1.1 鈣 鈣是整個(gè)生命期骨塑建和重建過(guò)程中骨質(zhì)形成期所必需的元素，支持骨器官的發(fā)育和形成。人體骨骼按重量計(jì)算，60%為無(wú)機(jī)物質(zhì)，8%～10%為水分，其余為有機(jī)質(zhì)。骨骼的無(wú)機(jī)物質(zhì)主要是鈣鹽，即以磷酸鈣的結(jié)晶即羥磷灰石和磷酸鹽磷灰石的形式貯存于骨。臨床應(yīng)用的骨礦含量測(cè)定實(shí)際是指骨羥磷灰石和磷酸鹽磷灰石的總量。

鈣是人體礦物質(zhì)中含量最多的宏量元素，對(duì)各種細(xì)胞如神經(jīng)元、肌細(xì)胞和內(nèi)、外分泌細(xì)胞功能起重要調(diào)節(jié)作用，由于人體99%的鈣儲(chǔ)存在骨骼而發(fā)揮了鈣庫(kù)作用，既調(diào)節(jié)細(xì)胞外液鈣離子水平，也在機(jī)體鈣負(fù)荷過(guò)大或不足時(shí)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用。

1.2 維生素D 維生素D既能控制和調(diào)節(jié)鈣的吸收和平衡，又是調(diào)節(jié)骨代謝的重要體液因子。破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分化與增殖都受維生素D的調(diào)節(jié)。維生素D需經(jīng)體內(nèi)代謝羥化后，才能發(fā)揮生物活性，羥化后的維生素D又稱(chēng)活性維生素D。維生素D除鈣磷效應(yīng)外，還具有骨骼外作用[1]。

老年人常出現(xiàn)骨鈣丟失、骨量下降、骨完整性受損[2]。尤其在絕經(jīng)后的婦女，髖部骨質(zhì)的婦女總體鈣丟失可達(dá)50%。鈣和維生素D是維護(hù)骨骼健康的重要營(yíng)養(yǎng)素，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松患者。

2. 鈣屬于“閾值”營(yíng)養(yǎng)素

鈣必須經(jīng)食物攝取，需每日適宜補(bǔ)給，不宜低于“閾值”。維生素D可在體內(nèi)合成和儲(chǔ)存，也可從食物攝取或胃腸道外注入，不受“閾值”限制。

2.1 最大鈣潴留量 與能量營(yíng)養(yǎng)素在攝入量高于消耗量時(shí)能以脂肪形式在體內(nèi)無(wú)限制貯存不同，鈣只能在骨形成時(shí)即骨基質(zhì)形成和礦化的過(guò)程中才能貯存。當(dāng)攝入的鈣達(dá)到最大滿(mǎn)足骨基質(zhì)形成的速率及其礦化的過(guò)程時(shí)的量，則為最大鈣潴留量。此時(shí)，若再增加鈣的攝入也不會(huì)增加骨鈣的潴留，導(dǎo)致對(duì)鈣的吸收率降低和增加鈣的排泄，對(duì)骨骼無(wú)益。在最大鈣潴留量達(dá)到之前，骨量的積聚與鈣的攝入量呈線(xiàn)性關(guān)系，到達(dá)鈣最大潴留量后，骨量的積聚不再受鈣攝入量的影響而受其他因素的限制。鈣潴留量在生命的不同階段結(jié)果不一樣，生長(zhǎng)期骨潴留量呈正性平衡，在成人期呈零平衡，在老年期呈負(fù)平衡。

2.2 鈣需每日適宜補(bǔ)給 皮膚、腎和腸道每日均有一定量的必需性丟失，為保持骨鈣的最大儲(chǔ)量和擔(dān)負(fù)必需性丟失量，需每日適宜補(bǔ)給。攝入不足時(shí)，身體會(huì)動(dòng)員骨鈣釋放，維護(hù)機(jī)體基本功能要求，如長(zhǎng)期攝鈣不足，骨量和骨結(jié)構(gòu)的完整性就遭損害。

2.3 維生素D來(lái)源 維生素D來(lái)源主要依賴(lài)在紫外線(xiàn)照射下皮膚內(nèi)7-去氫膽固醇轉(zhuǎn)化而成，富含維生素D的食品種類(lèi)很少，皮膚合成和攝入或胃腸道外注入的維生素D經(jīng)肝臟羥化為25-羥化維生素D，后由維生素D結(jié)合蛋白(DBP)運(yùn)送至腎再羥化為1,25-羥化維生素D才成為最具生物活性的維生素D。25-羥化維生素D的生成量主要取決于維生素D的供應(yīng)量(皮膚合成和攝入)，除供腎臟進(jìn)一步羥化所需外，其余則貯存于脂肪。

3．鈣和維生素D的適量補(bǔ)給是骨質(zhì)疏松癥的基本干預(yù)措施之一，但不能替代藥物治療

3.1 鈣和維生素D 不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥物單獨(dú)應(yīng)用，防治作用有限，對(duì)于新生兒、兒童和青少年，鈣劑能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義地增加骨密度，但增加能力有限，僅有1%的差異，鈣劑主要是減少骨重建的空隙而不是持久地增加骨的生長(zhǎng)，因此對(duì)骨密度的效用短暫，僅個(gè)別研究顯示在一年里仍有作用。

3.2 鈣和維生素D攝入的基線(xiàn)狀態(tài) 對(duì)評(píng)估其有益作用猶為重要，其持久有益作用主要在低鈣攝入和維生素D不足的人群。在老年人中存在多種因素導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡，因而他們?cè)黾逾}和維生素D的攝入是一種重要防治策略，并較其他預(yù)防措施相對(duì)容易。鈣和維生素D攝入在絕經(jīng)前和絕經(jīng)期更晚的婦女均顯示有益，尤其在低鈣攝入的人群顯示有更大效用。并且鈣要與維生素D聯(lián)合應(yīng)用才能有好的效果。

鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥機(jī)理

1. 調(diào)節(jié)和降低骨轉(zhuǎn)換

1.1 骨質(zhì)疏松癥的基本病理生理系骨轉(zhuǎn)換的失衡 舊骨吸收和繼而新骨形成的不斷轉(zhuǎn)換過(guò)程是成年人骨代謝的主要形式，骨重建(bone remodeling)過(guò)程中，骨吸收和骨形成轉(zhuǎn)換過(guò)程之間存在著密切的定量關(guān)系，由于正常的每一功能骨重建單位(BRUs)在骨轉(zhuǎn)換時(shí)不能完全充填骨吸收的腔隙，如果骨轉(zhuǎn)換加速，骨重建頻率、骨容量將按骨重建功能單位數(shù)成比例地減少，新形成的骨組織即類(lèi)骨質(zhì)的Ⅱ期骨礦化難以充分完成，結(jié)果導(dǎo)致骨礦含量下降，影響骨結(jié)構(gòu)的完整性。

1.2 鈣和維生素D通過(guò)甲狀旁腺素(PTH)發(fā)揮對(duì)骨轉(zhuǎn)換的調(diào)節(jié)作用 骨轉(zhuǎn)換的過(guò)程受許多因素調(diào)節(jié)，甲狀旁腺素(PTH)是重要調(diào)節(jié)因子、血清離子鈣濃度的調(diào)節(jié)和維持主要是PTH通過(guò)對(duì)骨轉(zhuǎn)換來(lái)實(shí)施。維生素D促進(jìn)腸鈣吸收，提高血鈣水平。甲狀旁腺主細(xì)胞含有鈣敏感受器，血離子鈣濃度只要下降0.4mM(1.6mg/dl)就會(huì)迅速改變PTH分泌的水平。在正常情況下，PTH分泌略高于最大抑制水平。PTH 最終主要通過(guò)破骨細(xì)胞促進(jìn)骨的溶解和吸收，使骨鈣釋放至細(xì)胞外液，提高血離子鈣水平。PTH增加破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性，是通過(guò)成骨細(xì)胞上的PTH受體促使分泌某些因子，繼而刺激破骨細(xì)胞而進(jìn)行的。維生素D可直接抑制甲狀旁腺主細(xì)胞分泌PTH。進(jìn)入老年期，由于攝入量的減少和不足，包括長(zhǎng)期攝鈣不足或維生素D，都可成為甲狀旁腺主細(xì)胞增殖肥大的原因，PTH分泌會(huì)偏高，只有攝鈣和維生素D充分才可矯正。Guillemant等研究發(fā)現(xiàn)，健康成人一次口服鈣量172mg就可強(qiáng)烈抑制PTH的分泌[3]。

1.3 鈣和維生素D可減緩絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或絕經(jīng)后骨的丟失狀態(tài) 雌激素缺乏是骨快速丟失的主要原因，但缺鈣和缺維生素D會(huì)加重骨的丟失，而補(bǔ)鈣則減緩作用。臨床上也已觀察到短期補(bǔ)鈣可矯正骨的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)換吸收和成骨的生化標(biāo)志物可下降10%～30%，若皮質(zhì)骨年丟失率為2%時(shí)，骨轉(zhuǎn)換降低15%～20%，骨年丟失率可減少至0.3%～0.4%。在健康成人，低鈣膳食時(shí)，新的骨重建單位激活頻率增加，骨轉(zhuǎn)換增加；高鈣膳食時(shí)，骨轉(zhuǎn)換下降，其機(jī)制主要與鈣調(diào)節(jié)激素變化有關(guān)。缺鈣和/或維生素D，血清鈣下降趨向，刺激PTH分泌，加速骨轉(zhuǎn)換。

1.4 骨并不是簡(jiǎn)單的鈣貯存器 鈣的輸出依賴(lài)于骨的吸收，鈣的貯存僅在形成新骨后礦化時(shí)沉積在骨基質(zhì)時(shí)發(fā)生，鈣向骨的貯存和從骨的輸出在整個(gè)骨轉(zhuǎn)換過(guò)程中是不對(duì)稱(chēng)、不同步的。骨吸收不受限制，而伴隨骨形成的鈣貯存則有一個(gè)實(shí)際的最高限度。

2. 鈣和維生素D對(duì)骨轉(zhuǎn)換細(xì)胞的直接調(diào)節(jié)

2.1 鈣離子降低破骨細(xì)胞(OC)活性，降低骨吸收 細(xì)胞外鈣離子濃度增高，通過(guò)OC膜上的鈣感受器(Calcium Sensor)及漿膜上的Ryanodin受體(RyR)，使破骨細(xì)胞收縮，肌動(dòng)蛋白重排，細(xì)胞突分散，抑制其功能和加快凋亡速度。在人體血清鈣升至生理濃度上限或略高值時(shí)(pH6.0)，破骨能力下降。

2.2 鈣離子能增加成骨細(xì)胞(OB)功能 人或鼠的OB細(xì)胞膜上已證實(shí)有鈣感受器或鈣受體，細(xì)胞液中鈣離子濃度可促進(jìn)OB分化，正常人成骨細(xì)胞和MG-63人OB株當(dāng)細(xì)胞外液中鈣離子濃度5mM時(shí)，其增殖能力為1mM時(shí)的2～3倍。而且對(duì)其他能促進(jìn)OB增殖的物質(zhì)如新霉素有協(xié)同作用。礦化結(jié)節(jié)的形式與細(xì)胞液鈣離子濃度有關(guān)，在經(jīng)過(guò)地塞米松處理過(guò)的OB，鈣離子濃度1.4～2.0mM時(shí)出現(xiàn)礦化結(jié)節(jié)，0.5mM時(shí)則不出現(xiàn)。

2.3 維生素D在骨的代謝過(guò)程中起雙向作用 維生素D對(duì)成骨和破骨細(xì)胞均有促進(jìn)分化和增殖效應(yīng)。1,25(OH)2D3直接作用于成骨細(xì)胞的維生素D受體(VDR)促進(jìn)分化和增值，增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)的合成及胰島樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)受體的數(shù)量，同時(shí)通過(guò)Ⅰ型膠元和基質(zhì)蛋白(例如骨鈣素及Osteopontin)相應(yīng)基因的啟動(dòng)，轉(zhuǎn)錄而增加合成，不僅保證了骨組織膠元纖維的礦化，而且使維持骨質(zhì)量所必需的成分增多。1,25(OH)2D3促進(jìn)前體破骨細(xì)胞向成熟破骨細(xì)胞分化，從而增加破骨細(xì)胞的數(shù)量，引起骨吸收增加。維生素D的雙向作用的側(cè)重于破骨或成骨取決其劑量。

2.4 鈣和維生素D增加腸鈣吸收 腸鈣的凈吸收量取決于攝入的鈣量，同時(shí)還取決于鈣在腸腔的生物利用度、腸壁運(yùn)載鈣的能力和分泌流量。

在一定范圍內(nèi)，鈣攝入量低時(shí)吸收率高，鈣攝入量高時(shí)吸收率低[4]，鈣負(fù)荷低于5mmol/d(200mg/d)時(shí)，主要是主動(dòng)吸收，但超過(guò)5mmol/d(＞200mg/d)時(shí)，主動(dòng)的輸送載體已飽和，腸道內(nèi)較高的鈣濃度的吸收增則依靠被動(dòng)吸收機(jī)制，即按濃度梯度的彌散機(jī)制，如攝入量4mmol/d(160mg/d)時(shí)，腸凈鈣吸收量為3mmol/d(120mg/d)，吸收率達(dá)75%；當(dāng)20mmol/d(800mg/d)時(shí)，腸凈鈣吸收量為10mmol/d(400mg/d)，吸收率為50%。攝入過(guò)高時(shí)大量排出體外，攝入量達(dá)一定水平，鈣吸收量不再增加，稱(chēng)之為吸收率的平臺(tái)期，約介于800～1200mg/d之間(個(gè)體差異)。

2.5 血清中1,25-(OH)2D3量和鈣攝入量的相互作用決定了腸鈣的凈吸收 當(dāng)攝入鈣量很低，僅4mmol/d(160mg/d)，即使血清1,25-(OH)2D3含量高于正常值的上限(＞135pmol/L或56pg/ml)，腸鈣的純吸收量約為3mmol/d(120mg/d)(攝鈣量的75%)；相反，當(dāng)鈣攝入量正常20mmol/d(800mg/d)時(shí)，血清1,25-(OH)2D3含量在正常值上限時(shí)(120pmol/L或50pg/ml)，腸鈣凈吸收量可超過(guò)100mmol/d(400mg/d)，不論攝入鈣量減少或血清1,25-(OH)2D3水平低，或腸道對(duì)此激素缺乏反應(yīng)，都使腸鈣凈吸收下降。血清1,25-(OH)2D3較高或正常水平，由于其對(duì)自身受體的最大調(diào)節(jié)可增加腸鈣吸收。攝鈣量很高時(shí)可通過(guò)被動(dòng)吸收機(jī)制，也提高吸收量，但同時(shí)抑制血清1,25-(OH)2D3對(duì)腸鈣吸收。

腸鈣吸收能力即腸壁運(yùn)載鈣的能力受維生素D控制，骨化三醇(1,25-(OH)2D3)通過(guò)基因和非基因途徑刺激腸壁細(xì)胞鈣主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。腸壁細(xì)胞的主動(dòng)吸收的鈣離子通道為瞬時(shí)性受體電位通道香草酸受體5/6(Functional transient receptor potential vanilloid subtype 5/6 channels，TRPV5/6通道)，在十二指腸和近端空腸分布非常豐富，對(duì)骨化三醇反應(yīng)敏感，是腸鈣吸收效率最高的部位。

2.6 人體對(duì)低鈣攝入有適應(yīng)性 當(dāng)鈣攝入低于100mg/d時(shí)，PTH分泌呈中度升高導(dǎo)致增加遠(yuǎn)曲管對(duì)鈣的回吸收，24h內(nèi)尿鈣排量減少；促進(jìn)1,25-(OH)2D3合成增加，使腸鈣吸收增加，腎排泄減少，隨后骨組織鈣釋放入血液，但48h后則建立了新的平衡，由于減少尿鈣丟失的同時(shí)，以增加腸鈣吸收替代了骨組織的釋放，如果這種適應(yīng)機(jī)制破壞，必伴有骨的丟失，由于老年人對(duì)低負(fù)荷的適應(yīng)機(jī)制差，易導(dǎo)致骨的丟失。

2.7 鈣的吸收率與健康和代謝狀態(tài)有關(guān) 例如在9～17歲的青年女性中，當(dāng)在短期內(nèi)減少鈣的攝入時(shí)，鈣的吸收率可高達(dá)58%，而在神經(jīng)性厭食的女性中，鈣的吸收率可降低至16%。

2.8 動(dòng)物鈣的吸收率數(shù)值不等于人體鈣的吸收率 實(shí)驗(yàn)表明，吸收率受鈣攝入量的影響很大。當(dāng)每克飼料含鈣5mg時(shí)，吸收率在50%左右，每克飼料含鈣量減少到1～2mg時(shí)，吸收率可達(dá)90%或更高[5]。盡管動(dòng)物和人體對(duì)不同來(lái)源鈣的吸收有相似規(guī)律，但吸收率的數(shù)值并不相同。以碳酸鈣為例，人體吸收率在30%左右，而在鼠體內(nèi)的吸收率隨攝入劑量不同可從30%到90%以上。因此，不能用動(dòng)物吸收率數(shù)值來(lái)表示人體的吸收率數(shù)值。

鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥基本效用

1．提高峰值骨量作用

峰值骨量的提高是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的早期目標(biāo)。鈣和維生素D作為營(yíng)養(yǎng)素對(duì)骨峰值起重要作用。峰值骨量主要形成階段約在18歲前，出生時(shí)總體鈣量25～30g，到15～20歲時(shí)可達(dá)近1000～1500g，至成年人可達(dá)2000g。在白人婦女中，20歲時(shí)可獲得95%以上的峰值骨量。攝入的鈣量能被儲(chǔ)留體內(nèi)的百分比，嬰兒期高達(dá)40%，青年期為20%，成人期為4%～8%；骨量在12～14歲間增速最快，是骨峰值形成最重要的時(shí)期。在一項(xiàng)有70對(duì)6～14歲男女兒童和少年的觀察性研究中，每日自發(fā)攝鈣900mg/d。而在再額外補(bǔ)鈣718mg/d的另一組中，腰椎和橈骨的骨密度明顯增高。高鈉飲食，低鈣/蛋白質(zhì)比率對(duì)骨峰值的形成起負(fù)面影響。

峰值骨量的形成是基因程序控制過(guò)程，攝入鈣和維生素D量不起決定性影響，但有助于基因功能正常的發(fā)揮。

2．減少骨的丟失

在這類(lèi)研究中，鈣和維生素D常聯(lián)合應(yīng)用，因而很難區(qū)別兩者各自對(duì)骨密度的影響。鈣和維生素D對(duì)骨礦物質(zhì)的影響，通過(guò)干預(yù)研究定期測(cè)定骨礦量或骨密度的變化數(shù)值顯示，鈣和維生素D補(bǔ)充治療能夠降低多個(gè)測(cè)定骨骼位置的骨丟失率，增加鈣攝入量至1200mg/d可顯著降低骨丟失，而在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加鈣攝入量(1160～2160mg/d)則并不能進(jìn)一步降低骨丟失，這與所報(bào)道的平臺(tái)期1200mg/d的鈣攝入量結(jié)果完全一致。

絕經(jīng)時(shí)由于雌激素驟減從而使骨丟失明顯加速，絕經(jīng)前期婦女及絕經(jīng)早期婦女每天1000mg及2000mg鈣補(bǔ)充治療能夠顯著降低絕經(jīng)前婦女脊柱骨丟失，而對(duì)那些“新近”雌激素缺乏的婦女一般對(duì)鈣補(bǔ)充反應(yīng)不佳，說(shuō)明鈣不能替代雌激素缺乏的主因。鈣有助雌激素效用，增加鈣攝入量的雌激素組較單純激素替代治療組的絕經(jīng)后婦女骨礦密度提高更為明顯，認(rèn)為雌激素既不能降低機(jī)體鈣的需要量，亦不能否認(rèn)機(jī)體鈣需要量的重要性。總之，單純應(yīng)用鈣劑或維生素D方法提高骨密度值有限，增幅較小，大致較對(duì)照組高1%～3%。

3．降低骨折發(fā)病率

對(duì)骨折防治效果因研究設(shè)計(jì)不同結(jié)果也不一。薈萃分析顯示，鈣和維生素D補(bǔ)充治療在高齡和高危人群可降低骨折發(fā)病率25%～70%，基礎(chǔ)鈣攝入量介于433～734mg/d，低于平臺(tái)期1200mg/d的量，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于那些基礎(chǔ)鈣攝入量已達(dá)1000mg/d或以上者，補(bǔ)鈣治療降低骨折發(fā)病率則不明顯[6]。

維生素D要與鈣聯(lián)合應(yīng)用才有降低骨折發(fā)病率效應(yīng)，單獨(dú)補(bǔ)充維生素D無(wú)用[7]。所有抗骨質(zhì)疏松癥藥物的防治效果都是在鈣與維生素D聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)上實(shí)施。

4. 降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)

跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，維生素D有改善肌力，調(diào)節(jié)平衡能力的效用，鈣無(wú)類(lèi)似作用，鈣和維生素D聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)充，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)較單補(bǔ)鈣或安慰劑組明顯，且存在劑量-效應(yīng)特點(diǎn)。

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用

1. 鈣和維生素D的需要量測(cè)算方法

目前均用推測(cè)法，尚無(wú)用于直接測(cè)定鈣攝入量的合適方法。從臨床觀點(diǎn)看，估計(jì)鈣的需要量最合適評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是能使骨折發(fā)病率降至最低時(shí)的鈣攝入量，也包括在生長(zhǎng)期能滿(mǎn)足按基因程序骨組織所能獲得最大骨量時(shí)所需的量，或在發(fā)育成熟期后能維持所獲得骨量時(shí)所需要的鈣量。一般不論任何年齡階段的個(gè)體，攝入的鈣量均應(yīng)滿(mǎn)足這一要求，否則便導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡。

2. 需要量表示方式

需要量的主要表示方式有每日推薦攝量(RDA)或推薦攝量(RNI)、適宜攝入量(AI)、估計(jì)平均攝入量(EAR)和可耐受的最高攝入量(UL)。

3. 鈣和維生素D的推薦需要量

3.1 鈣推薦需要量 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)會(huì)《2011年版骨質(zhì)疏松癥防治指南》建議采取我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，成人每日鈣攝入的推薦量800mg(元素鈣量)，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入的推薦量為1000mg。實(shí)際上最合適的攝鈣量應(yīng)與個(gè)體的消耗水平相當(dāng)，以使成人獲得最高的骨峰值、維持成人骨量和在老年期維持最大限度養(yǎng)護(hù)骨丟失量所需的鈣攝入量。計(jì)算鈣推薦需要量應(yīng)包括食源性鈣量和飲食以外的補(bǔ)給量的總量。

3.2 鈣的每日需要量個(gè)體差異性大，不可機(jī)械遵循 在一項(xiàng)健康人群對(duì)碳酸鈣吸收率的臨床研究中顯示，其平均吸收率為26%，而個(gè)體之間差異大，吸收率范圍為12.8%～39.6%，因此對(duì)鈣低吸收率的個(gè)體，其攝鈣量需達(dá)1300mg/d，對(duì)中等鈣吸收率者需1050mg/d，對(duì)高吸收率的個(gè)體僅需710mg/d。

3.3 鈣需要量與食物種類(lèi)有關(guān) 1962年世界糧農(nóng)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)提出鈣RDA為500mg后，西方各國(guó)不斷提高至800～1000mg，隨后有所降低，近年又有增加，如澳大利亞為800mg，英國(guó)為700mg，而美國(guó)為1000mg。1994年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院公布的關(guān)于成年男性和雌激素充足的年齡小于65歲的婦女RDA為1000mg(25mmol)，65歲以上為1500mg。必需指出，上述RDA量?jī)H應(yīng)用于西方國(guó)家，西方飲食蛋白質(zhì)、鹽量多，對(duì)鈣需求有增高趨勢(shì)，40g動(dòng)物蛋白可增40mg尿鈣的排泄，2.3g鈉鹽亦有同樣排鈣作用。如果一個(gè)地區(qū)或國(guó)家，攝入動(dòng)物蛋白少于20g/d(不包括植物蛋白)或鈉1.15g(50mmol)，那么平均鈣的需要量480mg則可。

3.4 維生素D推薦需要量 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)會(huì)《2011年版骨質(zhì)疏松癥防治指南》建議成年人推薦劑量為200IU/d(5μg/d)，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU/d(10～20μg/d)。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，劑量可為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)視個(gè)體、地區(qū)、季節(jié)差異而定。個(gè)別學(xué)者提出口服維生素D310～15μg/d(400～600IU/d)就可使血清25(OH)D3達(dá)到50nmol/L的理想水平[8]。

作為補(bǔ)充生理劑量的維生素D，在1000IU/d以?xún)?nèi)一般很安全，目前推薦劑量為400～800IU/d。如使用推薦劑量出現(xiàn)高血鈣，應(yīng)考慮已患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，長(zhǎng)期使用要注意可能出現(xiàn)的中毒性高鈣血癥。由于維生素D在體內(nèi)的半衰期較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)日，因而要定期隨訪(fǎng)血鈣、尿鈣。

4. 鈣和維生素D的補(bǔ)給方式

4.1 鈣劑補(bǔ)給方式 臨床觀察顯示，鈣劑每次小劑量攝入時(shí)的吸收率遠(yuǎn)優(yōu)于一次高劑量攝入時(shí)的吸收率，劑量相同，分次服用優(yōu)于一次服用。Heaney等研究一組健康成年婦女在一定膳食條件下服用不同的鈣劑量(15、36、86、205、500mg)，應(yīng)用放射性同位素Ca的方法觀察吸收分?jǐn)?shù)和鈣攝入量關(guān)系發(fā)現(xiàn)，攝入劑量最低的，平均吸收率為64.0%。而攝入一次量為500mg，則吸收率僅28.6%。在其他方法中，計(jì)算2000mg單一劑量的吸收率只有14%～45%。如果將次劑量分成4次服用，吸收率可增加至29%。類(lèi)似的臨床研究還見(jiàn)于Blanchard報(bào)告，在分別于健康成人一次口服不同劑量(20、100、200、800mg)，劑量越低吸收率愈高(70.3±13.3%、60.2±13.2%、47.7±6.2%、25.6±6.2%)。

4.2 維生素D的補(bǔ)給方式 常用每天口服補(bǔ)給400～800IU，也可每周一次口服補(bǔ)給2800～5600IU，少數(shù)臨床學(xué)家還采用5～30萬(wàn)IU一次性肌肉注射。

5. 鈣和維生素D的來(lái)源選擇

5.1 鈣來(lái)源選擇 天然食物是鈣的首要來(lái)源。東方人的飲食結(jié)構(gòu)一般僅供鈣400～450mg/d左右，但蛋白質(zhì)攝取量低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，所需鈣量也低。人牛奶及乳類(lèi)制品含有豐富的鈣質(zhì)，但亞洲人體內(nèi)缺少乳糖酶的人較多，常在飲用牛奶后腹瀉，因而需選擇一些含鈣量高的食物代替。綠葉蔬菜、豆類(lèi)及豆制品、海產(chǎn)食物如海藻、紫菜含有較多的鈣質(zhì)。一般而言水果所含量較低，肉類(lèi)含鈣也很少，魚(yú)肉本身含鈣量不高。

5.2 如何計(jì)算飲食中的鈣含量 簡(jiǎn)易的計(jì)算方法是：鮮牛奶(包括復(fù)合奶)含鈣1mg/ml，豆腐腦(嫩豆腐)含鈣20g/100g，豆腐干含鈣277mg/100g，一般綠葉菜含鈣量50mg/100g左右，其中的以雪里紅(235mg/100g)、薺菜(420mg/100g)含鈣量最高，米面主食含鈣量不高。5.3 選擇鈣劑 鈣在體外不能以分子形式存在，一定要與酸結(jié)合形成鈣鹽，進(jìn)入人體后分解成酸根和鈣離子，鈣離子才是人體吸入的唯一方式。因此，不論何種鈣劑都要分解，釋放出鈣離子才被吸收。目前市場(chǎng)上的鈣劑有百余種，大致可分成二類(lèi)，即合成鈣和天然鈣兩種，合成鈣有碳酸鈣、枸櫞酸鈣(或檸檬酸鈣)、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、氧化鈣、氫氧化鈣、氨基酸鈣和其他有機(jī)酸鈣如L-蘇糖酸鈣；天然鈣有各種動(dòng)物的骨粉或從動(dòng)物貝殼(如牡蠣殼、雞蛋殼、蚌殼等)提煉煅燒而成，這種煅燒制的大多是碳酸鈣或氧化鈣、氫氧化鈣與其他一些微量元素的混合體。

各種鈣制劑(包括市售的各種鈣片)含有的鈣量不同，如1克葡萄糖酸鈣是指葡萄糖酸與鈣結(jié)合成鈣鹽的重量，而鈣元素僅占9%，1g葡萄糖酸鈣僅補(bǔ)鈣90mg。大多鈣制劑都標(biāo)明鈣含量如鈣爾奇D為碳酸鈣，標(biāo)明為150mg，含鈣量為600mg。但有的市售鈣片只含糊地標(biāo)明鈣鹽含量，不明確標(biāo)明鈣元素式的量。有腎功能障礙的患者不應(yīng)選擇磷酸鈣制劑，胃酸低下的患者鈣劑應(yīng)放在餐后即服，以使較多的鈣溢出。在服鈣劑易便秘的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑。

選擇鈣劑可按三原則：鈣的含量高、無(wú)不良反應(yīng)、價(jià)格適宜。

5.4 鈣源與鈣吸收率 人體代謝平衡結(jié)果顯示，各種鈣源的鈣吸收率大致相差不大，在30%左右。其中以添加檸檬酸鈣的鈣吸收率最好。在比較普遍使用的檸檬酸鈣和碳酸鈣時(shí)，不同劑量補(bǔ)給時(shí)檸檬酸鈣都優(yōu)于碳酸鈣；在攝入鈣后觀察尿中檸檬酸排量時(shí)，前者比后者高，分別為36.6%(1g Ca)、12.2%(2g Ca)；在觀察補(bǔ)鈣后尿鈣排量增加，在服檸檬酸鈣后，尿pH、枸櫞酸增高，尿氨下降，有助于防止補(bǔ)鈣時(shí)結(jié)石的形成；在胃酸缺乏或空腹時(shí)，檸檬酸鈣吸收優(yōu)于碳酸鈣，但與食物同時(shí)進(jìn)餐則相差不大[9]。

5.5 維生素D的來(lái)源選擇 首選戶(hù)外陽(yáng)光暴露，皮膚合成途徑。D2片劑、注射劑，D3油劑膠丸、注射劑，均可按上述劑量要求選用。鈣磷效應(yīng)D2略低于D3，基本類(lèi)似。

6. 如何增加飲食中鈣的吸收

科學(xué)地安排日常膳食，選擇富鈣食品，全面均衡營(yíng)養(yǎng)，常往戶(hù)外活動(dòng)，增加日照，保證維生素D的適量供應(yīng)為首先要求，注意烹調(diào)技術(shù)，使食物中的鈣得以釋放出來(lái)。減少食用速食品，包括方便面、西式速食品。素食者只要注意多選用綠色蔬菜、豆制品等富含鈣的食物，也不容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雖然植物中磷含量較肉類(lèi)少，可減少尿中鈣的丟失，但不能忽視富鈣素食的挑選問(wèn)題。

同時(shí)要避免或減少影響鈣吸收的因素。高鹽飲食、高蛋白飲食均可促進(jìn)鈣在尿中的丟失。飲用大量咖啡會(huì)促進(jìn)尿中鈣的排出，若少量飲用則不會(huì)造成影響。長(zhǎng)期酗酒和抽煙過(guò)多，可加速骨的丟失。過(guò)量飲用碳酸型飲料可加重鈣的流失。

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用的安全性監(jiān)測(cè)

鈣磷代謝指標(biāo)是監(jiān)測(cè)重要內(nèi)容：定期(2～3月)監(jiān)測(cè)尿鈣排量、血鈣水平是基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)。血25(OH)D測(cè)定：合宜水平目前大多采用20ng/ml 或30ng/ml 水平，取決于檢測(cè)方法。尿路結(jié)石：高鈣攝入可導(dǎo)致尿路結(jié)石，而補(bǔ)充鈣可增加20%的危險(xiǎn)，但攝鈣不足人群癥狀性結(jié)石發(fā)生率高于飲食攝鈣充足人群，部分原理是鈣與腸道中草酸結(jié)合增加，導(dǎo)致草酸吸收減少抵消高尿鈣對(duì)形成草酸鈣結(jié)石的作用。應(yīng)用Tiseliu指標(biāo)可評(píng)估草酸鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)性：AP(CaOx)=A×Ca 0.84×Ox 1.0×Mg-0.12×Cit-0.22×V，此處A為因子，Ca、Ox、Mg、Cit單位mmol/L，V尿量(L)，超過(guò)2.0時(shí)預(yù)期尿結(jié)晶作用開(kāi)始。尿鈣250～300mg/24h為高尿鈣，也可用胃腸道吸收凈堿值估計(jì)：(尿鈉+鉀+鈣+鎂)-(尿氯+1.8磷)，單位除磷為mmol/L外均為mEq/L。過(guò)高攝入鈣還可致異位鈣化、腎損傷、反跳胃酸分泌等，按NIH觀點(diǎn)，每日攝鈣4000mg范圍之內(nèi)機(jī)體尚可適應(yīng)調(diào)節(jié)，＜2000mg/d屬安全范圍，但臨床實(shí)踐仍宜注意結(jié)石病的危險(xiǎn)性[10]。

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