廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院（538021） 凌世娟

股四頭肌可由于切割、絞軋或爆炸傷而完全或部分斷裂，亦可由于上述創(chuàng)傷或挫傷、灼傷、股骨骨折、膝部骨折及手術等不同原因造成股四頭肌的纖維化、瘢痕、粘連，引起膝伸直性僵硬。股四頭肌形成術是有效治療手段。但術后由于血腫形成等原因，導致股直肌重新與股骨粘連，影響治療效果。我們從2007年1月至2011年12月，對18例患者行股四頭肌成形術，并用帶蒂髂脛束隔開股直肌和股骨干。術后隨訪18例，獲得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男11例，女7例。年齡19～45歲。病因：股骨中下段骨折內固定術后11例，股骨髁部骨折術后6例，髕骨骨折術后1例。膝關節(jié)伸直畸形時間，最長1年6個月，最短6個月，平均1年。術前膝關節(jié)活動度5°～40°，平均為18°。

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[1]擬定。

2 治療方法

患者采用硬膜外麻醉，大腿中部前側起繞髕骨外側至脛骨結節(jié)“s”形切口。切開皮膚、皮下組織，游離出大腿外側髂脛束及前側深筋膜。將股直肌與股外側肌游離，股直肌下顯露股中間肌，探查股中間肌及髕上囊，松解粘連。股中間肌硬化則將其切除。再分開髕骨與股骨髁之間的粘連，術中逐漸屈曲膝關節(jié)，松解關節(jié)內粘連，直到110°以上。把所游離的髂脛束及大腿前深筋膜于近端切斷，遠端帶蒂，大小以能推移覆蓋股骨干表面為標準。推移髂脛束覆蓋于股骨干表面，并與周圍軟組織縫合固定。電刀充分止血。股直肌下放置膠管做術后負壓引流。分層縫合切口。術后屈膝90°～110°位長腿石膏托外固定。術后2～4天拔除引流管，每天拆除石膏托于CPM上活動膝關節(jié)約5小時。鍛煉膝關節(jié)后，仍予石膏托固定，屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用。

3 治療效果

手術18例，隨訪18例，隨訪時間最長18個月，最短8個月，平均隨訪13個月。術后膝關節(jié)功能明顯改善，關節(jié)活動度最大增加至125°，最小增加至95°，平均為105°。

4 討 論

伸直型膝關節(jié)僵硬是因下肢骨折、感染、滑膜病變和手術創(chuàng)傷等引起出血、滲出及膝關節(jié)長期制動后，使血液淋巴循環(huán)瘀滯，組織出現水腫滲出，導致漿纖維蛋白等停留于組織間隙，形成一種粘連物。粘連物可使組織收縮形成疤痕，致關節(jié)強直。創(chuàng)傷后關節(jié)局部產生早期創(chuàng)傷反應，關節(jié)腔內、關節(jié)組織間及軟組織與骨髂間發(fā)生粘連、疤痕，甚至異常骨質增生，從而影響膝關節(jié)伸屈，加之手術創(chuàng)傷使關節(jié)組織粘連疤痕形成，都會直接影響膝關節(jié)的活動[2]?；颊弑憩F為股四頭肌萎縮，股中間肌和關節(jié)囊纖維化、股脛關節(jié)及股中間肌與股骨之間纖維性粘連。18例患者術后發(fā)現，病程較長者關節(jié)軟骨無光澤，邊緣毛糙，而且股四頭肌萎縮，肌力下降，術后功能恢復差，膝關節(jié)活動度低于100°。所以認為手術不宜太遲，一般以膝關節(jié)僵硬鍛煉屈伸半年，無效者即行手術為宜。

行股四頭肌成形術，創(chuàng)面大，滲血多，很容易形成新的粘連，用髂脛束將手術剝離后的股直肌與股骨干隔開，可明顯減少粘連的再次發(fā)生。如使用硅膠膜隔開，則需要第2次手術取出[3]。髂脛束為自身物質，并帶蒂保持血運，不會發(fā)生壞死及排斥反應等現象。髂脛束未能襯墊的部位及關節(jié)內術后仍可能產生新的粘連。故術后功能鍛煉是確保膝關節(jié)功能恢復的關鍵。術后早期使用CPM可促進局部的血液循環(huán)，以利消腫，可防止關節(jié)內外的粘連[4]。屈膝90°～110°位石膏托與伸直位石膏托每隔6天交替使用，避免膝關節(jié)長時間處于單一體位，減少粘連的發(fā)生。

根據我們的經驗，使用帶蒂髂脛束加墊股四頭肌成形術后治療膝關節(jié)伸直畸形較單行股四頭肌成形術治療顯著，有效解決術后再次粘連現象。并注意懸著手術時間，術后功能鍛煉，伸膝位與屈膝位石膏托交替使用，術后膝關節(jié)活動度可達100°以上，提高了患者的生活質量。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：

[2] 郝桂芹，周學榮，王玉，等.CPM在下肢術后康復中的應用[J].濱州醫(yī)學院學報，1999，4（22）：360

[3] 王鵬建，葉映祥，屈玉琛，等.伸膝裝置粘連松解硅膠膜置入術31例觀察[J].骨與關節(jié)損傷雜志，1996，2：72

[4] 隆文君.CPM 在骨科臨床中的應用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（28）：147