黃 芳 王黎芳 王 昊 梅 瑾 丁 禹 沈俊婭 姜燕萍 冷建杭

孕中期兩聯(lián)篩查是當(dāng)前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的篩查方案，測(cè)定孕中期(15～20周)孕婦血清中甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)與游離β－人絨毛膜促性腺激素(freeβ－h(huán)uman chorionic gonadotropin，free β－HCG)的濃度值，結(jié)合孕周、年齡、體重等參數(shù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)定濃度值與內(nèi)嵌中位數(shù)值進(jìn)行比較計(jì)算出MoM值，評(píng)價(jià)21三體、18三體及神經(jīng)管畸形等疾病的風(fēng)險(xiǎn)率，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果的孕婦采取相應(yīng)的產(chǎn)前診斷［1］。目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用的篩查軟件大多數(shù)為國(guó)外引進(jìn)，如2T－risk，Lifecycle3．0等軟件內(nèi)嵌為高加索人的中位數(shù)值。隨著國(guó)內(nèi)產(chǎn)前篩查工作開(kāi)展，很多篩查中心發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了內(nèi)嵌中位數(shù)在實(shí)際運(yùn)用中的偏差［1～4］，王雪芳等［5］對(duì)杭州地區(qū) 8516 例孕中期孕婦產(chǎn)前篩查進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)軟件內(nèi)嵌的AFP、free β－HCG中位值數(shù)據(jù)源自歐洲高加索人，與本地區(qū)人群檢測(cè)計(jì)算的中位值有顯著差異，呼吁建立自己AFP、freeβ－HCG中位值數(shù)據(jù)庫(kù)。本實(shí)驗(yàn)室通過(guò)3年的質(zhì)量控制管理和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，研究中位數(shù)的人種差異，地區(qū)人群的差異，以及實(shí)驗(yàn)室誤差對(duì)中位數(shù)的影響，探討地區(qū)中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)建立的必要性及標(biāo)準(zhǔn)化流程。

材料與方法

1．臨床資料:2008年1月～2010年12月從浙江省杭州市4個(gè)縣、5個(gè)區(qū)63個(gè)產(chǎn)前篩查采血點(diǎn)采集83375例正常孕中期孕婦血清樣本。孕中期孕婦年齡小于35周歲，孕周在15～20周，月經(jīng)規(guī)則的孕婦以末次月經(jīng)時(shí)間估算孕周，不規(guī)則者用B超雙頂徑估算孕周。對(duì)受檢孕婦進(jìn)行正常體檢同時(shí)記錄孕婦身高、體重，詢(xún)問(wèn)其妊娠史，繼而進(jìn)行二聯(lián)血清學(xué)篩查。

2．標(biāo)本采集:用靜脈穿刺術(shù)采取孕婦靜脈血2～3ml，室溫(18～28℃)靜置約2h分離血清，－20℃保存，定期送到本產(chǎn)前篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，運(yùn)輸過(guò)程中保持2～8℃冷藏條件，收到樣本后7天之內(nèi)完成測(cè)定。－70℃長(zhǎng)期保存，整個(gè)過(guò)程避免樣本反復(fù)凍融。

3．方法:(1)儀器:AutoDELFIA1235全自動(dòng)時(shí)間分辨免疫熒光儀。(2)試劑:美國(guó) Perkin Elner公司提供的AFP/free β－HCG雙標(biāo)記試劑。(3)質(zhì)控品:BIO－RED公司提供的質(zhì)控品批號(hào) 39071、39072、39073，批號(hào) 39081、39082、39083。

4．計(jì)算方法:運(yùn)用常規(guī)定期推算的方法計(jì)算中位數(shù)，計(jì)算軟件 Lifecycle3．0。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:SSPS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，3年中位數(shù)運(yùn)用Mann－whitney U檢驗(yàn)兩兩比較。運(yùn)用Lifecycle3．0計(jì)算篩查風(fēng)險(xiǎn)率，以p＜0．01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．均值和變異系數(shù):室內(nèi)質(zhì)控品3年間檢測(cè)AFP和freeβ－HCG的均值和變異系數(shù)(CV)見(jiàn)表1。AFP和freeβ－HCG的CV值均＜3．8%。

表1 3年室內(nèi)質(zhì)控的均值和CV值

2．3年間檢測(cè)標(biāo)志物AFP和freeβ－HCG中位數(shù)比較:2008～2010年杭州地區(qū)受檢83375例正常孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標(biāo)志物中位數(shù)見(jiàn)表2。研究AFP標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn):2008年與2009年兩組間AFP的中位數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．787，P=0．84)，2008 年與2009 年兩組AFP的中位數(shù)與2010年之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 freeβ －HCG 標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn):2009年與2010年兩組freeβ－HCG的中位數(shù)與2008年之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.676，p＜0．01);2009年與2010年兩組間 freeβ－HCG的中位數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．358，P=0．85)。觀(guān)察不同孕周孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標(biāo)志物中位數(shù)發(fā)現(xiàn):AFP隨著孕周增加逐漸增高，而freeβ－HCG隨著孕周增加逐漸降低，有顯著相關(guān)性(r=1．000)。

表2 2008～2010年杭州地區(qū)AFP、freeβ－HCG的中位數(shù)值

3．2009年杭州地區(qū)檢測(cè)標(biāo)志物AFP和freeβ－HCG與軟件內(nèi)嵌(PE)中位數(shù)比較:2009年的中位數(shù)和軟件內(nèi)嵌(PE)高加索人的中位數(shù)見(jiàn)表3。杭州地區(qū)15～20周正常孕中期孕婦血清中位數(shù)比內(nèi)嵌高加索人中位數(shù)偏高，同一孕周之間比較 AFP偏高2.63% ～11．49%不等，freeβ －HCG 偏高6．24% ～16．59%不等，且隨孕周增加本地區(qū)樣本檢測(cè)指標(biāo)中位數(shù)與PE偏差變小。

表3 2009年杭州地區(qū)檢測(cè)標(biāo)志物AFP和β－HCG與內(nèi)嵌軟件中位數(shù)比較

4．篩查率比較:運(yùn)用不同組中位數(shù)統(tǒng)計(jì)歷年的篩查率見(jiàn)表4。分析83375例杭州地區(qū)正常孕中期孕婦血清樣本AFP和freeβ－HCG標(biāo)志物中位數(shù)結(jié)果，采用本地區(qū)4組中位數(shù)計(jì)算篩查率在5%左右，且差異不大，證明4組中位數(shù)穩(wěn)定性好。運(yùn)用地區(qū)中位數(shù)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率比運(yùn)用內(nèi)嵌中位數(shù)可降低假陽(yáng)性率。

討 論

產(chǎn)前篩查是通過(guò)運(yùn)用篩查指標(biāo)與孕齡相關(guān)的中位數(shù)值將濃度值轉(zhuǎn)化為MoM形式的方法，來(lái)消除孕周對(duì)指標(biāo)濃度的影響。由于標(biāo)志物的水平隨著孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此通過(guò)孕婦體內(nèi)標(biāo)志物的測(cè)定值除以相同孕周正常孕婦的中位數(shù)值，得到的比值即為中位數(shù)的倍數(shù)(MoM)來(lái)表示［6］。在實(shí)際運(yùn)用中，國(guó)內(nèi)外很多實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)中位數(shù)存在人種差異，國(guó)內(nèi)使用軟件內(nèi)嵌高加索人種的中位數(shù)會(huì)帶入一定的偏差，國(guó)內(nèi)多家實(shí)驗(yàn)中心著手建立地區(qū)中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)［1 ～4，6，7］。

表4 運(yùn)用內(nèi)嵌中位數(shù)、2008～2009年中位數(shù)、各年中位數(shù)計(jì)算篩查率

本實(shí)驗(yàn)室采用常規(guī)定期推算的方法計(jì)算杭州市地區(qū)2008～2010年各年的中位數(shù)，并對(duì)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示2008年與2009年兩組間AFP的中位數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．787，P=0．84)，2008年與2009年兩組AFP的中位數(shù)與2010年之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．183，P ＜0．01)。研究 free β －HCG標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn):2009年與2010年兩組free β－HCG的中位數(shù)與2008年之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1．676，P ＜0．01);2009 年與 2010 年兩組間 free β－HCG的中位數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0．358，P=0．85)。3年的室內(nèi)質(zhì)控均值和變異系數(shù)的分析顯示freeβ－HCG的中位數(shù)逐年降低，通過(guò)改良溫度控制流程，發(fā)現(xiàn)2009和2010年趨于穩(wěn)定，提示改良溫度控制流程有效;觀(guān)察3年中AFP的中位數(shù)，發(fā)現(xiàn)2008年和2009年AFP的中位數(shù)比較穩(wěn)定，2010年的各孕周數(shù)據(jù)皆有降低，提示測(cè)定中可能存在的系統(tǒng)誤差，考慮儀器的老化最初在A(yíng)FP的測(cè)定中開(kāi)始表現(xiàn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析最終確定2009年的中位數(shù)是實(shí)驗(yàn)誤差相對(duì)最小化，比較符合本地人群的中位數(shù)值，能代表杭州的區(qū)域性。杭州地區(qū)AFP、freeβ－HCG的中位數(shù)比軟件內(nèi)嵌高加索人中位數(shù)分別偏高5．5%和10.4%。我們采用4組地區(qū)中位數(shù)和內(nèi)嵌中位數(shù)分別進(jìn)行篩查率的換算發(fā)現(xiàn)地區(qū)中位數(shù)可降低假陽(yáng)性率，提示符合地區(qū)性的中位數(shù)是能夠降低假陽(yáng)性率提高篩查效率，證明人種差異的意義。

在日常操作工作中我們發(fā)現(xiàn)血清中的freeβ－HCG在溫度升高的情況下容易不穩(wěn)定導(dǎo)致測(cè)定值升高，可以通過(guò)改善溫控流程，采用質(zhì)控品靶值的偏倚和不確定度來(lái)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的漂移逐步解決上述問(wèn)題。同時(shí)發(fā)現(xiàn)試劑批號(hào)對(duì)測(cè)定結(jié)果有一定的影響，但在大批量樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中沒(méi)有明顯的表現(xiàn)。關(guān)注實(shí)驗(yàn)條件和批量測(cè)定導(dǎo)致儀器老化等因素造成數(shù)據(jù)誤差，對(duì)驗(yàn)證建立的中位數(shù)值是否繼續(xù)穩(wěn)定有著重要的意義。我們認(rèn)為實(shí)驗(yàn)誤差是造成中位數(shù)不穩(wěn)定和不準(zhǔn)確的主要原因，國(guó)內(nèi)有報(bào)道地區(qū)中位數(shù)存在1% ～3%的差異，考慮同一實(shí)驗(yàn)室年度之間存在著2%～3%偏差的可能，并且有報(bào)道不同實(shí)驗(yàn)室之間存在測(cè)定差異的事實(shí)，所以放棄地區(qū)數(shù)據(jù)的比對(duì)。當(dāng)前存在著實(shí)驗(yàn)室數(shù)量和規(guī)模等因素影響中位數(shù)地區(qū)性差異得不到確定的問(wèn)題，建立一致化和標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)流程管理系統(tǒng)是確定地區(qū)人群差異和人種差異的存在和大小的前提。

通過(guò)3年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，我們認(rèn)為建立地區(qū)中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)必須采用批量數(shù)據(jù)定期推算的方法，采用全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)會(huì)帶入偏差比較大的數(shù)據(jù)影響中位數(shù)的準(zhǔn)確性。其次建立過(guò)程中不需要急于取代內(nèi)嵌高加索人種中位數(shù)數(shù)據(jù)，可以用定期推算的方法逐步建立。我們分別采用2009年和軟件內(nèi)嵌兩組中位數(shù)對(duì)歷年37例真陽(yáng)性樣本和7例假陰性樣本進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算，結(jié)果顯示無(wú)明顯差異。研究提示雖然人種有差異，地區(qū)中位數(shù)在實(shí)際運(yùn)用中暫時(shí)只有降低假陽(yáng)性率的作用。所以在還不能確定新建立的中位數(shù)的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性是否可能造成篩查誤差時(shí)，內(nèi)嵌值差異成為穩(wěn)定的系統(tǒng)誤差顯得容易解決。只有確定中位數(shù)發(fā)生了顯著的變化并產(chǎn)生了長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，同時(shí)確定中位數(shù)的校正不會(huì)帶入實(shí)驗(yàn)室誤差導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果，才能修改中位數(shù)來(lái)進(jìn)行校正［6］。必須建立更改中位數(shù)的規(guī)范，同時(shí)需要對(duì)體重等其他因素的校正進(jìn)行研究，地區(qū)中位數(shù)能否提高真陽(yáng)性的檢出率和降低假陰性率有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和研究。

1 唐少華，毛義建，潘勝勇，等．正常孕婦中期產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立［J］．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32(3):309－314

2 王艷華，龐泓，張戩，等．沈陽(yáng)地區(qū)孕中期產(chǎn)前篩查母血清標(biāo)志物水平中位數(shù)的探討［J］．中國(guó)婦幼保健，2003，20:1141－1143

3 陳志央，陳意振，殷美芳，等．寧波地區(qū)孕中期母血清產(chǎn)前篩查胎兒缺陷參數(shù)分析［J］．中國(guó)優(yōu)生和遺傳雜志，2005，13:69－70

4 許曉紅，鄧松華．產(chǎn)前篩查中位數(shù)和體重修正結(jié)果的臨床意義［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46(2):158－160

5 王雪芳，施云風(fēng)．杭州地區(qū)8516例孕婦中期婦女產(chǎn)前篩查回顧性分析［J］．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14:51－52

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