李 纓 黃 蕓 錢紅娟
營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。對(duì)住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持,避免出現(xiàn)過度營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足的現(xiàn)象。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后,大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng),如減少并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)是第1個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,2002年被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[2,3]。在我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具[4]。本研究采用NRS2002調(diào)查首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用情況,為更好開展?fàn)I養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。
1.對(duì)象:選擇2010年9月~2011年1月間筆者醫(yī)院新入院患者628例為研究對(duì)象,患者年齡18~89歲,平均年齡59.39±16.74歲。其中男性 369例(58.8%),女性 259例(41.2%)??剖疑婕吧窠?jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸科、消化科、心臟科、腎科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、普外科、胸外科、血管外科、泌尿外科、耳鼻喉科、骨科。納入標(biāo)準(zhǔn):18~90歲,住院>1天,神志清楚,獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):重癥監(jiān)護(hù)的患者。
2.方法:采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法,進(jìn)行NRS2002篩查。除體質(zhì)指數(shù)(BMI)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)即BMI<18.5為營(yíng)養(yǎng)不足,其余內(nèi)容與NRS2002方法完全一致[5]。篩查問卷內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0~3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0~3分)和年齡評(píng)分(0~1分)??偡帧?分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總分3分表示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。不宜采用NR2002的患者:臥床、有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者,根據(jù)血清白蛋白的化驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),以血清白蛋白<30g/L為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)定義為靜脈輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑。營(yíng)養(yǎng)篩查由經(jīng)過培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行調(diào)查,采用統(tǒng)一的表格進(jìn)行評(píng)定,控制身高和體重測(cè)定質(zhì)量。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.NRS2002適用性:符合入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查的628例患者完成NRS2002篩查者583例,NRS2002適用率為92.83%。
2.住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況:我院628例患者中,存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者172例,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27.4%。其中男性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為26.3%(97/369),女性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為29.0%(75/259)。男性與女性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。老年患者(≥60歲)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37.1%(125/337),中青年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為16.2%(47/291),老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增高(表1)。手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.6%(89/311),非手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為26.2%(83/317),手術(shù)科室與非手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。
表1 不同性別、年齡、科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況[n(%)]
3.不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況:不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具體情況詳見表2,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高科室為腎科(61.1%),其次是老年科(41.0%)和胸外科(39.0%)。其中在手術(shù)科室中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室有胸外科(39.0%)、血管外科(37.9%)和普外科(37.3%)。在非手術(shù)科室中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室有腎科(61.1%)、老年科(41.0%)和呼吸科(33.3%)。
表2 不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況[n(%)]
4.營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況:營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況詳見表3,本調(diào)查中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者為117例,營(yíng)養(yǎng)支持率18.6%,其中腸外營(yíng)養(yǎng)24例,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)46例,腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)47例。在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者為73例,營(yíng)養(yǎng)支持率為42.4%,其中腸外營(yíng)養(yǎng)15例,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)27例,腸外加腸內(nèi)31例。
表3 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況
營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,2002年被ESPEN推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具[2,3]。在我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用 NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具[4]。NRS2002 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有很好的適用性[6,7]。因此本研究采樣NRS2002對(duì)筆者醫(yī)院住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,結(jié)果顯示NRS2002適用率為92.83%,而且方法簡(jiǎn)便易行。
營(yíng)養(yǎng)不足是住院患者普遍存在的問題,蔣朱明等對(duì)中國(guó)東西中部13個(gè)大城市15098例住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率為35.5%,消化內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率局首位。崔麗英等[6]對(duì)北京3家大醫(yī)院住院患者調(diào)查顯示,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為22.9%,消化內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高。本研究結(jié)果顯示我院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27.4%,低于13個(gè)大城市平均水平,比北京地區(qū)大醫(yī)院稍高。研究結(jié)果還顯示老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于中青年患者,提示我們更應(yīng)關(guān)注老年患者營(yíng)養(yǎng)問題。另外手術(shù)科室和非手術(shù)科室總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率未見顯著性差異,也提示我們不僅外科需要重視營(yíng)養(yǎng)問題,內(nèi)科同樣要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)問題。與文獻(xiàn)報(bào)道不同,筆者醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高的科室為腎科,其次是老年科和胸外科。筆者醫(yī)院腎科病人腎功能不全比例較高,隨著腎功能的損害,患者體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物不斷蓄積,引起患者厭食和消化功能障礙、蛋白質(zhì)能量攝入不足、體內(nèi)多種代謝過程失調(diào),導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高。胸外科腫瘤患者比例高,病情重,營(yíng)養(yǎng)消耗增加,但往往存在攝入不足的問題,也是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的科室。
有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后,大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng),如減少并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間等[1]。本調(diào)查中總營(yíng)養(yǎng)支持率18.6%。在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中營(yíng)養(yǎng)支持率也僅為42.4%,無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中營(yíng)養(yǎng)支持率為9.6%。調(diào)查結(jié)果顯示我院營(yíng)養(yǎng)支持存在不合理性,一方面很多有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有得到營(yíng)養(yǎng)支持,另一方面又存在濫用營(yíng)養(yǎng)支持。
總之,住院患者可采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,篩查結(jié)果顯示住院患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高,尤其是老年患者。我院腎科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高,其次是老年科和胸外科。應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)患者康復(fù)。
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