李 纓 黃 蕓 錢紅娟

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［1］。對(duì)住院病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)過度營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足的現(xiàn)象。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后，大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng)，如減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第1個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，2002年被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具［2，3］。在我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具［4］。本研究采用NRS2002調(diào)查首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用情況，為更好開展?fàn)I養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象:選擇2010年9月～2011年1月間筆者醫(yī)院新入院患者628例為研究對(duì)象，患者年齡18～89歲，平均年齡59.39±16．74歲。其中男性 369例(58．8%)，女性 259例(41．2%)?？剖疑婕吧窠?jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸科、消化科、心臟科、腎科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、普外科、胸外科、血管外科、泌尿外科、耳鼻喉科、骨科。納入標(biāo)準(zhǔn):18～90歲，住院＞1天，神志清楚，獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):重癥監(jiān)護(hù)的患者。

2．方法:采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣方法，進(jìn)行NRS2002篩查。除體質(zhì)指數(shù)(BMI)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)即BMI＜18．5為營(yíng)養(yǎng)不足，其余內(nèi)容與NRS2002方法完全一致［5］。篩查問卷內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0～3分)和年齡評(píng)分(0～1分)。總分≥3分表示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總分3分表示無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。不宜采用NR2002的患者:臥床、有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者，根據(jù)血清白蛋白的化驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以血清白蛋白＜30g/L為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［3］。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)定義為靜脈輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑。營(yíng)養(yǎng)篩查由經(jīng)過培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一的表格進(jìn)行評(píng)定，控制身高和體重測(cè)定質(zhì)量。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．NRS2002適用性:符合入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查的628例患者完成NRS2002篩查者583例，NRS2002適用率為92．83%。

2．住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況:我院628例患者中，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者172例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27．4%。其中男性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為26．3%(97/369)，女性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為29．0%(75/259)。男性與女性患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。老年患者(≥60歲)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為37．1%(125/337)，中青年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為16．2%(47/291)，老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著增高(表1)。手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為28.6%(89/311)，非手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為26．2%(83/317)，手術(shù)科室與非手術(shù)科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 不同性別、年齡、科室患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況［n(%)］

3．不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況:不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具體情況詳見表2，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高科室為腎科(61．1%)，其次是老年科(41．0%)和胸外科(39．0%)。其中在手術(shù)科室中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室有胸外科(39．0%)、血管外科(37．9%)和普外科(37．3%)。在非手術(shù)科室中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室有腎科(61．1%)、老年科(41．0%)和呼吸科(33．3%)。

表2 不同科室營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查情況［n(%)］

4．營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況:營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況詳見表3，本調(diào)查中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者為117例，營(yíng)養(yǎng)支持率18．6%，其中腸外營(yíng)養(yǎng)24例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)46例，腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)47例。在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的患者為73例，營(yíng)養(yǎng)支持率為42．4%，其中腸外營(yíng)養(yǎng)15例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)27例，腸外加腸內(nèi)31例。

表3 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況

討 論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第一個(gè)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，2002年被ESPEN推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具［2，3］。在我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦使用 NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具［4］。NRS2002 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有很好的適用性［6，7］。因此本研究采樣NRS2002對(duì)筆者醫(yī)院住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，結(jié)果顯示NRS2002適用率為92．83%，而且方法簡(jiǎn)便易行。

營(yíng)養(yǎng)不足是住院患者普遍存在的問題，蔣朱明等對(duì)中國(guó)東西中部13個(gè)大城市15098例住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生率為35．5%，消化內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率局首位。崔麗英等［6］對(duì)北京3家大醫(yī)院住院患者調(diào)查顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為22.9%，消化內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高。本研究結(jié)果顯示我院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27．4%，低于13個(gè)大城市平均水平，比北京地區(qū)大醫(yī)院稍高。研究結(jié)果還顯示老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于中青年患者，提示我們更應(yīng)關(guān)注老年患者營(yíng)養(yǎng)問題。另外手術(shù)科室和非手術(shù)科室總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率未見顯著性差異，也提示我們不僅外科需要重視營(yíng)養(yǎng)問題，內(nèi)科同樣要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)問題。與文獻(xiàn)報(bào)道不同，筆者醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高的科室為腎科，其次是老年科和胸外科。筆者醫(yī)院腎科病人腎功能不全比例較高，隨著腎功能的損害，患者體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物不斷蓄積，引起患者厭食和消化功能障礙、蛋白質(zhì)能量攝入不足、體內(nèi)多種代謝過程失調(diào)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高。胸外科腫瘤患者比例高，病情重，營(yíng)養(yǎng)消耗增加，但往往存在攝入不足的問題，也是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的科室。

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在接受營(yíng)養(yǎng)支持后，大部分患者有改善結(jié)局的效應(yīng)，如減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等［1］。本調(diào)查中總營(yíng)養(yǎng)支持率18．6%。在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中營(yíng)養(yǎng)支持率也僅為42．4%，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中營(yíng)養(yǎng)支持率為9．6%。調(diào)查結(jié)果顯示我院營(yíng)養(yǎng)支持存在不合理性，一方面很多有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有得到營(yíng)養(yǎng)支持，另一方面又存在濫用營(yíng)養(yǎng)支持。

總之，住院患者可采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，篩查結(jié)果顯示住院患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例較高，尤其是老年患者。我院腎科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高，其次是老年科和胸外科。應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 王艷，蔣朱明，Marie T，等．營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念分析［J］．中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，17(2):104－106

2 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al．Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials［J］．Clin Nutr，2003，22(3):321 －336

3 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al．ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］．Clin Nutr，2003，22(4):415－421

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南－腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:15－19

5 中國(guó)肥胖問題工作組．中國(guó)成人體質(zhì)指數(shù)分類的推薦意見簡(jiǎn)介［J］．中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35(5):349－350

6 崔麗英，張澍田，于康，等．北京大醫(yī)院住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、超重和肥胖發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況［J］．中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2008，16(6):341－345

7 方仕，麥海妍，閆鳳，等．廣州住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持狀況分析［J］．中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2010，4(5):480－483