王旭杰 楊紹榮

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)是目前普通外科開展的最常見的腹腔鏡手術(shù)之一，已在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了良好的臨床效果［1］。經(jīng)臍但單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，該術(shù)式更加微創(chuàng)和美觀［2］。筆者回顧性分析了211例經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并與常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)191例進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象:2003年6月～2010年11月于筆者醫(yī)院收治的急性闌尾炎患者806例，從中選資料完整者402例進(jìn)行分析，其中經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)211例，常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)191例。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者平均年齡31．2±11．7歲，男性112例，女性99例;開腹闌尾切除術(shù)組平均年齡32．1±14．3歲，男性88例，女性103例，兩組患者的臨床詳見表1。

2．開腹闌尾切除術(shù):采用連續(xù)硬膜外麻醉，取右下腹斜切口或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，采用順行或逆行闌尾切除術(shù)，所有切除的闌尾均送病理檢查。

3．經(jīng)臍但單孔腹腔鏡闌尾切除:術(shù)前禁食，排空膀胱，常規(guī)腹腔鏡器械及腔鏡用超聲刀(型號(hào):OLYMPUSSono Sury－G2)。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。采取垂直于臍與髂前上棘連線的臍正中切口約2.0cm，經(jīng)臍孔中央的自然缺損置入5mm套管，建立氣腹至14mmHg，再拔出5mm套管自原穿刺孔置入10mm套管，置入10mm 30°腹腔鏡探查。于10mm套管右上方置入5mm套管為操作孔。改頭低腳高左傾位，常規(guī)探查末端回腸(女性患者常規(guī)探查子宮附件)，用抓鉗牽引末段回腸，并將大網(wǎng)膜及末段回腸推向左上腹，暴露回盲部，尋找闌尾。如闌尾周圍粘連，用分離鉗及吸引器鈍性剝離，通?？梢匝仃@尾壁順利分離粘連。找到闌尾后，取2-0直針，縫扎或套扎闌尾系膜或闌尾，自右下腹壁穿出牽引。確認(rèn)闌尾根部，以超聲刀切斷闌尾系膜。闌尾根部以體外打結(jié)方式結(jié)扎一道，距離結(jié)扎線0．5cm處用超聲刀切斷闌尾。吸引膿液并沖洗腹腔、盆腔，檢查闌尾殘端及系膜血管處理情況，確認(rèn)腹腔內(nèi)無出血，自10mm套管置入自制標(biāo)本袋(手套)，闌尾標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋后，聯(lián)通臍部?jī)蓚€(gè)穿刺孔，標(biāo)本袋自臍部創(chuàng)口娩出，縫合臍部切口，重建臍部形態(tài)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

結(jié) 果

1．兩組患者的一般情況比較:經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)211例，常規(guī)開復(fù)闌尾切除術(shù)191例。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者平均年齡31．2±11．7歲，男性112例，女性99例;轉(zhuǎn)移性右下腹痛132例，固定右下腹痛79例;急性單純性闌尾炎62例，化膿性闌尾炎101例，壞疽性闌尾炎48例;開腹闌尾切除術(shù)組平均年齡32．1±14．3歲，男性88例，女性103例;轉(zhuǎn)移性右下腹痛121例，固定右下腹痛70例;急性單純性闌尾炎55例，化膿性闌尾炎92例，壞疽性闌尾炎44例。兩組患者平均年齡、臨床表現(xiàn)和術(shù)后病理比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，兩組患者具有可比性。

2．兩組患者手術(shù)結(jié)果比較:見表1。經(jīng)臍單孔腹腔鏡與開腹手術(shù)相比術(shù)中出血量較少、術(shù)后肛門排氣較早、術(shù)后抗生素使用天數(shù)少、住院時(shí)間較短，但腹腔鏡組患者住院費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)生及患者選擇腹腔鏡治療闌尾炎。目前多數(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)至少使用3個(gè)套管，有的醫(yī)師使用1～2個(gè)套管，或是在腹腔鏡引導(dǎo)下微小剖腹行闌尾切除術(shù)以減少治療費(fèi)用和切口感染的概率［3，4］。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，追求更加微創(chuàng)、美觀的效果成為近年研究的熱點(diǎn)。2007年朱江帆等完成首例經(jīng)臍入路內(nèi)鏡肝囊腫開窗引流術(shù)，并提出經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的概念［5］。但由于經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)需要特殊的套管，使得其在基層醫(yī)療單位的推廣收到了限制。

我們?cè)陂_展3孔及2孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，使用常規(guī)腹腔鏡器械開展了經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)，同時(shí)與常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但住院費(fèi)用相對(duì)較高，與以往的研究結(jié)果相似［6，7］。

經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)也存在一定的的局限性:①操作難度比普通腹腔鏡手術(shù)大，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求相對(duì)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)要高。由于操作器械與腹腔鏡幾乎平行，形成“筷子效應(yīng)”，手術(shù)醫(yī)生有一個(gè)適應(yīng)過程;②解剖層次辨認(rèn)困難，在大多數(shù)患者手術(shù)情況當(dāng)中，闌尾、系膜與周圍組織辨認(rèn)相應(yīng)比較簡(jiǎn)單，但在肥胖、炎癥較重或后腹膜闌尾的患者當(dāng)中，由于只有一把操作鉗，顯露顯得有點(diǎn)困難，闌尾與周圍組織的辨認(rèn)就顯得比較重要，我們的體會(huì)是:遇到辨認(rèn)困難的病人，沿闌尾壁斷闌尾系膜，確認(rèn)闌尾根部后再斷闌尾，而碰到后腹膜闌尾病人，則用縫線將闌尾根部提起，逆行切除闌尾，斷闌尾系膜也緊貼闌尾，這樣可以避免損傷周圍組織。再則還可以通過增加腹壁懸吊的縫線牽拉協(xié)助術(shù)野的顯露。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部粘連、水腫嚴(yán)重，解剖不清，組織脆弱，特別是闌尾根部處理困難時(shí)應(yīng)本著安全的原則中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。

經(jīng)臍但單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)是目前開展腹壁無瘢痕手術(shù)較可行的一種方案［8］。經(jīng)臍單孔雙套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)這一術(shù)式在繼承了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并減少了腹壁切口數(shù)目，利用臍部天然凹陷隱蔽了手術(shù)切口，達(dá)到視覺上的無瘢痕。在術(shù)中遇見出血、顯露不佳、廣泛粘連等情況，隨時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)。在目前，我國經(jīng)臍單通道特殊器械未普及使用的情況下，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師選擇本術(shù)式可以替代常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1 Marzouk M，Khater M，Elsedek M，et al．Laparoscopie versus open 一appendectomy:a prospective comparative study of 227 patients［J］．SurgEndosc，2003，17(5):721 －724

2 Kim HJ，Lee JI，Lee YS，et al．Single － port transumbilical laparo-scopic appendectomy:43 consecutive cases［J］．Surg Endosc，2010，24(11):2765－2769

3 Lee J，Baek J，Kim W．Laparoscopic transumbilical single－port appendectomy:initial experience and comparison with three－port appendectomy［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(2):100－103

4 Ng PCH．One puncture laparoscopic appendectomy［J］．Surg Laparosc Endosc，1997，7(1):22 －24

5 朱江帆．腹壁無瘢痕手術(shù):從NOTES到TUES［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(9):844 －846

6 侯立功，侯廣軍，黃華，等．經(jīng)臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)138例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)，2010，48(20):151－152

7 朱宏，李翔．腹腔鏡單孔拖出式闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)研究通訊，2003，32(5):55

8 Guana R，Gesmundo R，Maiullari E，et al．Treatment of acute appendicitis with one－port transumbilical laparoscopic－assisted appendectomy:a six － year，single － centre experience［J］．Afr J Paediatr Surg，2010，7(3):169 －173