史東波 周官保 柯孔亮

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是非浸潤(rùn)性原位乳腺癌，腫瘤細(xì)胞主要侵犯乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)，極少引起浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。多中心性是指乳腺多個(gè)象限分別發(fā)生乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，各病灶間由正常乳腺組織所間隔。雖然DCIS病變廣泛，但預(yù)后較其他乳腺癌好［2］。隨著腫瘤診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，超聲診斷、CT以及磁共振成像技術(shù)(MRI)在腫瘤診斷中的運(yùn)用，尤其是乳腺X線鉬靶檢查對(duì)細(xì)小鈣化灶的檢出率較高，不但提高了DCIS的診斷準(zhǔn)確性，而且增加了對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)［3］。本研究對(duì)筆者醫(yī)院收治的24例多中心性DCIS的臨床診治資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)將總結(jié)分析結(jié)果匯報(bào)如下。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象:本研究收集整理筆者醫(yī)院2000年1月～2010年12月診治的24例多中心性DCIS患者的臨床資料，患者均為女性，平均年齡44．5±5．4歲，15例在左側(cè)，9例在右側(cè)。主要臨床表現(xiàn)有:22例患者體檢未觸及明顯腫塊，2例患者于乳腺上方觸及腺體增厚變硬，分別為4．5cm×3．0cm及3．0cm×2．0cm大小范圍，另有5例患者出現(xiàn)少量乳頭血性溢液，其余17例患者無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。

2．檢查方法:所有患者均采用乳腺B超、X線鉬靶攝影檢查，活檢及術(shù)中冷凍切片檢查，術(shù)后予免疫組織學(xué)檢查。

結(jié) 果

1．影像學(xué)檢查:術(shù)前24例患者均進(jìn)行雙側(cè)乳腺B超及乳腺X線鉬靶攝影檢查。乳腺X線鉬靶攝影檢查中5例患者出現(xiàn)少量乳頭血性溢液，均為單側(cè)單乳管，未進(jìn)行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查和乳管導(dǎo)管鏡檢查。2例患者在X線鉬靶攝影檢查加乳腺溢液導(dǎo)管造影檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)存在占位性病變(8.3%)，沿乳腺導(dǎo)管走向存在沙粒狀鈣化者3例(12．5%)。雙側(cè)乳腺B超檢查中提示明顯陽(yáng)性表現(xiàn)者主要表現(xiàn)為界限不清、血供豐富的腫塊影，局部結(jié)構(gòu)紊亂和鈣化灶等;13例患者進(jìn)行了核磁共振成像檢查中提示惡性病灶者主要表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，呈毛刺狀，回聲不均，動(dòng)態(tài)強(qiáng)化曲線為流出型或平臺(tái)型，病灶均為多中心性［4］。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 影像學(xué)檢查結(jié)果［n/N(%)］

2．手術(shù)及病理結(jié)果:本組24例患者術(shù)前8例行病灶Mammotome旋切活檢，16例術(shù)前B超定位后予切除活檢，均行術(shù)中冷凍切片檢查，證實(shí)為多中心性DCIS，2例存在微浸潤(rùn)。所有病例即行I期全乳切除術(shù)，10例患者行腋窩前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，其中陰性8例，2例陽(yáng)性患者及未前哨淋巴結(jié)檢測(cè)的14例患者行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷再次確認(rèn)本組24例病例均為多中心性DCIS，最終4例患者(4/24，16．7%)存在微浸潤(rùn)［5］。

3．術(shù)后治療及隨訪:24例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后行化療和放療，化療方案為EC，共6療程，8例雌/孕激素受體陽(yáng)性患者，口服三苯氧胺治療。1例Her－2陽(yáng)性表達(dá)患者予化療聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗治療。所有患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間5年。隨訪期間無(wú)死亡、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

討 論

DCIS是乳腺原位癌，僅局限在導(dǎo)管內(nèi)，早期缺乏明顯的癥狀及陽(yáng)性體征，很難被發(fā)現(xiàn)，多在常規(guī)體檢中行B超及乳腺X線鉬靶攝影檢查偶然發(fā)現(xiàn)［4］。多中心性DCIS發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，可能源于導(dǎo)管內(nèi)播散或起始就是多灶性，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可很快發(fā)展成晚期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，診療水平的提高，B超和X線鉬靶攝影檢查手段是非常有助于臨床診斷的重要方法，近年，乳腺M(fèi)RI檢查也被越來(lái)越多地應(yīng)用到乳腺疾病的診斷中［5］。分析我院的多中心性乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者的診療資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前X線鉬靶攝影檢查的陽(yáng)性率為87．5%，主要特點(diǎn)是多發(fā)性、散在的細(xì)小鈣化灶，B超陽(yáng)性率為66.7%，MRI的陽(yáng)性率僅為33．3%。相比彩色B超檢查、MRI，因X線鉬靶攝影檢查在發(fā)現(xiàn)鈣化方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此是目前公認(rèn)的診斷早期乳腺癌，尤其是DCIS的有利工具。一般乳腺癌鈣化的特征體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［6］:①鈣化的形態(tài):泥沙樣、分枝狀、針尖樣簇狀鈣化常是惡性的可靠征象;②鈣化的數(shù)量:惡性鈣化常在10個(gè)以上，特別是當(dāng)細(xì)沙樣鈣化數(shù)量＞30個(gè)時(shí)，則表示癌的可能性很大;③鈣化的密度:與良性鈣化相比，惡性鈣化群的平均密度相對(duì)較低，有時(shí)甚至呈不易被發(fā)現(xiàn)的“潛在鈣化”，這可能是乳腺癌病程較短，鈣鹽含量較低的緣故;④鈣化的密集度:密集度即單位面積內(nèi)鈣化的數(shù)量，惡性概率隨著密集度的增高而增高。當(dāng)鈣化數(shù)量＞20個(gè)/平方厘米時(shí)，常提示乳腺癌;⑤鈣化的分布:當(dāng)鈣化沿著導(dǎo)管方向密集分布。提示惡性的可能性極大。本組病例有21例鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化灶，以多發(fā)性、散在的細(xì)小鈣化灶為主，因此，我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)提高對(duì)乳腺散在的細(xì)小鈣化灶的警惕，并結(jié)合B超、MRI檢查，高度懷疑DCIS者，可考慮手術(shù)活檢。

臨床懷疑DCIS患者，術(shù)前行活檢，術(shù)中快速冷凍切片能準(zhǔn)確診斷多中心性DCIS，但對(duì)于明確是否存在微浸潤(rùn)有一點(diǎn)的困難。本組患者術(shù)前冷凍切片檢查僅2例存在微浸潤(rùn)，而術(shù)后常規(guī)病理切片提示4例存在微浸潤(rùn)，提示冷凍切片對(duì)微浸潤(rùn)的診斷有一定的局限性。原則上DCIS的治療不需要清掃腋窩淋巴結(jié)，但考慮到DCIS患者病變廣泛，存在多中心性，術(shù)中冷凍不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)微浸潤(rùn)的可能，故一旦發(fā)現(xiàn)多中心性DCIS，我們均行患側(cè)乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清掃。進(jìn)幾年我們開展了腋窩前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的患者，不予淋巴結(jié)清掃。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有序發(fā)生的，前哨淋巴結(jié)是原發(fā)乳腺癌最早可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的第1個(gè)(站)淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀況，成為隨訪觀察存活率的有效評(píng)估指標(biāo)［7，8］。若其無(wú)轉(zhuǎn)移，那么腋窩內(nèi)其他淋巴結(jié)也應(yīng)該無(wú)腫瘤，手術(shù)范圍不必再進(jìn)一步擴(kuò)大進(jìn)行。反之，前哨淋巴結(jié)若有轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性很大，需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，清掃腋窩淋巴結(jié)，以明確腫瘤分期，控制癌腫復(fù)發(fā)［9］。本組病例有10例患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，其中8例淋巴結(jié)陰性患者，避免了無(wú)謂的淋巴結(jié)清掃。

Han等［10］認(rèn)為，DCIS患者屬于癌前病變，術(shù)后無(wú)需放化療。但我們認(rèn)為該類患者病變廣泛，存在多中心性病灶，對(duì)高危的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)予放化療。對(duì)于雌/孕激素受體表達(dá)陽(yáng)性患者，應(yīng)予他莫昔芬為主的內(nèi)分泌治療，能顯著改善預(yù)后，特別是降低對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率。Her－2表達(dá)陽(yáng)性患者是否需要應(yīng)用曲妥珠單抗治療，目前還沒有相關(guān)報(bào)道。

總之，在臨床工作中要提倡X線鉬靶攝影檢查的合理應(yīng)用，結(jié)合乳腺 B超、MRI檢查，早期發(fā)現(xiàn)DCIS。多發(fā)性、散在的細(xì)小鈣化點(diǎn)是多中心性DCIS的特征表現(xiàn)，應(yīng)引起我們的高度重視。由于該病病變廣泛，同時(shí)存在微浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，需要行全乳切除，術(shù)中可行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，根據(jù)前哨淋巴結(jié)情況決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后根據(jù)激素受體、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、Her－2表達(dá)情況決定是否內(nèi)分泌治療及放化療。該疾病雖然病變范圍廣泛但仍屬早期乳腺癌，經(jīng)手術(shù)、放化療等綜合治療預(yù)后良好。

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