滕 源 黃先玫 沈 劍 梁 冰 畢愛(ài)紅

難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的定義為應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱、臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重，大環(huán)內(nèi)酯類是目前治療的首選藥物，腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、丙種球蛋白(丙球)或細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑、經(jīng)纖維支氣管鏡鏡下灌洗治療等手段也應(yīng)用于RMPP的治療，本研究對(duì)這些治療方式是否影響肺炎后慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生進(jìn)行分析［1］。

資料與方法

1．一般資料:選擇2007年3月～2010年3月在筆者醫(yī)院兒科住院患兒為研究對(duì)象，年齡限制在3～14歲，確診RMPP63例，排除先天性疾病、免疫功能缺陷、氣道喘息性疾病，占同期肺炎的5．3%(1189例)、支原體肺炎的17.3%(364例)，其中男性37例，女性26例，病程6周后出現(xiàn)慢性咳嗽，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)，反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全國(guó)小兒呼吸道疾病會(huì)議(2008)制定的標(biāo)準(zhǔn):3～5歲小兒，每年上呼吸道感染6次，下呼吸道感染氣管支氣管炎2次，肺炎2次;6～14歲小兒，每年上呼吸道感染5次，下呼吸道感染氣管支氣管炎2次，肺炎2次［2，3］。以上標(biāo)準(zhǔn)上呼吸道感染第2次距第1次至少間隔7天以上，若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可加上下呼吸道感染次數(shù)，反之則不成立，所有病例觀察1年。

2．研究方法:對(duì)63例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，急性期治療方式分為靜脈用紅霉素組(療程＞3天)、全身用激素組［病程的10天以上應(yīng)用，甲潑尼龍1～2mg/(kg·d)或地塞米松0．2～0．3mg/(kg·d)，療程3天］、纖支鏡鏡下沖洗組、靜脈用丙球組［丙球0．5 ～1．0g/(kg·d)，連用2 天］。肺炎后慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染情況進(jìn)行電話隨訪(表1)。

表1 急性期治療及難治性支原體肺炎后呼吸道事件發(fā)生情況

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:以SPSS 15．0為統(tǒng)計(jì)處理軟件，進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，回歸分析模型的賦值為:預(yù)后情況y1代表慢性咳嗽(有為1，無(wú)為0)，預(yù)后情況y2代表反復(fù)呼吸道感染(有為1，無(wú)為0)，治療情況X1代表是否靜脈用紅霉素(是為1，否為0)，治療情況X2代表是否全身用激素(是為1，否為0)，治療情況X3代表是否纖維支氣管鏡下沖洗(是為1，否為0)，治療情況X4代表是否靜脈用丙球(是為1，否為0)，p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

63例RMPP中肺炎后慢性咳嗽30例，發(fā)生率47．6%，肺炎后反復(fù)呼吸道感染 20例，發(fā)生率31.7%。經(jīng)過(guò)Logistic逐步回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2、表3。急性期全身用激素與肺炎后慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，急性期進(jìn)行纖支鏡鏡下沖洗與肺炎后慢性咳嗽的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 肺炎后慢性咳嗽與治療方式逐步回歸分析結(jié)果

表3 肺炎后反復(fù)呼吸道感染與治療方式逐步回歸分析結(jié)果

討 論

肺炎支原體(MP)是介于細(xì)菌與病毒之間能獨(dú)立生活的最小微生物之一，MP感染后由上呼吸道逐漸向下呼吸道蔓延，潛伏期為2～3周，MP已成為社區(qū)獲得性肺炎重要的病原菌，本研究中支原體肺炎(364例)占同期肺炎的(1189例)30．6%。RMPP多數(shù)以發(fā)熱、咳嗽起病，熱型多表現(xiàn)為稽留熱，其病情比一般的MP肺炎進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等，嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征，RMPP的發(fā)病原因主要與患兒對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、肺炎支原體肺炎本身的發(fā)病機(jī)制尤其與免疫學(xué)因素的參與、混合感染以及發(fā)生誤診誤治等有關(guān)［4］。本研究中RMPP(63例)占同期支原體肺炎的(364例)17．3%，提示RMPP應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

MP感染后機(jī)體可出現(xiàn)長(zhǎng)期攜帶支原體狀態(tài)，由于小兒呼吸道的免疫功能發(fā)育未完善，咳嗽反射及氣道平滑肌的收縮功能、纖毛運(yùn)動(dòng)功能均較差，難以有效地清除吸入的異物及微生物，故小兒易患MP感染。MP對(duì)氣道的損傷包括直接侵犯和免疫損傷兩方面。它侵入呼吸道黏膜后，借助其黏附裝置－PI蛋白黏附，并且與呼吸道黏膜上皮的神經(jīng)氨酸受體緊密結(jié)合，并釋放氨及過(guò)氧化氫等有害物質(zhì)，從而造成氣道黏膜上皮的破壞。MP感染后不易被免疫系統(tǒng)清除，長(zhǎng)期潛伏于呼吸道上皮并使其產(chǎn)生慢性炎性反應(yīng)，易于MP－IgE的產(chǎn)生，誘導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生;MP也可導(dǎo)致免疫功能紊亂，容易反復(fù)合并其它的呼吸道感染。以上原因均能說(shuō)明MP感染可以導(dǎo)致慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，12.6%的支原體肺炎在病程42天仍有咳嗽等癥狀，本研究顯示，63例RMPP中肺炎后慢性咳嗽30例，發(fā)生率47．6%，提示RMPP更容易出現(xiàn)感染后咳嗽，肺炎后反復(fù)呼吸道感染20例，發(fā)生率31．7%。

有研究顯示，在病程的6．0±1．5天口服強(qiáng)的松1mg/(kg·d)，連用3～7天或在病程的 10．2±2．8天靜脈用甲基潑尼龍30mg/(kg·d)、連用3天，可以改善臨床癥狀、X線病變，且無(wú)明顯不良反應(yīng)［1，6］。本研究顯示，MPP急性期全身用激素、進(jìn)行纖支鏡鏡下沖洗是發(fā)生肺炎后慢性咳嗽的獨(dú)立影響因素，且與其發(fā)生負(fù)相關(guān)，可以減少肺炎后慢性咳嗽的發(fā)生，靜脈用紅霉素、靜脈用丙球?qū)Ψ窝缀舐钥人缘挠绊憻o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;急性期全身用激素是發(fā)生肺炎后反復(fù)呼吸道感染的獨(dú)立影響因素，且與其發(fā)生負(fù)相關(guān)，可以減少肺炎后反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生，靜脈用紅霉素、纖支鏡鏡下沖洗、靜脈用丙球?qū)Ψ窝缀蠓磸?fù)呼吸道感染的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示RMPP急性期在常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的同時(shí)，全身用激素、進(jìn)行纖支鏡鏡下沖洗可以改善肺炎后呼吸道事件的發(fā)生。靜脈用丙球可以改善支原體腦炎的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、輔助治療支原體肺炎退熱、止咳、肺部啰音消失時(shí)間、X線胸片基本恢復(fù)正常的時(shí)間比對(duì)照組均明顯縮短［5］。本研究中靜脈用丙球?qū)Ψ窝缀舐钥人?、反?fù)呼吸道感染的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究例數(shù)過(guò)少可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

RMPP的發(fā)病原因與多種因素有關(guān)，而RMPP后是否發(fā)生慢性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染也與諸多因素有關(guān)，本文就急性期的治療方式對(duì)其影響作了初步探討，今后應(yīng)采取前瞻性的研究對(duì)RMPP后呼吸道事件發(fā)生的影響因素進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。

1 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，el al．Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］．J Infect，2008，57(3):223 －228

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組．兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)［J］．中華兒科雜志，2008，46(2):104－107

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組．反復(fù)呼吸道感染的臨床概念與處理原則［J］．中華兒科雜志，2008，46(2):108

4 曹蘭芳．兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］．臨床兒科雜志，2010，28(1):94 －97

5 何增洪，張建婷，孫亞峰．丙種球蛋白輔助治療40例支原體肺炎患兒的臨床觀察［J］．華西藥學(xué)雜志，2010，25(4):504