管霞飛 陳瑞海 陳德昌

ICU的重癥感染發(fā)生率高，感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且病原菌多呈多重耐藥，給抗生素的治療帶來困難，直接影響ICU患者的預(yù)后［1］。美國一項研究顯示ICU重癥感染病死率高達28%，國內(nèi)有資料顯示ICU 重癥感染病死率為 11．5%［2，3］。及時掌握與了解ICU中細菌感染的流行病學特點和耐藥性變化，對于合理選用抗生素具有指導(dǎo)意義。

資料與方法

1．一般臨床資料:2007年1月1日～12月31日在解放軍急救醫(yī)學中心第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院ICU住院的132例重癥感染患者，男性89例，女性43例，患者年齡10～91歲，平均年齡59．13 ±19．56 歲;平均住院日 29．19 ±6．94 天。主要原發(fā)病為:多發(fā)傷、重癥肺炎、高危手術(shù)后、心肺腦復(fù)蘇、重癥胰腺炎等。治愈70例(53．0%)，好轉(zhuǎn)28例(21．2%)，死亡及自動出院34例(25．8%)。重癥感染的診斷標準是參照文獻［4］。

2．細菌培養(yǎng)、分離和鑒定:患者入院后次日行痰、尿、腹腔積液、血、導(dǎo)管、以及其他被懷疑體液或分泌物的細菌培養(yǎng)，分離鑒定，以后每周2次復(fù)查。將同一患者相同部位不同時間采集的標本藥敏完全一致的視為同一菌株(平板由上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司提供，血培養(yǎng)由美國BB公司提供專用血培養(yǎng)瓶);細菌分離、鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK全自動微生物分析系統(tǒng)，細菌藥敏采用K－B紙片擴散法(藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品)。

3．致病菌的確定標準:患者具有感染癥狀、體征和實驗室依據(jù)(血常規(guī)、PCT、X線胸片、CT和B超等)，且依據(jù)藥敏結(jié)果用藥后治療有效。定植菌的確定標準:患者無感染癥狀、體征和實驗室檢查或有感染癥狀但依據(jù)藥敏結(jié)果用藥后治療無效［5］。多重耐藥診斷標準參考文獻［6］。

結(jié) 果

1．革蘭陰性細菌組成及分布情況:從132例重癥感染患者的臨床標本中分離出革蘭陰性致病菌253株。其中銅綠假單胞菌74株(29．2%)，鮑曼不動桿菌62 株(24．5%)，肺炎克雷伯菌 34 株(13．4%)，大腸桿菌28株(11．1%)，嗜麥芽窄食單胞菌18株(7.1%)，陰溝腸桿菌12株(4．7%)，其他如黏金黃桿菌、黏質(zhì)沙雷等桿菌25株(9．9%)。上述菌株在各類標本中的分布為痰液等呼吸道分泌物(58.9%)、尿液(13．4%)、腹腔積液(9．5%)、導(dǎo)管(2．8%)、血液(2．4%)以及膽汁、腦脊液、穿刺液等其他標本(13．0%)。

2．藥敏情況:本組資料分析了常見革蘭陰性細菌的藥敏情況。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性最低，為8．3%，其次是頭孢吡肟(10．0%)、頭孢他啶(13．9%)、美洛配能(14．5%)、亞胺硫霉素(22.6%)，對環(huán)丙沙星、丁胺卡那、氧哌嗪/他唑巴坦的耐藥率分別為23．3%、42．0%、53．4%。鮑曼不動桿菌的耐藥情況嚴重，耐藥性最低的藥物為頭孢哌酮/舒巴坦(29．0%)，對亞胺硫霉素和美洛配能的耐藥率分別為77．4%和80．6%，對頭孢吡肟、頭孢他啶、氧哌嗪/他唑巴坦耐藥率分別為86．9%、93．4%、93．5%。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌此3種細菌對碳青酶烯類耐藥率最低，耐藥率為0～11.1%，對丁胺卡那耐藥性分別為42．4%、17．9%、50．0%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為29．4%、25．0%、58．3%;肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率分別為42．4%、41．7%;大腸桿菌對頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率高，在78．6% ～85．7%。肺炎克雷伯桿菌對頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率在 58．8% ～78.8%。ESBL陽性主要見于大腸桿菌(78．9%)和肺炎克雷伯桿菌(52．9%)。藥敏情況見表1。

3．多重耐藥情況(表2):253株細菌中多重耐藥菌為143株(56．5%)。5重耐藥28株，其中鮑曼不動桿菌 23株(82．1%)，銅綠假單胞菌 3株(10.7%)，大腸桿菌1株(3．6%)，肺炎克雷伯桿菌1株(3．6%);4重耐藥64株，其中鮑曼不動桿菌33株(51．6%)，銅綠假單胞菌9株(14．1%)，大腸桿菌8株(12．5%)，肺炎克雷伯桿菌8株(12．5%);陰溝腸桿菌6株(9．4%);3重耐藥51株，其中鮑曼不動桿菌2株(3．9%)，銅綠假單胞菌19株(37．3%)，大腸桿菌16株(31．4%)，肺炎克雷伯桿菌12株(23．5%);陰溝腸桿菌2 株(3．9%)。

表1 常見幾種陰性桿菌藥敏情況(耐藥率，%)

表2 常見幾種陰性桿菌多重耐藥情況［n(%)］

4．死亡患者與多重耐藥菌陰性桿菌感染的關(guān)系:34例死亡患者中，多重耐藥陰性桿菌感染14例。兩種或兩種以上的病原菌感染的混合感染20例，其中有13例為多重耐藥陰性桿菌感染?；旌细腥局?，G－合并G+感染7例，其中5例為多重耐藥陰性桿菌感染;G－合并真菌感染8例，其中4例為多重耐藥陰性桿菌感染;G－合并G+合并真菌感染5例，其中4例為多重耐藥陰性桿菌感染。死亡患者中，混合感染的比例大(20/34)，且以多重耐藥陰性桿菌感染為主(13/20)。血或?qū)Ч芘囵B(yǎng)陽性患者19例，死亡4例，其中G+感染2例，G－感染1例，真菌感染1例。

討 論

ICU重癥感染的病原菌大多數(shù)為具有多重耐藥性的革蘭陰性桿菌，耐藥率較以往逐年增高，病死率高，早期的經(jīng)驗性治療必不可少。采集細菌標本后應(yīng)立即開始經(jīng)驗性治療，抗菌譜要求覆蓋所有可能的病原體。本實驗分離出革蘭陰性細菌中最常見的為銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌(與6年前本科室革蘭陰性桿菌檢出率相比，銅綠假單胞菌檢出率與以往相當，排序仍居第1，鮑曼不動桿菌檢出率明顯增加，排序明顯前移，躍居第2)［7］。多重耐藥菌占56．5%，其中以鮑曼不動桿菌耐藥最為嚴重，除了對頭孢哌酮/舒巴坦和丁胺卡那的耐藥性為30%左右，對碳青霉烯類耐藥率高達80%左右，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率更高達90%以上，也明顯高于同期南京某醫(yī)院ICU監(jiān)測的數(shù)據(jù)(鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率在36．8% ～56.5%，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的耐藥率在68．0%左右)［8］。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性最低(8．3%)，其次是頭孢吡肟、頭孢他啶;第3是美洛配能、亞胺硫霉素。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌此3種細菌對碳青酶烯類耐藥率最低，對丁胺卡那耐藥性分別為42．4%、17．9%、50．0%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率分別為29．4%、25．0%、58．3%。對環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶的耐藥率高。因此頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類為可以作為ICU重癥感染早期經(jīng)驗性抗生素治療的首選藥物之一。

降階梯治療是近幾年的重要治療學進展之一。在早期經(jīng)驗性用藥48～72h后，應(yīng)密切觀察患者對治療的反應(yīng)，一旦獲得病原學結(jié)果后應(yīng)立即對經(jīng)驗性治療抗生素進行調(diào)整。如果分離到的病原菌至少對一種比初始方案中使用的藥物不太廣譜的抗生素敏感，就應(yīng)該采用降階梯治療，改為靶向(目標)治療，選擇敏感的窄譜抗菌譜。

本資料顯示銅綠假單胞菌除對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類較敏感外，對頭孢吡肟、頭孢他啶尚有較高的敏感性，可作為靶向治療的選擇藥物。鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，除了對頭孢哌酮/舒巴坦和丁胺卡那的耐藥性較低，對其余抗生素(包括碳青霉烯類)均有很高的耐藥率;陰溝腸桿菌及高產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌除對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類較敏感外，對其余抗生素也處于一個較高的耐藥水平，使得靶向治療的抗生素選擇極其困難。本資料34例死亡患者，感染的陰性桿菌的耐藥性高(多重耐藥陰性桿菌感染14例)，且多為混合感染(20/34)，其中合并真菌感染占13例，合并革蘭陽性桿菌感染占12例。ICU患者感染重，耐藥率高，廣譜抗菌治療方案的長時間使用，引起細菌耐藥、菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌感染，是引起治療失敗，病死率增加的原因。

ICU分離的病原菌常為多藥耐藥菌，加強其病原學方面監(jiān)測及耐藥監(jiān)測，了解其流行菌株菌種構(gòu)成和耐藥趨勢，對指導(dǎo)臨床合理用藥，減少多藥耐藥菌產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染率，具有重要意義。盡早獲得可靠的病原學診斷和藥敏資料，改為靶向治療，是提高合理用藥水平，提高療效的必要舉措。多重耐藥菌患者應(yīng)隔離治療，處理患者時應(yīng)穿隔離衣，戴手套。無論是臨床醫(yī)師、護士、實驗室人員、病房清潔人員等均應(yīng)做到隨時洗手，避免引起多重耐藥菌的傳播。

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4 吳安華，李春輝．重癥感染的診斷與治療［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2011，20(3):334 －336

5 孫敬，陳會，余理智，等．痰液培養(yǎng)定植茵與病原菌判斷方法的探討［J］．江西醫(yī)學檢，2006，，24(6):485 －488

6 曹彬．多重耐藥革蘭陰性菌肺炎的抗感染治療［J］．中國呼吸與危重病監(jiān)護雜志，2008，7(1):3

7 郭昌星，王智蘭，楊興易，等．176例ICU重癥感染患者致病微生物臨床分析［J］．實用臨床醫(yī)學，2004，3(4):288 －289

8 居峰，顧兵，盛敏．343例ICU病原菌分布與耐藥性分析［J］．南京醫(yī)科大學學報(自然科學版)，2009，29(2):267－271