陳如杰 林孟相 莊 榮 金勝威 楊鵬麟

隨著高血壓的研究不斷深入，血壓變異性(BPV)是近年來(lái)逐漸被人們認(rèn)識(shí)的一項(xiàng)重要的心血管系統(tǒng)的功能指標(biāo)，目前臨床上大多是采用24h動(dòng)態(tài)血壓來(lái)計(jì)算血壓變異性，而本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的血壓變異性與靶器官損害的關(guān)系。

資料與方法

1．研究對(duì)象:(1)資料:根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，選取2010年2月～2011年3月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢中心就診的Ⅰ～Ⅱ級(jí)原發(fā)性高血壓患者80例，男性女性各40例，平均年齡65．3±5．7歲，作為高血壓組。納入標(biāo)準(zhǔn):①獲得知情同意書;②未服用降壓藥或停藥2周以上的Ⅰ～Ⅱ級(jí)原發(fā)性高血壓患者;③能完成次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓;②嚴(yán)重的肝腎疾病;③急性冠脈綜合征，中重度的心瓣膜疾病，電解質(zhì)紊亂以及運(yùn)動(dòng)受限的患者。同時(shí)選取在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院體檢中心就診的血壓正常的健康人50例，男性女性各25例，平均年齡64．5±5．1歲，作為對(duì)照組。(2)運(yùn)動(dòng)血壓測(cè)定方法:采用美國(guó)Mortrrax12活動(dòng)平板儀，按Bruce方案進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)，目前國(guó)內(nèi)外常用的是按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率(220-患者年齡)或亞極量心率(85% ～90%的最大心率)為負(fù)荷目標(biāo)，前者稱為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，后者稱為亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)采用亞極量運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者達(dá)到亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)(玉兔牌，上海醫(yī)療設(shè)備廠)測(cè)量受試者右上肢血壓，?、衿诤廷跗诳率弦糇鳛槭湛s壓和舒張壓。分別測(cè)定運(yùn)動(dòng)前 1、3、6、9、12、15min、運(yùn)動(dòng)后 3min、運(yùn)動(dòng)后 6min的血壓。

3．腎功能測(cè)定:禁食12h，次日早晨抽空腹靜脈血，留晨尿5ml，用氫氧化鈉溶液調(diào) pH 值至 6．0 ～7．5，取 2ml。24h 尿用甲苯防腐，計(jì)總量。采用酶法測(cè)定血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)。采用放射免疫分析法測(cè)定β2-微球蛋白(β2-MG)，24h尿微量白蛋白(UPRO)。

4．baPWV測(cè)量:采用日本科林公司全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(VP-1000，BP-203RPEⅡ)，在室溫25℃左右靜息狀態(tài)下測(cè)定baPWV?；颊呷⊙雠P位，將壓力敏感器探頭置于肱動(dòng)脈和踝動(dòng)脈脈搏搏動(dòng)最明顯處，儀器自動(dòng)根據(jù)脈搏波傳導(dǎo)的距離及時(shí)間測(cè)得baPWV，連續(xù)測(cè)10次，取均值作為最后的baPWV。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析血壓變異性與24hUPRO及baPWV的關(guān)系。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．高血壓組與對(duì)照組間運(yùn)動(dòng)血壓參數(shù)的比較:見(jiàn)表1。高血壓組與對(duì)照組間運(yùn)動(dòng)前 SBP、3、6、9、12、15minSBP、運(yùn)動(dòng)后3、6minSBP均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．01)，而兩組間舒張壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。兩組間運(yùn)動(dòng)BPV有顯著差異(p＜0．01)。

表1 高血壓組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)血壓參數(shù)的比較

表1 高血壓組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)血壓參數(shù)的比較

BPV．運(yùn)動(dòng)血壓變異性

SBP 145．3 ±5．9 134．2 ±4．9 9．314 0．000運(yùn)動(dòng)前 DBP 83．2 ±5．6 81．5 ±5．3 1．719 0．088 3minSBP 148．8 ±7．8 137．6 ±6．9 8．319 0．000 3minDBP 84．3 ±5．8 82．6 ±5．6 1．647 0．102 6minSBP 156．2 ±10．9 143．2 ±9．3 6．990 0．000 6minDBP 84．5 ±6．1 83．2 ±6．5 1．153 0．251 9minSBP 166．4 ±12．4 151．5 ±11．3 6．893 0．000 9minDBP 84．8 ±6．7 83．5 ±6．8 1．070 0．287 12minSBP 179．3 ±13．1 161．6 ±11．5 7．847 0．000 12minDBP 85．1 ±6．9 83．7 ±7．3 1．101 0．273 15minSBP 193．3 ±13．3 170．5 ±12．1 9．840 0．000 15minDBP 84．8 ±7．1 84．1 ±7．5 0．535 0．594運(yùn)動(dòng)后 3minSBP 157．2 ±10．5 140．1 ±9．5 9．036 0．000運(yùn)動(dòng)后3minDBP 84．5 ±6．1 83．8 ±6．5 0．621 0．536運(yùn)動(dòng)后 6minSBP 146．3 ±6．8 135．2 ±7．1 8．902 0．000運(yùn)動(dòng)后6minDBP 83．5 ±6．1 82．1 ±5．8 1．297 0．197 BPV(%)T P運(yùn)動(dòng)前血壓參數(shù) 高血壓組(n=80)對(duì)照組(n=50)14．20 ±3．21 12．43 ±2．83 3．198 0．02

2．高血壓組與對(duì)照組間baPWV及腎功能的比較:見(jiàn)表2。高血壓組與對(duì)照組間的 baPWV、β2-MG、UPRO均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0．01)，而兩組間Cr、BUN 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

3．對(duì)照組運(yùn)動(dòng)BPV與baPWV、UPRO的相關(guān)性:對(duì)照組組運(yùn)動(dòng)BPV與baPWV正相關(guān)(r=0．423，p＜0．01)，運(yùn)動(dòng) BPV 與 UPRO 正相關(guān)(r=0．376，P ＜0．05)。

表2 高血壓組與對(duì)照組脈搏波傳導(dǎo)速度及腎功能檢測(cè)結(jié)果比較

表2 高血壓組與對(duì)照組脈搏波傳導(dǎo)速度及腎功能檢測(cè)結(jié)果比較

bapwv．踝臂動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度;β2-MG．β2-微球蛋白;UPRO．尿微量白蛋白;Cr．血肌酐;BUN．血尿素氮

5．1 ±1．3 4．9 ±1．1 0．904 0．367參數(shù) 高血壓組(n=80)對(duì)照組(n=50)13．9 ±1．1 13．1 ±0．9 4．317 0．000 β2-MG(mg/L) 0．53 ±0．12 0．43 ±0．11 4．771 0．000 UPRO(mg/24h)137．21 ±30．32 98．35 ±26．61 7．444 0．000 Cr(μmol/L) 92．5 ±15．9 89．6 ±14．3 1．051 0．295 BUN(mmol/L)T P baPWV(m/s)

4．高血壓組運(yùn)動(dòng)BPV與baPWV、UPRO的相關(guān)性:高血壓組運(yùn)動(dòng) BPV與 baPWV密切相關(guān)(r=0．576，P ＜0．01，圖 1)，運(yùn)動(dòng) BPV 與 UPRO 密切相關(guān)(r=0．510，P ＜0．01，圖2)。

討 論

血壓變異性表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是血壓最基本的生理特征，一般以時(shí)域指標(biāo)(即標(biāo)準(zhǔn)差)反映變異的幅度;以頻域指標(biāo)反映變異的速度。血壓變異度與靶器官損害顯著相關(guān)且是其獨(dú)立的決定因素，也是心血管事件的重要標(biāo)志，反應(yīng)心臟與血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力［1～3］。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓波動(dòng)較大，且處于比較高的水平，運(yùn)動(dòng)血壓變異性是用完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后各點(diǎn)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值大小來(lái)表示。

baPWV是早期動(dòng)脈硬化的經(jīng)典測(cè)量指標(biāo)。心臟將血液搏動(dòng)性地射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿著血管壁向外周血管傳導(dǎo)，壓力波在動(dòng)脈傳播的速度即為脈搏波傳導(dǎo)速度。它與心血管因素密切相關(guān)，已經(jīng)被歐洲高血壓指南作為評(píng)價(jià)心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并逐漸廣泛的被應(yīng)用于基礎(chǔ)研究及臨床研究來(lái)反應(yīng)早期的動(dòng)脈硬化程度［4，5］。在表1中我們發(fā)現(xiàn)高血壓組baPWV及運(yùn)動(dòng)BPV顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明血壓升高可導(dǎo)致大動(dòng)脈彈性減退，這與前人研究相似，高血壓時(shí)血壓變異性增大可能與動(dòng)脈壓力反射敏感性減退及阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑導(dǎo)致血管收縮反射性增強(qiáng)有關(guān)，并且交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活性減弱等自主神經(jīng)功能受損可能也是原發(fā)性高血壓血壓變異性增大的主要機(jī)制之一［6，7］。我們?cè)诟哐獕航M中分別把運(yùn)動(dòng)前SBP與運(yùn)動(dòng)BPV分別與baPWV作相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0．31、0．57，說(shuō)明運(yùn)動(dòng) BPV 與 baPWV 的相關(guān)性高于運(yùn)動(dòng)前SBP(圖1)?？紤]除了高血壓對(duì)早期動(dòng)脈硬化影響外，運(yùn)動(dòng)BPV的增大可能是引起動(dòng)脈硬化更重要的因素。血壓升高是大動(dòng)脈彈性減退的重要危險(xiǎn)因素，高血壓時(shí)異常血流動(dòng)力學(xué)作用下動(dòng)脈壁增厚，管壁細(xì)胞外基質(zhì)增加(主要是膠原的增加)，從而動(dòng)脈順應(yīng)性降低，而在動(dòng)態(tài)血壓實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)血壓變異性的增加會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，本研究在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中也得到相似結(jié)果［8，9］。高血壓與運(yùn)動(dòng)BPV及動(dòng)脈硬化之間可能存在相互惡性循環(huán)的過(guò)程。當(dāng)然，動(dòng)脈硬化還與患者年齡，性別，血脂水平等相關(guān)，需要多因素考慮［10］。

尿微量白蛋白和尿β2-微球蛋白是反應(yīng)高血壓早期腎功能損害的敏感指標(biāo)［11］。尿系列微量白蛋白的出現(xiàn)遠(yuǎn)較尿常規(guī)中的尿蛋白陽(yáng)性為早，是一種比眼底檢查更敏感的高血壓所致血管損傷的指標(biāo)。在表2中我們發(fā)現(xiàn)高血壓組與對(duì)照組之間β2-MG、UPRO均有顯著差異，而兩者之間肌酐與尿素氮無(wú)顯著差異，說(shuō)明高血壓可導(dǎo)致早期腎功能損害，但腎功能目前處于代償期。同時(shí)在圖2中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)BPV與UPRO密切相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0．51，而運(yùn)動(dòng)前收縮壓雖然與UPRO也相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)只有0．33，這說(shuō)明運(yùn)動(dòng)BPV與早期腎功能損害的相關(guān)性可能高于血壓本身。然而腎功能損害是許多因素共同作用的結(jié)果，包括高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、尿酸等，需要更深入地研究去證實(shí)運(yùn)動(dòng)BPV對(duì)早期腎功能的影響［12］。

血壓變異為什么會(huì)引起靶器官的損害呢?一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，BPV增大可能導(dǎo)致的靶器官損害的機(jī)制可能對(duì)我們有幫助:①BPV增高的直接損傷作用，表現(xiàn)為對(duì)組織的灌注時(shí)高時(shí)低，并造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷;②體液系統(tǒng)被激活，其中腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)最為重要;③心肌細(xì)胞凋亡增加;④炎癥反應(yīng)。以上機(jī)制需在人的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

本實(shí)驗(yàn)中高血壓組與對(duì)照組舒張壓無(wú)明顯變化且兩組間無(wú)顯著差異，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮，心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，全身血液重新分布，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓不變或稍下降。由于實(shí)驗(yàn)者運(yùn)動(dòng)量基本相同，且有活動(dòng)平板試驗(yàn)為基礎(chǔ)，故運(yùn)動(dòng)血壓變異性測(cè)量值準(zhǔn)確且不易變動(dòng)，而24h動(dòng)態(tài)血壓變異性受活動(dòng)量、情緒、睡眠等諸多因素影響，變動(dòng)較大，故運(yùn)動(dòng)血壓變異性可能是反應(yīng)早期動(dòng)脈硬化及靶器官損害的一個(gè)比較可靠的指標(biāo)。

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