王良榮 熊響清 金立達(dá) 白 玉 趙喜越 姚海霞 吉 偉 林麗娜

肢體缺血再灌注除繼續(xù)加重局部缺血組織損傷外，尚可進(jìn)一步引起全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能引起重要臟器損傷，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，成為影響危重患者預(yù)后的主要原因之一。止血帶應(yīng)用時(shí)骨科領(lǐng)域肢體缺血再灌注損傷最常見的誘因，短時(shí)間應(yīng)用止血帶后再灌注即可激活中性粒細(xì)胞，并促進(jìn)其與內(nèi)皮細(xì)胞黏附及跨內(nèi)皮遷移，從而有導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器損傷的可能［1］。本課題組研究表明，安全時(shí)限內(nèi)止血帶應(yīng)用可通過多種途徑導(dǎo)致下肢手術(shù)患者肺功能損傷，本研究擬觀察其對(duì)下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能的影響，為臨床實(shí)踐提供參考［2，3］。

材料與方法

一般資料:本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2010年9月～2011年5月?lián)衿谛袉蝹?cè)脛腓骨手術(shù)患者，其入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡25～60歲，止血帶充氣1．0～1．5h。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病，高血壓病史，糖尿病史，術(shù)前1周內(nèi)使用氧化劑或抗氧化劑類藥物，圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素，存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證，術(shù)中發(fā)生過敏反應(yīng)、麻醉方式更改等不良事件。獲取知情同意書后共20例患者入選，其中男性12例，女性8例，平均年齡45歲，止血帶平均充氣時(shí)間78min。

2．麻醉和監(jiān)測方法:入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈，以備輸液和標(biāo)本采集。所有患者均選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，2%利多卡因溶液3～5ml作為試驗(yàn)劑量，無全脊麻或局麻藥中毒表現(xiàn)后注入0．75%羅哌卡因溶液，神經(jīng)阻滯平面控制在第8胸椎以下，保持自主呼吸。術(shù)中平衡液、代血漿注射液持續(xù)輸注補(bǔ)充生理需要量及丟失量。麻醉起效后，應(yīng)用棉墊子鋪墊在股部中上1/3的皮膚上，將止血帶平整的纏放其上，以繃帶纏繞4～5周后打結(jié)。抬高患肢，應(yīng)用驅(qū)血帶驅(qū)血后，自動(dòng)充氣式止血帶開始充氣，壓力65kPa，單次持續(xù)阻斷時(shí)限1．5h。分別于扎止血帶前(T0)、扎止血帶后1h(T1)、止血帶松開后0．5h(T2)、2h(T3)、6h(T4)和 24h(T5)記錄血壓、心率與心電圖表現(xiàn)，并抽取靜脈血標(biāo)本4ml。

3．標(biāo)本檢測:各時(shí)點(diǎn)血標(biāo)本離心后，取血清置于－20℃保存，采用硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)濃度，硝酸還原酶法測定血漿NO含量(上述試劑盒購于南京建成生物研究所)，ELISA法測定血清ET－1和白介素－6、8(IL－6、8)濃度(試劑盒購于上海西唐生物技術(shù)有限公司);自動(dòng)生化分析儀測定缺血修飾白蛋白(IMA)濃度(試劑盒購于長沙頤康科技開發(fā)有限公司)，賴氏法測定谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(GPT)和谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)濃度(試劑盒購于南京建成生物研究所)，ELISA法測定胱抑素C(Cys C)和β2－微球蛋白(β2－MG)濃度(試劑盒購于上海德波生物技術(shù)有限公司)。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 15．0軟件處理，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，與基礎(chǔ)值比較采用Dunnett－t法，p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與基礎(chǔ)值比較，止血帶松開后2～24h患者血清MDA、IL－6、IL－8濃度升高(P ＜0．01);止血帶松開后2～6h血清ET－1濃度升高，而 NO濃度下降，NO/ET－1比值在止血帶松開后0．5～6．0h下降(p＜0．01)，上述指標(biāo)在止血帶松開后6h時(shí)達(dá)到極值，見表1。

表1 血清MDA、IL－6、IL－8、NO、ET－1濃度及NO/ET－1比值的變化(n=20

表1 血清MDA、IL－6、IL－8、NO、ET－1濃度及NO/ET－1比值的變化(n=20

與T0比較，*P ＜0．01

T0 T1 T2 T3 T4 T5 MDA(nmol/ml) 2．5 ±0．8 2．5 ±0．9 2．7 ±1．3 5．0 ±1．2* 5．6 ±1．7* 4．0 ±1．0指標(biāo)*3．7 ±0．9 IL －6(pg/ml) 2．4 ±1．0 3．2 ±1．3 3．7 ±1．7 9．1 ±2．9* 22．2 ±7．8* 8．3 ±7．7*IL －8(pg/ml) 9．5 ±2．3 10．6 ±3．2 12．6 ±3．6 17．6 ±2．8* 31．6 ±6．2* 15．7 ±3．5*NO(μmol/ml) 43±7 42±7 38±8 30±7* 20±5* 41±6 ET －1(pg/ml) 10．6 ±2．8 10．4 ±3．6 12．7 ±3．0 15．3 ±3．8* 17．9 ±4．9* 12．7 ±2．5 NO/ET －1(μmol/pg) 4．3 ±1．3 4．4 ±1．5 3．1 ±1．0* 2．1 ±0．8* 1．2 ±0．4*

與基礎(chǔ)值比較，各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率、血清IMA、GPT、GOT、Cys C 和 β2－ 微球蛋白濃度改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。各時(shí)點(diǎn)無新發(fā)明顯心電圖異常。x±s)

表2 平均動(dòng)脈壓、心率、血清IMA、GPT、GOT、Cys C和β2－MG濃度的變化(n=20，

討 論

研究表明，心、肝、腎組織雖未直接遭受缺血再灌注損傷，但在嚴(yán)重肢體缺血再灌注后常發(fā)生不同程度的組織損傷和功能障礙，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)隔臟器中性粒細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞水腫、變性、凋亡及臟器功能減退，但肢體缺血再灌注導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器損傷的機(jī)制仍未完全明確［4～6］。本研究結(jié)果表明，止血帶松開后2～24h外周血 MDA、IL－6、IL－8、ET－1濃度升高，NO－1濃度及NO/ET－1比值下降，提示臨床止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致下肢手術(shù)患者脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET －1 失衡，與前期研究結(jié)論一致［2，3，7］。

缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是診斷急性心肌缺血的新缺血標(biāo)志物，能在心肌缺血發(fā)生后5～10min迅速升高，并在缺血過程中持續(xù)升高［8］。下肢手術(shù)患者應(yīng)用止血帶前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無明顯心電圖異常，且IMA濃度無明顯改變，提示止血帶所致肢體缺血再灌注并不導(dǎo)致明顯心肌損傷。β2－微球蛋白與Cys C是可靠、敏感地反映腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害和腎功能改變。另外，作為評(píng)價(jià)肝功能的重要指標(biāo)，血清GOT和GPT濃度在肝臟受損早期即可升高。本研究結(jié)果表明，止血帶應(yīng)用不增加血清β2－微球蛋白、Cys C、GOT及GPT濃度，提示常規(guī)止血帶應(yīng)用雖引發(fā)脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET－1失衡，并不影響患者肝、腎功能。

前期研究提示，安全時(shí)限內(nèi)止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致下肢手術(shù)患者遠(yuǎn)隔肺功能損傷，但本研究未提示止血帶所致肢體缺血再灌注導(dǎo)致心、肝、腎遠(yuǎn)隔臟器損傷，其原因可能與肺較其他組織更易受累有關(guān)。另外，止血帶時(shí)間相對(duì)較短、病例數(shù)較小、所有的研究對(duì)象術(shù)前狀態(tài)良好可能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器損傷不明顯。止血帶缺血時(shí)間持久、老年患者或者術(shù)前一般狀況差的患者在止血帶松開后遠(yuǎn)隔臟器損傷是否更明顯尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，臨床止血帶應(yīng)用可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化、全身炎癥反應(yīng)及NO/ET－1失衡，但不影響擇期下肢手術(shù)患者心、肝、腎功能。

1 Wakai A，Wang JH，Winter DC，et al．Tourniquet－induced systemic inflammatory response in extremity surgery［J］．J Trauma，2001，51(5):922－926

2 Lin LN，Wang LR，Wang WT，et al．Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction following unilateral thigh tourniquet－induced ischemia/reperfusion［J］．Anesth Analg，2010，111(2):539 －543

3 王良榮，趙喜越，林麗娜，等．烏司他丁預(yù)先給藥對(duì)下肢手術(shù)患者松止血帶后肺換氣功能的影響［J］．中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(11):1001－1004

4 段國賢，趙利軍，張連元，等．NO對(duì)大鼠肢體缺血/再灌注后腎臟P2選擇素表達(dá)的影響及意義［J］．中國應(yīng)用生理學(xué)雜志，2007，23(4):456－461

5 Laipanov KI，Sergienko VI，Petrosyan EA．Morphological changes in the liver during experimental modeling of acute ischemia and reperfusion of the limb［J］．Bull Exp Biol Med，2007，44(1):96 －99

6 趙利軍，門秀麗，董淑云，等．L－精氨酸對(duì)大鼠肢體缺血/再灌注后心肌損傷的影響［J］．中國藥理學(xué)通報(bào)，2008，24(6):827－830

7 Lin LN，Wang LR，Bai Y，et al．Pulmonary gas exchange impairment following tourniquet deflation:a prospective，single blind clinical trial［J］．Orthopedics，2010，33(6):395

8 Apple FS，Wu AH，Mair J，et al．Future biomarkers for detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndrome［J］．Clin Chem，2005，51(3):810－824