羅芳 吳志賢 陶小琴 鄒雪蓮 譚建明

近年來(lái)，干細(xì)胞以其促進(jìn)再生等一系列功能成為研究的熱點(diǎn)，福州總醫(yī)院干細(xì)胞技術(shù)在糖尿病大鼠中的應(yīng)用也得到了結(jié)果，并于2008年經(jīng)ClinicalTrials.gov登記，同年6月正式展開(kāi)干細(xì)胞治療2型糖尿病臨床研究，登記編號(hào)NCT00767260。糖尿病患者大多存在血黏度高、血流緩慢和微循環(huán)血量不足等現(xiàn)象[1-2]，且骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固?；仡櫾缙诠撬璨杉闆r發(fā)現(xiàn)要順利為2型糖尿病患者采集大量骨髓液且不發(fā)生凝固的確存在一定難度。有研究表明：一次性運(yùn)動(dòng)可使血流加快，機(jī)體循環(huán)池血量增加[3-4]。能否通過(guò)術(shù)前一次性運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)患者體內(nèi)微循環(huán)進(jìn)而安全獲取足量、合格的骨髓細(xì)胞以確保該研究順利進(jìn)行，是本文研究目的。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

選擇2008年9月至2009年9月入住我院接受干細(xì)胞治療2型糖尿病患者60例，本研究患者符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男34例，女26例，年齡45～60歲，中位年齡（54.20±6.14）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）< 35 kg/m2，40歲以后發(fā)病，2年≤病史≤15年，7.5mmol/L≤糖化血紅蛋白≤12mmol/L，基礎(chǔ)C肽0.3～2.0 ng/ml，每日總胰島素量<100單位；排除腫瘤、胰腺炎、肝硬化、出血性疾病、腹主動(dòng)脈瘤、慢性感染、心肌缺血、眼底嚴(yán)重病變、伴有嚴(yán)重軀體功能障礙和精神心理異常等運(yùn)動(dòng)禁忌證。隨機(jī)分成對(duì)照組（30例）及研究組（30例）。兩組在年齡、性別、體重、血壓、血脂和心功能等方面差異無(wú)顯著性。骨髓采集部位首選髂后上棘穿刺點(diǎn)即骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。為排除操作者技術(shù)誤差，課題組指定同一名外科主治醫(yī)師進(jìn)行骨髓采集。

二、方法

1.對(duì)照組：對(duì)照組根據(jù)外科常規(guī)護(hù)理方法，按照圍手術(shù)期護(hù)理路徑給予常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)，含藥物過(guò)敏試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備、體位指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)。

2.實(shí)驗(yàn)組：研究組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)，即在骨髓采集前1h指導(dǎo)患者在跑步機(jī)上慢跑，當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)心率[5]（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年齡/2，女性最高心率=220 -年齡）后停止運(yùn)動(dòng)，休息30min后行骨髓采集術(shù)。

三、觀(guān)察指標(biāo)

1.平均采髓時(shí)長(zhǎng)：用專(zhuān)業(yè)秒表計(jì)時(shí)器為計(jì)時(shí)工具。為排除術(shù)者術(shù)中操作過(guò)程的時(shí)間誤差，采髓時(shí)長(zhǎng)僅記錄每個(gè)注射器抽取骨髓所用時(shí)間，而不是記錄整個(gè)手術(shù)過(guò)程時(shí)長(zhǎng)。最后統(tǒng)計(jì)骨髓總采集量除以總時(shí)長(zhǎng)，計(jì)算出單位時(shí)間內(nèi)骨髓采集量（即平均采髓速度）。

2.骨髓細(xì)胞質(zhì)量：觀(guān)察兩組采集過(guò)程中注射器內(nèi)及血袋內(nèi)骨髓細(xì)胞有無(wú)凝塊。

3.觀(guān)察術(shù)中疼痛情況：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）測(cè)評(píng)術(shù)中疼痛指數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，骨髓采集總量、時(shí)長(zhǎng)、速度指標(biāo)以表示，兩組比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，骨髓穿刺次數(shù)、質(zhì)量及疼痛指標(biāo)用相對(duì)數(shù)表示，組間差異采用四格表卡方檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者單位時(shí)間采集量、標(biāo)本質(zhì)量情況比較（表1）

由表1可見(jiàn)，研究組骨髓采集總量為（379.82±5.00）ml，而對(duì)照組為（355.93±15.09）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.231，P=0.000）；研究組采集時(shí)長(zhǎng)為（274±25）s，而對(duì)照組為（413±83）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.783，P=0.000）；研究組采集骨髓速度為（1.40±0.14）ml/s，而對(duì)照組為（0.89±0.16）ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.139，P=0.000）。

二、兩組采集骨髓穿刺次數(shù)及質(zhì)量情況比較（表2）

表1 兩組患者單位時(shí)間骨髓采集量及標(biāo)本質(zhì)量情況比較（）

表1 兩組患者單位時(shí)間骨髓采集量及標(biāo)本質(zhì)量情況比較（）

組別 例數(shù) 采集總量（ml） 采集時(shí)長(zhǎng)（s） 采髓速度（ml/s）對(duì)照組 30 355.93±15.09 413±83 0.89±0.16研究組 30 379.82± 5.00 274±25 1.40±0.14 t 值 8.231 8.783 13.139 P 值 0.000 0.000 0.000

由表2可見(jiàn)，研究組患者經(jīng)髂后兩點(diǎn)穿刺即可達(dá)到骨髓采集量的情況（93﹪）高于對(duì)照組（57﹪）（c2=10.756，P=0.001），減少了患者穿刺痛苦；兩組發(fā)生骨髓細(xì)胞凝集的發(fā)生率則無(wú)明顯差異（c2=0.270，P=0.605）。

三、兩組術(shù)中疼痛情況比較（表3）

由表3可見(jiàn)，兩組患者疼痛程度多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)疼痛少。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究組疼痛多為Ⅰ級(jí)（87﹪），對(duì)照組為53﹪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=7.937，P=0.005)，而Ⅲ級(jí)痛覺(jué)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=0.000，P > 0.05）。

討 論

一、骨髓部位及采集量

1.采集部位：首選髂后上棘穿刺點(diǎn)即骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。此處骨質(zhì)較薄，骨髓液較豐富，操作安全，患者顧慮少。

2.采集量：采用四聯(lián)血袋進(jìn)行骨髓收集，每個(gè)血袋最大容量為400ml。由于目前尚無(wú)證據(jù)表明多大容量的骨髓或者具體哪一種骨髓細(xì)胞可以產(chǎn)生治療作用，所以將采集骨髓的容量盡量達(dá)到最大（375ml），且保留所有血沉棕黃層。

二、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)及強(qiáng)度的把握

1.運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)：術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)須在采集前1h進(jìn)行。太早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，會(huì)由于靜息時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而致血流恢復(fù)致運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)；太晚進(jìn)行運(yùn)動(dòng)患者則會(huì)因?yàn)樾菹r(shí)間不夠、身體仍處于應(yīng)激狀態(tài)而出現(xiàn)不適。據(jù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的研究表明，人在運(yùn)動(dòng)時(shí)，心血管機(jī)能活動(dòng)加強(qiáng)，骨骼肌等外周毛細(xì)血管開(kāi)放，骨骼肌血流量增加，以適應(yīng)身體機(jī)能的需要，而運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌的節(jié)律性收縮，又可以對(duì)血管產(chǎn)生擠壓作用，促進(jìn)靜脈血回流[5]。當(dāng)人體在停止運(yùn)動(dòng)后馬上坐下或躺下休息，靜脈血管失去了骨骼肌的節(jié)律性收縮作用，血液會(huì)由于受重力作用滯留在下肢靜脈血管中，導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量下降，造成一時(shí)性腦缺血，出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑等一系列癥狀，嚴(yán)重者休克。因此，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適量飲水、作一些整理活動(dòng)，待機(jī)體逐漸放松后方可躺下進(jìn)行骨髓采集。

2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)方式采用跑步機(jī)(可自動(dòng)顯示運(yùn)動(dòng)前心率及運(yùn)動(dòng)中心率變化)慢跑模式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以達(dá)到最佳運(yùn)動(dòng)心率（即：最高心率的60﹪～85﹪。其中男性最高心率=205 -年齡/2，女性最高心率=220 -年齡）為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間約20～30min，休息30min進(jìn)行骨髓采集。

三、骨髓細(xì)胞質(zhì)量影響分析

由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固，糖尿病患者通常都伴有三高體征，血黏度更是高于正常人群[1-2]。為避免骨髓液凝固，對(duì)采集用的每一個(gè)一次性20ml注射器均預(yù)抽2ml濃度為25 u/ml肝素鈉溶液做抗凝預(yù)處理，抽取出來(lái)的骨髓液通過(guò)12號(hào)斜面針頭緩緩注入四聯(lián)血袋①號(hào)血袋（內(nèi)含復(fù)方枸櫞酸鈉注射液56ml），將血袋置于微電腦采液控制器上，讓骨髓液與抗凝劑充分混勻，避免細(xì)胞凝集。肉眼觀(guān)察兩組骨髓質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有2例發(fā)現(xiàn)凝塊，且凝塊形成在注射器抽吸過(guò)程中，為避免再次發(fā)生凝塊，后面采集時(shí)每抽取5ml就將注射器從采集針頭取下，上下顛倒搖勻后再接上采集針頭繼續(xù)抽取骨髓，術(shù)程明顯延長(zhǎng)，不過(guò)不再發(fā)生凝集現(xiàn)象。研究組均未發(fā)生凝集現(xiàn)象，可能與運(yùn)動(dòng)后血流較快，紅細(xì)胞呈分散狀態(tài)不易發(fā)生聚集有關(guān)。

表2 兩組采集骨髓穿刺次數(shù)及質(zhì)量情況比較

表3 兩組術(shù)中疼痛情況比較

四、疼痛

骨髓采集時(shí)給予2﹪?yán)嗫ㄒ蛉芤盒芯植柯樽?，穿刺時(shí)沒(méi)有或僅有較輕微的疼痛，大多數(shù)人可以耐受。通過(guò)對(duì)本組60例患者術(shù)中疼痛訪(fǎng)談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛并非單指穿刺點(diǎn)帶來(lái)的疼痛感，更多是指注射器抽吸骨髓時(shí)出現(xiàn)的下肢酸脹、麻痹感。觀(guān)察組疼痛感更明顯的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）骨髓液黏稠，抽吸費(fèi)勁，因注射器抽吸導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力改變帶給患者疼痛感；（2）采髓時(shí)間長(zhǎng)，局麻效果逐漸消退導(dǎo)致患者疼痛。

干細(xì)胞治療糖尿病是最近國(guó)內(nèi)外研究的一個(gè)熱門(mén)課題，其關(guān)鍵技術(shù)與應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究，骨髓采集便是其中關(guān)鍵步驟之一。根據(jù)本組研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使血流加快，機(jī)體循環(huán)池血量增加，從而促進(jìn)了單位時(shí)間內(nèi)出髓速度，縮短了骨髓采集時(shí)間且避免了術(shù)者用力抽吸致骨髓腔內(nèi)負(fù)增高對(duì)骨髓細(xì)胞產(chǎn)生的物理破壞，同時(shí)有效減輕患者疼痛感，是安全、可行和有效的護(hù)理干預(yù)措施。

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