徐榮，劉敏，李忠東（中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院藥學(xué)部，北京100142）

新的《處方管理辦法》使藥師在合理用藥中有了不可或缺的地位。醫(yī)院藥師可以從整個(gè)藥品分布鏈來監(jiān)督藥品使用的合理性。從開具處方、藥品選擇、藥品調(diào)配（發(fā)放）、用藥時(shí)的配制，到給藥后不良反應(yīng)的觀察與判斷等，藥師均能在提高藥品安全方面起到主導(dǎo)作用。目前，在我國(guó)醫(yī)療體制不斷改進(jìn)的前提下，臨床用藥行為的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及藥品分布鏈的優(yōu)化正受到關(guān)注，藥師在提高用藥安全性中的作用正被進(jìn)一步重視。下面從用藥差錯(cuò)的發(fā)生環(huán)節(jié)，揭示藥師在整個(gè)藥品分布鏈的重要地位及對(duì)于合理用藥的重要性。

1 案例介紹

1.1 選藥錯(cuò)誤——氨茶堿與碳酸氫鈉聯(lián)用致心律失常

患者，女性，76歲，患有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；心功能Ⅳ級(jí)；心力衰竭；高尿酸血癥；肝功能異常；腎功能不全”。入院后給予強(qiáng)心、利尿、改善心功能治療，碳酸氫鈉片口服治療高尿酸血癥。利尿藥選用托拉塞米20 mg，小壺入，qd。但患者雙下肢凹陷性水腫無明顯改善，腎功能改善不佳，考慮利尿藥抵抗。于7月6日改用利尿合劑：氨茶堿注射液0.25 g、呋塞米注射液300 mg、10%氯化鈉注射液10 mL、多巴胺注射液20 mg，ivgtt，qd。7月8日考慮患者為老年女性、心力衰竭難以糾正，且患糖尿病、高血壓多年，考慮腎功能不全，給患者行血液透析治療。進(jìn)行血透時(shí)，患者突然出現(xiàn)心律失常，心率100次/min、律絕對(duì)不齊?？紤]可能為氨茶堿或血液透析引起?；颊咭呀?jīng)接受透析來治療水腫，臨床藥師建議醫(yī)師停利尿合劑治療。醫(yī)師接受建議，患者未再出現(xiàn)心律失常。這個(gè)問題的出現(xiàn)是醫(yī)師對(duì)藥物不良相互作用關(guān)注不夠引起的。由于利尿合劑有多種組合，如：多巴胺40 mg+速尿40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注或速尿60 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明20 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注等?；颊吒啐g、肝腎功能不全、同時(shí)服用碳酸氫鈉能增加氨茶堿的吸收，應(yīng)使用不含氨茶堿或較低劑量氨茶堿的利尿合劑。由此可見，選藥準(zhǔn)確是保證合理用藥的關(guān)鍵，藥師對(duì)醫(yī)師選用藥物的干預(yù)可減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.2 藥品調(diào)配錯(cuò)誤——誤將氯化鈉粉當(dāng)做葡萄糖粉調(diào)配

患者，男性，76歲，從住院藥房領(lǐng)取75 g口服葡萄糖粉進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，服用時(shí)感覺溶液味道很咸，詢問當(dāng)班護(hù)士，護(hù)士回答藥袋上明確標(biāo)識(shí)是葡萄糖，不會(huì)錯(cuò)?；颊叻萌芤汉蟛痪眉窗l(fā)生嚴(yán)重腹瀉?；颊呒覍賴L過剩余的溶液后懷疑發(fā)錯(cuò)藥品，到護(hù)士長(zhǎng)處要求對(duì)老人進(jìn)行全面體檢，表示如由此造成損害及損失由醫(yī)院賠償。護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系住院藥房負(fù)責(zé)人后進(jìn)行調(diào)查。因該藥袋品名處為手工書寫的“葡萄糖粉”，但品嘗后發(fā)現(xiàn)的確為咸味，懷疑為氯化鈉。取用藥剩余的少量溶液加入醋酸氧鈾鋅溶液，出現(xiàn)黃色沉淀，證明患者服用的溶液為氯化鈉溶液。造成患者腹瀉的原因是服用濃鹽水后腸腔內(nèi)滲透壓升高而導(dǎo)致。免費(fèi)給患者進(jìn)行了電解質(zhì)的化驗(yàn)未見異常，進(jìn)行對(duì)癥處理后未再出現(xiàn)腹瀉癥狀。住院藥房手工分裝藥品有葡萄糖粉和氯化鈉2種，工作人員分裝時(shí)，藥品只剩半袋，包裝上的標(biāo)簽已脫落，但當(dāng)事人想當(dāng)然的認(rèn)為既然這袋藥是從標(biāo)示有葡萄糖粉的藥柜中取出，應(yīng)該就是葡萄糖粉，未加鑒別與查證即分裝，填寫的分裝記錄中批號(hào)、藥品名稱亦不真實(shí)。這一事件揭示藥師安全使用藥物的觀念淡薄，分裝藥物時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)的管理規(guī)定。這件用藥差錯(cuò)給藥師帶來的教訓(xùn)是：藥品分裝應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)定，因藥品拆包裝后辨認(rèn)尤為困難，可能帶來更大的安全隱患。因此，正確調(diào)配藥物是合理用藥中不可忽視的環(huán)節(jié)。

1.3 藥品發(fā)放錯(cuò)誤——將甲巰咪唑當(dāng)做左甲狀腺素鈉片錯(cuò)發(fā)給孕婦

患者，女性，30歲，妊娠4個(gè)月，甲狀腺機(jī)能減退。服用1片門診藥房所取的藥物后發(fā)現(xiàn)為甲巰咪唑并不是左甲狀腺素鈉片，到醫(yī)院投訴，要求醫(yī)院負(fù)責(zé)今后出現(xiàn)的一切后果。經(jīng)調(diào)查確認(rèn)為藥師發(fā)藥差錯(cuò)。根據(jù)甲巰咪唑的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)向患者解釋，甲巰咪唑治療劑量一般為每日30 mg（即6片），廣泛分布于全身，但濃集于甲狀腺，此次患者只服用了1片，不會(huì)對(duì)胎兒造成較大影響。追究此次事件的原因，發(fā)現(xiàn)為藥師發(fā)藥時(shí)精力不集中，看到處方的診斷為甲狀腺疾病就認(rèn)為應(yīng)是甲亢治療藥物，未對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格的“四查十對(duì)”。發(fā)現(xiàn)為藥學(xué)部組織藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)了美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）妊娠藥物分級(jí)，對(duì)藥品分類為D及X級(jí)的藥物進(jìn)行了整理，建議藥師對(duì)妊娠期的安全用藥提高警惕。因妊娠期用藥時(shí)，大多藥物都能通過胎盤，由于胎兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過程，其生理情況有異于成人，如孕婦用藥不當(dāng)，可能對(duì)胎兒和新生兒造成不良影響，包括致死、致畸，或致胎兒臟器損傷和功能異常，所以準(zhǔn)確的藥物發(fā)放是合理用藥的保證。

1.4 處方開具錯(cuò)誤——誤將外用滅菌注射用水用來稀釋注射液

患者，男性，69歲，因“間斷發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重3 d伴意識(shí)障礙半天”入院，既往糖尿病史多年，入院后血生化結(jié)果示：血清鈉160 mmol·L－1，血清氯117 mmol·L－1，血糖32 mmol·L－1，血清鉀4.6 mmol·L－1，診斷糖尿病性高滲昏迷。由于患者血糖很高，因此醫(yī)師給予0.45%氯化鈉靜脈滴注，因藥房無該規(guī)格的氯化鈉，醫(yī)師開具下列處方：滅菌注射用水250 mL，0.9%氯化鈉注射液500 mL，胰島素注射液12 IU，靜脈滴注。臨床藥師在護(hù)士進(jìn)行配液時(shí)發(fā)現(xiàn)其用來配液的滅菌注射用水為只能用于腹腔沖洗和外用的滅菌注射用水，該液體瓶簽上有醒目的紅色外用標(biāo)識(shí)，禁止用于靜脈滴注。因院內(nèi)無0.45%的低滲鹽水和用于稀釋注射液的較大包裝滅菌注射用水，建議醫(yī)師更換治療方案，醫(yī)師接受建議。出現(xiàn)該問題的主要原因是醫(yī)師不了解滅菌注射用水有外用和稀釋注射液2種，以致開具處方時(shí)書寫不準(zhǔn)確所致；當(dāng)然，也與藥師對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥的醫(yī)囑未進(jìn)行核對(duì)，未將特殊藥品的特殊使用方法及時(shí)告知臨床醫(yī)師有關(guān)。從該案例可見，藥品的正確配制是合理用藥的橋梁。

1.5 用藥后不良反應(yīng)的判斷——地高辛與胺碘酮聯(lián)用致心律失常

患者，男性，78歲，主因“發(fā)現(xiàn)黑便2月余，活動(dòng)后胸悶、憋氣伴乏力半月”入院。經(jīng)各項(xiàng)檢查最終診斷：消化道出血；貧血；冠心??；高血壓2級(jí)（極高危組）；結(jié)腸、直腸惡性腫瘤。結(jié)直腸惡性腫瘤擬行手術(shù)治療，于普外科醫(yī)師進(jìn)行肛門指診時(shí)突發(fā)胸悶、憋氣，測(cè)脈搏120次/min，心律不齊、血壓190/90 mmHg，醫(yī)師立即給予除顫及胸外按壓等搶救措施，患者恢復(fù)竇性心律。醫(yī)師考慮肛診使患者交感神經(jīng)張力過高，誘發(fā)心律失常。藥師查閱患者病歷資料發(fā)現(xiàn)，患者自4月12－15日服用胺碘酮片200 mg，po，qd，同時(shí)應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液0.2 mg，小壺入，qd，培哚普利片2 mg，po，qd，辛伐他汀片10 mg，po，qn。去乙酰毛花苷在體內(nèi)代謝為地高辛，胺碘酮及代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮能減少地高辛排泄，機(jī)制是通過抑制體內(nèi)P-糖蛋白（P-gp）介導(dǎo)的細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能。P-gp是一種藥物排泄泵，位于小腸上皮細(xì)胞表面，將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵回到腸腔。胺碘酮可將地高辛從組織中置換出來，并使地高辛在腎臟及腎外排泄減少，使地高辛濃度升高。辛伐他汀抑制P-gp介導(dǎo)的地高辛跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)。藥師測(cè)定患者地高辛濃度，結(jié)果為“high”，即超出儀器檢測(cè)的最高限，一般情況下地高辛的適宜血藥濃度范圍為“0.8～2.2 ng·mL－1”，儀器檢測(cè)高限5 ng·mL－1。藥師將此次地高辛血藥濃度結(jié)果和患者的用藥情況與主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，醫(yī)師表示接受。分析該患者出現(xiàn)心律失常的原因有：（1）并用的藥物有2種均可使地高辛血藥濃度升高[1，2]。（2）患者高齡、低鉀（4月14日患者血鉀水平3.0 mmol·L－1），有發(fā)生地高辛中毒的易患因素。（3）醫(yī)師對(duì)地高辛藥物相互作用知識(shí)了解不夠，在使用地高辛?xí)r并用辛伐他汀及胺碘酮。應(yīng)減少地高辛的劑量并及時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度，避免引起致命性的心律失常。對(duì)于使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，藥物相互作用非常重要，有些藥物相互作用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果。藥師應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物加強(qiáng)醫(yī)囑的核對(duì)。因此，防治用藥后的不良反應(yīng)是合理用藥的核心。

1.6 藥物配制錯(cuò)誤——乳糖酸紅霉素靜脈輸液的配制

支原體肺炎是小兒呼吸道感染的常見病，治療首選紅霉素。但在兒科，臨床藥師發(fā)現(xiàn)護(hù)士在配制紅霉素注射液時(shí)，用10 mL 5%葡萄糖注射液注射到紅霉素注射用無菌粉末的西林瓶中使紅霉素溶解，之后將紅霉素溶液注射回5%葡萄糖注射液250 mL袋裝輸液中。乳糖酸紅霉素在酸性條件下不穩(wěn)定，在中性、弱堿性中較為穩(wěn)定。因此，建議護(hù)士按照正確的配制方法進(jìn)行配制以減少紅霉素的分解，具體步驟如下：（1）0.5 g乳糖酸紅霉素以10 mL滅菌注射用水溶解；（2）在5%葡萄糖注射液500 mL中加4%碳酸氫鈉注射液5 mL或加抗壞血酸鈉1 g（使pH升高到5以上）；（3）將（1）加入到（2）中即可[3]。護(hù)士接受了藥師的建議，按照正確的配制方法進(jìn)行配制。由此可見，正確的藥品配制是合理用藥的保障。

2 用藥錯(cuò)誤分類

根據(jù)國(guó)際用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防聯(lián)合委員會(huì)（National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention，NCCMERP）的用藥錯(cuò)誤分類（詳見表1）對(duì)上述各案例進(jìn)行了分類，大部分用藥錯(cuò)誤已達(dá)E級(jí)，詳見表2。

3 討論

3.1 合理用藥的意義

據(jù)估計(jì)，在美國(guó)醫(yī)院每年大約有44000～98000人死于用藥錯(cuò)誤，位列美國(guó)導(dǎo)致死亡原因第8位[4]。我國(guó)未見相關(guān)數(shù)據(jù)的報(bào)道，但用藥錯(cuò)誤正在逐步被關(guān)注，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致實(shí)實(shí)在在的死亡率、發(fā)病率和額外的健康開支。根據(jù)NCCMERP將用藥錯(cuò)誤由輕微到嚴(yán)重分為A～I(xiàn) 9個(gè)級(jí)別。本次所分析的案例大部分都達(dá)到E級(jí)別，這意味著用藥錯(cuò)誤已經(jīng)給患者造成傷害。對(duì)于藥品分布鏈來說，包括開方、調(diào)劑、給藥、用藥，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤都有可能對(duì)患者造成傷害，而藥師在這個(gè)鏈上具有至關(guān)重要的作用。

表1 NCCMERP的用藥錯(cuò)誤分類Tab 1 NCCMERP Index for Categorizing Medication Errors

表2 本文案例錯(cuò)誤分類Tab 2 The classification of the cases in the paper

眾所周知，合理用藥的目的是發(fā)揮藥物最大的效能，防止或減輕不良反應(yīng)，使患者用最少的支出得到最好的治療效果，有效地利用衛(wèi)生資源，減少浪費(fèi)。在1985年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將合理用藥定義為：“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個(gè)體要求，療程適當(dāng)，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”。之后WHO和美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心（MSH）提出合理用藥7項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)[5]：（1）藥物正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)患者適宜；（4）劑量、用法、療程妥當(dāng)；（5）用藥對(duì)象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)??；（6）藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息無誤；（7）患者遵醫(yī)囑情況。從上述指標(biāo)可以看出，7個(gè)指標(biāo)都貫穿在用藥的全過程，每一個(gè)指標(biāo)的達(dá)到都將意味著用藥錯(cuò)誤的減少、合理用藥水平的提高。

3.2 保證合理用藥的環(huán)節(jié)

從本組案例中可看到，用藥錯(cuò)誤分布在用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)上，藥師可從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，以減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，提高合理用藥的水平。

3.2.1 開方環(huán)節(jié)。開方一般視為醫(yī)師的工作，但從目前我國(guó)臨床藥師的工作狀態(tài)看，已經(jīng)有部分醫(yī)院可以做到對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行審核，尤其在“三甲”醫(yī)院一般都有合理用藥審核軟件及審核窗口。這對(duì)于醫(yī)師的疏忽是一個(gè)很好的防范措施。本次案例中的地高辛致心律失常這一案例就是醫(yī)師在開具處方時(shí)缺乏足夠的藥物相互作用知識(shí)所導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤。這一事件如在患者開處方時(shí)臨床藥師即予以干預(yù)，更換合并使用的其他藥，如辛伐他汀更換為阿托伐他汀（阿托伐他汀10 mg和地高辛合并使用時(shí)地高辛血藥濃度保持平穩(wěn)[6]），地高辛與胺碘酮合用時(shí)減少地高辛的劑量或及時(shí)檢測(cè)地高辛血藥濃度等預(yù)防措施的采取可能就會(huì)避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。

3.2.2 調(diào)劑環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)意義上，發(fā)藥是藥師在藥品分布鏈中扮演重要角色的一環(huán)。藥師對(duì)處方的審核將及早發(fā)現(xiàn)處方中潛在的有害事件，如：處方中所選藥物的劑量、劑型、用藥途徑的錯(cuò)誤，治療方案中所選藥物的潛在藥物相互作用及可能的藥物不良反應(yīng)。如在本環(huán)節(jié)藥師及時(shí)有效的干預(yù)，將會(huì)使用藥錯(cuò)誤傳遞到患者這一環(huán)節(jié)的概率大大降低，并有可能使用藥錯(cuò)誤的分類級(jí)別逐漸降低。調(diào)劑這一環(huán)節(jié)的改進(jìn)是藥師本職工作的重點(diǎn)，如何使調(diào)劑差錯(cuò)降到最低是調(diào)劑藥師們努力的目標(biāo)。針對(duì)這一環(huán)節(jié)的措施有諸如環(huán)境的改善（如提高照明度、藥品明確標(biāo)識(shí)、重點(diǎn)藥物醒目標(biāo)識(shí)），改善發(fā)藥環(huán)節(jié)（如雙人核對(duì)制度），提高藥師自身業(yè)務(wù)水平，熟悉常見疾病的診斷及用藥方案都將會(huì)預(yù)防調(diào)劑環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的出現(xiàn)。如本次案例中的錯(cuò)將甲巰咪唑當(dāng)作左甲狀腺素發(fā)放給孕婦，這暴露了藥師對(duì)常見甲狀腺疾病的診斷與治療缺乏足夠的了解。如之前藥師能對(duì)這方面的知識(shí)有所了解，將有可能避免這一錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.2.3 給藥環(huán)節(jié)。給藥環(huán)節(jié)是護(hù)理實(shí)踐中被認(rèn)為具有最高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)。與“五個(gè)正確”（在正確的時(shí)間，通過正確的途徑，將正確劑量的正確藥物給正確的患者）一樣一直是護(hù)理教育的基石。給藥錯(cuò)誤可能包括各種各樣的原因沒有給患者藥、不熟練及不恰當(dāng)?shù)牟僮骷夹g(shù)、不正確的給藥以及制備輸液過期。靜脈給藥途徑是特別復(fù)雜的過程，在該過程中經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤。最近一項(xiàng)有關(guān)靜脈給藥的研究表明輸液的配制或給藥的錯(cuò)誤率在50%。最常見被識(shí)別的錯(cuò)誤是故意違反指南，注射時(shí)推注速度高于推薦的3～5 min的時(shí)間。給藥錯(cuò)誤的原因包括缺乏風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、對(duì)自己角色認(rèn)知的不足和缺乏可用的技術(shù)。當(dāng)輸液配制過程中有不經(jīng)常使用的藥物，護(hù)士對(duì)這些藥物的相關(guān)知識(shí)不熟悉，以及輸液裝置的復(fù)雜設(shè)計(jì)都會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的可能性大大提高。相反在30000例細(xì)胞毒藥物的輸液配制過程中錯(cuò)誤的報(bào)告率僅為0.19%[7]，這樣的結(jié)果給我們的提示是，靜脈配液的專門管理，尤其是在藥師的專門監(jiān)管下，可能會(huì)使給藥錯(cuò)誤大大降低。

綜上所述，用藥錯(cuò)誤的干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅需要藥師自身素質(zhì)的大幅提高，同時(shí)也需要制度的改善和政策的支持。隨著藥師自身素質(zhì)的大大提高，在處方的各個(gè)環(huán)節(jié)能夠起到作用，用藥錯(cuò)誤的干預(yù)將會(huì)給合理用藥帶來更大的發(fā)展。

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