朱燦陽（海南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570103）

抗菌藥物具有殺菌或抑菌活性，可治療由細(xì)菌、真菌等所致的感染性疾病，是臨床應(yīng)用廣泛、品種繁多的一類藥。目前細(xì)菌耐藥問題十分嚴(yán)重，在亞洲，大量的耐藥菌株如耐青霉素、紅霉素肺炎鏈球菌，耐氨芐西林流感嗜血桿菌，多重耐藥鮑曼不動桿菌，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯桿菌，新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶1（簡稱NDM-1）“超級細(xì)菌”，多重耐藥霍亂及傷寒沙門氏菌，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和耐咪唑藥光滑念珠菌，一些多重耐藥（MDR）鮑曼不動桿菌和醫(yī)院獲得性耐甲氧西林肺炎鏈球菌（MRSA）廣泛散布在醫(yī)院各場所；同時，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶產(chǎn)生的克雷伯肺炎菌株也廣泛分布在我國[1]，引起了世界衛(wèi)生組織（WHO）和衛(wèi)生部的高度重視。本文就我院開展抗菌藥物應(yīng)用專項整治前、后門診成人患者抗菌藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計分析，以了解我院門診抗菌藥物的應(yīng)用情況，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院2010年4－9月（整治前）和2011年4－9月（整治后）門診處方中，隨機(jī)抽取每日成人普通處方100張，各18300張，作為我院開展抗菌藥專項整治前、后的處方樣本。利用收集的處方，每張逐一審查，以《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）》、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）、《新編藥物學(xué)》（第16版）等為依據(jù)，建立Excel軟件數(shù)據(jù)庫對抽取的處方進(jìn)行分類、統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

抗菌藥物處方統(tǒng)計見表1；各類抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計見表2；第3代頭孢菌素應(yīng)用情況統(tǒng)計見表3。

表1 抗菌藥物處方統(tǒng)計Tab 1 Statistics of the prescription about antibacterials

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用情況

根據(jù)專項整治活動方案，衛(wèi)生部要求將門診患者抗菌藥物處方比例控制在20%以內(nèi)，住院患者抗菌藥物應(yīng)用率控制在60%以內(nèi)。為了嚴(yán)格執(zhí)行該方案，我院組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，并與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽署責(zé)任書。從表1可以看出，我院門診成人處方抗菌藥物應(yīng)用率從整治前的39.90%降至19.98%，得到了明顯改善，達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的要求。

表2 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計Tab 2 Utilization of different antibacterials

表3 第3代頭孢菌素應(yīng)用情況統(tǒng)計Tab 3 Utilization of the third generation cephalosporin

注射用抗菌藥物處方占抗菌藥物處方比例從整治前的41.03%降至整治后的34.71%。注射給藥雖具有快速到達(dá)有效血藥濃度、效果明顯等優(yōu)點，但應(yīng)用不便、成本較高、安全性低，多適用于感染較嚴(yán)重的患者，在病情較輕的情況下應(yīng)口服給藥[2]。此項變化反映了我院醫(yī)師遵循《指導(dǎo)原則》中“先口服，后靜脈”的用藥原則。

抗菌藥物單一用藥比例從整治前的61.09%上升至72.84%，二聯(lián)用藥比例從37.00%降至26.20%，三聯(lián)用藥比例從1.90%降至0.96%。聯(lián)合用藥會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，促使耐藥細(xì)菌迅猛增長。門診抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)以單藥為主；嚴(yán)重感染或混合感染宜聯(lián)用2種，不宜超過3種。我院對應(yīng)用抗菌藥物的合理性、適應(yīng)性連續(xù)2次被檢查不合格的醫(yī)師實行訓(xùn)勉談話。整治后，聯(lián)合用藥主要為混合感染如腹腔、婦科盆腔感染等，說明醫(yī)師在考慮聯(lián)合用藥時已較為謹(jǐn)慎。

我院根據(jù)《指導(dǎo)原則》和“專項整治方案”的要求，制訂門、急診抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定：門診處方抗菌藥物應(yīng)用原則上不超過3 d量，需要延長應(yīng)用的需注明理由或有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用量超出3 d處方從整治前的41.00%降至31.92%，顯示出我院制定的規(guī)范用藥行為干預(yù)措施取得了較好的效果。

3.2 各類抗菌藥物應(yīng)用情況

在以往的抗菌藥物應(yīng)用中，臨床醫(yī)師不太重視細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，力求抗菌藥物療效而大量選用廣譜抗菌藥物，忽視了不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物可能導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生和蔓延的嚴(yán)重后果[3]。有資料表明，革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs率與第3代頭孢菌素使用頻度呈正相關(guān)，而ESBLs菌株增多勢必導(dǎo)致細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率升高[4]。因此，在抗感染治療中，能用窄譜抗菌藥物則不能輕易應(yīng)用廣譜抗菌藥物。由表2可見，我院第3代頭孢菌素使用頻率從整治前的37.35%下降至24.97%，情況已有所改善。

喹諾酮類藥使用頻率從整治前的7.04%降至5.68%。“38號文件”規(guī)定，氟喹諾酮類藥經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病應(yīng)參照藥敏結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥。盡管美國感染性疾病協(xié)會、美國胸科協(xié)會和歐洲用藥指南推薦氟喹諾酮類藥用于成人社區(qū)獲得性肺炎，但有數(shù)據(jù)分析顯示，用其經(jīng)驗性治療肺炎與延遲肺結(jié)核診治和耐氟喹諾酮結(jié)核桿菌產(chǎn)生有關(guān)，因此治療時須注意提防肺結(jié)核[5]。氟喹諾酮類藥多屬特殊級別抗菌藥物，可供門診選擇的品種相對較少，使用頻率相應(yīng)下降。

林可霉素類（我院僅有克林霉素）使用頻率從整治前的2.36%增至6.55%?？肆置顾貫檎V抗菌藥物，抗菌譜為葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌及厭氧菌。處方調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，克林霉素主要應(yīng)用于扁桃體炎、支氣管炎、皮膚及軟組織和厭氧菌感染等。細(xì)菌性扁桃體炎致病原以溶血性鏈球菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等；細(xì)菌性支氣管炎致病原為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌、沙門氏菌屬和白喉桿菌。在選用此類藥時須謹(jǐn)慎，除非以藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，若為經(jīng)驗治療，建議選擇可覆蓋感染疾病致病原的藥物。

第1、2代頭孢菌素的應(yīng)用率從整治前的17.67%上升至22.30%，青霉素類從15.84%上升至16.93%。整治后，這幾類藥主要用于細(xì)菌性上呼吸道感染、門診外傷手術(shù)患者預(yù)防用藥和皮膚、軟組織感染等，這跟我院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核有密切關(guān)系，醫(yī)師在遴選藥品時盡可能考慮到了以病原學(xué)診斷為基礎(chǔ)。大環(huán)內(nèi)酯類使用頻率提高了4.3%，主要是該類藥用于急性氣管炎頻率增加所致，符合《指導(dǎo)原則》關(guān)于急性氣管炎的治療。

3.3 第3代頭孢菌素應(yīng)用情況

由于第3代頭孢菌素抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣而被濫用，因此我院對其進(jìn)行了嚴(yán)格的分級分線管理。在應(yīng)用中，不同感染部位的構(gòu)成比也從一定程度上反映了醫(yī)師對于抗菌藥物規(guī)范性應(yīng)用的水平。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，第3代頭孢菌素適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。由表3可見，我院上呼吸道和皮膚、軟組織感染的構(gòu)成比由整治前的19.98%、10.45%下降至7.58%、6.87%，這是我院醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物規(guī)范性提升的一個重要體現(xiàn)。

4 結(jié)論

根據(jù)上述結(jié)果，開展專項整治活動以來，我院醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，已基本能遵循《指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等開具抗菌藥物處方，避免了抗菌藥物濫用，很大程度上促進(jìn)了我院門診抗菌藥物的合理應(yīng)用。但是，專項整治是一項長期的任務(wù)，政府部門應(yīng)繼續(xù)加大監(jiān)管力度，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對醫(yī)師的繼續(xù)教育，加強(qiáng)藥師和醫(yī)師的交流，把藥物研究的新理論、新劑型信息及時傳達(dá)給醫(yī)師[6]。同時，醫(yī)師和藥師必須具有高度的責(zé)任感和使命感，只有具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，才可實現(xiàn)合理用藥。

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