葉勉之，朱秀珍，陳沖，鄧在春（寧波大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，浙江寧波315020）

臨床路徑（Clinical pathways，CP）是近幾年來國外提出的一種診療護(hù)理新模式，它通過流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療護(hù)理方案，兼顧效益-成本，達(dá)到預(yù)期的診療護(hù)理效果，以減輕患者的醫(yī)療費用，維持或增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并且是大部分患者可以接受的方法。CP的出現(xiàn)，為患者設(shè)計了最佳方案的治療護(hù)理方法，變醫(yī)院過去質(zhì)量控制的終末管理為環(huán)節(jié)管理，同時，給我們的護(hù)理學(xué)科帶來了新的思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2010年3月－2011年7月住院的肺炎患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）[1]，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組63例中，男性33例，女性30例，年齡25～65歲，平均（48.67±16.17）歲；對照組61例中，男性33例，女性28例，年齡30～70歲，平均（49.40±15.63）歲。2組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：患者入院即進(jìn)入臨床路徑，并按照臨床路徑表實施醫(yī)療護(hù)理及健康教育。入院當(dāng)天首先由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備、相關(guān)制度；進(jìn)行入院評估，講解檢查的目的、意義、方法；詳細(xì)介紹臨床路徑有關(guān)內(nèi)容及需要達(dá)到的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，取得患者及其家屬的同意、理解與配合，制訂護(hù)理計劃。住院第1～3天，隨時觀察患者情況，靜脈抽血，用藥指導(dǎo)；進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育；協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查。住院第4～8天，觀察患者一般情況及病情變化；觀察痰液變化；觀察治療效果及藥品反應(yīng)；做好疾病相關(guān)知識宣教。出院前1～3天，觀察患者一般情況；觀察療效、各種藥物作用與副作用；予恢復(fù)期生活和心理護(hù)理；做好出院前準(zhǔn)備指導(dǎo)。出院日，幫助患者辦理出院手續(xù)，做好出院健康指導(dǎo)。每天責(zé)任護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)師按臨床路徑表上指示，根據(jù)病情需要進(jìn)行評估、處理與評價，直到達(dá)到最終目的；如果病情變化，應(yīng)及時記錄原因及干預(yù)措施。護(hù)士長每天全面督促指導(dǎo)患者治療進(jìn)展及護(hù)理措施落實是否到位，及時提出整改措施，確保臨床路徑順利開展。出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表以及健康知識掌握測評表，出院后做好各種資料收集與統(tǒng)計工作。

對照組：采取常規(guī)治療和護(hù)理，實施常規(guī)的肺炎健康教育，護(hù)士利用接觸患者的治療與護(hù)理機會進(jìn)行相關(guān)健康知識的宣教。

1.3 評價指標(biāo)

分別記錄2組患者住院時間以及費用、患者出院滿意度調(diào)查表與患者對肺炎知識的掌握情況，比較上述指標(biāo)的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料給出例數(shù)和有關(guān)的率，2組率的比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，2組比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，觀察組的住院時間、住院費用明顯下降（P＜0.05），而患者滿意率、知識掌握率明顯提高（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

20世紀(jì)60年代初至80年代末，美國人均醫(yī)療費猛增20多倍，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的上漲，以法律形式實行了診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制度，改傳統(tǒng)的回顧性付款為前瞻性付費[2]。在這種情況下，美國出現(xiàn)了“管理式健康照顧”的概念與體系，其實施的具體標(biāo)準(zhǔn)化診療模式即為“臨床路徑”。到了20世紀(jì)90年代以后，美國60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑[3]。近年來，臨床路徑在英國、澳大利亞、新加坡及我國臺灣等國家和地區(qū)被加以推廣應(yīng)用，并取得良好的效果[4]。現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)方法。臨床路徑強調(diào)把診療護(hù)理常規(guī)合理化、流程化，使病程的進(jìn)展按流程進(jìn)行有效控制，其最終結(jié)果就是依據(jù)最佳的治療方案，降低醫(yī)患雙方的成本，提高診療護(hù)理效果。

表1 2組住院時間、住院費用及患者滿意率、知識掌握率比較（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

表1 2組住院時間、住院費用及患者滿意率、知識掌握率比較（±s ）Tab 1 Comparison of hospitalization days，hospitalization cost，degree of satisfaction and mastery of knowledge between 2 groups（±s ）

指標(biāo)住院時間/d住院費用/元滿意率/%知識掌握率/%觀察組（n＝63）9.58±1.275062.04±2350.9895.296.8對照組（n＝61）10.51±2.035953.28±2545.5883.686.9 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3.1 以患者為中心指導(dǎo)與協(xié)調(diào)護(hù)理工作

臨床路徑從生物、心理、社會等方面為每位患者制訂最全面的個性化服務(wù)流程圖[5]，很好地體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。臨床路徑一方面有嚴(yán)格的時間框架為指導(dǎo)，可使護(hù)理人員有預(yù)見性、有計劃地工作，也使患者進(jìn)一步明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理進(jìn)程中，提高了工作效率[6]；另一方面則提供了一個有效的溝通形式，減少中間環(huán)節(jié)，密切護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)交流，保證護(hù)理工作延續(xù)性。

3.2 準(zhǔn)確記錄病情變化，減少護(hù)理差錯

護(hù)理記錄是準(zhǔn)確反映患者病情變化的依據(jù)，也是護(hù)理人員自我保護(hù)的法律依據(jù)，因此臨床路徑的護(hù)理表格設(shè)計以打“√”形式，最能提醒護(hù)士全面、準(zhǔn)確及時地觀察病情變化。當(dāng)病情有特殊變化時，用“×”注明，并在護(hù)理欄內(nèi)分析、記錄有關(guān)問題，這樣既提高工作效率，也減少護(hù)理差錯。

3.3 減少護(hù)理記錄書寫時間，將時間還給護(hù)士

納入臨床路徑的患者，其護(hù)理書寫耗用時間大幅度減少，使臨床護(hù)理人員有更多時間用于患者的基礎(chǔ)護(hù)理以及疑難危重病例的護(hù)理，提高了護(hù)理工作效率；護(hù)士嚴(yán)格按照臨床路徑的各項護(hù)理措施對患者進(jìn)行照護(hù)和指導(dǎo)，隨時觀察記錄，公開透明，貼近患者、貼近臨床。有效的護(hù)理項目執(zhí)行，既具有較強的實用性和操作性，又能有效維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。

3.4 縮短住院時間，減少住院費用

進(jìn)入臨床路徑的患者的標(biāo)準(zhǔn)住院時間為7～14 d。入院后按臨床路徑規(guī)定項目必須檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖等；血氣分析、血培養(yǎng)、胸CT等按病情需要進(jìn)行。治療方案選用：支持、對癥治療；經(jīng)驗性抗菌治療；根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。對于CAP患者的診療來說，住院24 h內(nèi)采集血、痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)以及在首選抗菌藥物治療前采集血、痰標(biāo)本培養(yǎng)顯得尤為重要。這是因為病原學(xué)診斷結(jié)果直接關(guān)系到抗菌藥物選擇，選擇的抗菌藥物又直接影響到CAP的轉(zhuǎn)歸[7]。這樣既縮短住院時間，又不浪費不必要的檢查化驗費用。

3.5 增加患者知情滿意度

醫(yī)患雙方缺乏交流是引起醫(yī)療糾紛的常見原因之一[8]。臨床路徑可增加護(hù)患溝通，使護(hù)理公開化、具體化，充分尊重患者的知情權(quán)，增加其安全感及信任度，主動配合診療護(hù)理。

3.6 給護(hù)理學(xué)科帶來了新的思考

首先臨床護(hù)理路徑是新觀念，需要正確處理和建立新型的醫(yī)護(hù)關(guān)系；給護(hù)理教學(xué)者及護(hù)理管理者帶來的思考；同時擴(kuò)大了知識面，提高了工作效率，提升了服務(wù)質(zhì)量；全新的服務(wù)模式與健康教育，使患者做到主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的治療護(hù)理，從而提高了患者的滿意度。

4 結(jié)論

臨床護(hù)理路徑是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的診療護(hù)理新模式，也是整體護(hù)理深入的一種工作模式，它在護(hù)理程序的基礎(chǔ)上，簡化、合并不必要的重復(fù)內(nèi)容[9]。通過臨床護(hù)理路徑在肺炎中的應(yīng)用，縮短住院時間，減少費用，控制原理成本支出；改善與確保醫(yī)療品質(zhì)，減少不必要的醫(yī)療護(hù)理差錯；促進(jìn)醫(yī)療行政團(tuán)隊的合作，強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，提升患者滿意度，預(yù)防醫(yī)療糾紛，以便更好推動?？谱o(hù)理的發(fā)展，滿足人們健康要求。

全新的醫(yī)療服務(wù)模式— —臨床路徑的出現(xiàn)，不僅為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供了機遇，同時也為護(hù)理學(xué)科帶來了新的思考。實踐醫(yī)療服務(wù)新模式，更新觀念，不斷學(xué)習(xí)，將CP適時地應(yīng)用于臨床，以其指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，給患者提供優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理水平，使21世紀(jì)的護(hù)理工作更趨于完善，使護(hù)理學(xué)科有更新的發(fā)展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651.

[2]徐德志.學(xué)習(xí)國外醫(yī)院管理加速我國醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)（一）[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（5）：319.

[3]Kiyama T，Tajiri T，Yoshiyuki T，et al.Clinical significance of a standardized clinical pathway in gastrectomy patients[J].J Nihon Med Sch，2003，70（3）：263.

[4]Kitchiner DJ，Bundred PE.Clinical pathways[J].Med J Aust，1999，170（2）：54.

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[6]袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002：51.

[7]歐陽小青，蔡 德，魏敦燦.我院100例社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2011，22（26）：2433.

[8]張 帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（7）：410.

[9]張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護(hù)理專家的重要途徑[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（6）：431.