王 鑫，張 楠，夏文斌（北京市垂楊柳醫(yī)院藥劑科，北京 100022）

血脂異常是動脈粥樣硬化的危險因素，又是腦卒中、冠心病、心肌梗死的重要病因之一[1]。血脂調(diào)節(jié)藥物的合理使用則對血脂能否有效調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)和防治動脈粥樣硬化等起著關(guān)鍵作用。近年來，隨著我國高脂血癥的患病率逐年上升[2]，血脂調(diào)節(jié)藥物使用量也呈逐年上升趨勢[3]。與此同時，隨著臨床逐步廣泛應(yīng)用，他汀類等血脂調(diào)節(jié)藥物的副作用及其相關(guān)藥物相互作用等問題也逐漸引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視[4]，對血脂調(diào)節(jié)藥物使用的安全性與有效性都提出了極高要求。因此，開展血脂調(diào)節(jié)藥物的專項處方點評，動態(tài)監(jiān)測血脂調(diào)節(jié)藥物的使用狀況；依據(jù)技術(shù)規(guī)范、循證資料，對藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，可發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，對提高患者用藥安全、優(yōu)化藥物治療都具有重要意義。本文對我院血脂調(diào)節(jié)藥處方實施專項點評，為持續(xù)改進(jìn)和提高合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），回顧性抽取我院2011年3月門診全部西藥電子處方，篩選出含血脂調(diào)節(jié)藥物的所有處方，作為研究資料。

1.2 方法

1.2.1 血脂調(diào)節(jié)藥物專項處方點評工作方案 根據(jù)衛(wèi)生部處方點評工作規(guī)范[5]，參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，按照我院處方點評工作模式[7]，制定本項血脂調(diào)節(jié)藥專項處方點評工作方案：成立專項點評專家組和工作組、確定專項點評對象、制訂每個品種專項點評標(biāo)準(zhǔn)、確定抽樣方法和統(tǒng)計指標(biāo)。

專項處方點評對象：依據(jù)《臨床用藥須知》（2010年版）[8]，將我院藥品目錄中所有血脂調(diào)節(jié)藥物列入專項點評對象，按照藥品通用名合并品規(guī)。包括他汀類（辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他?。回愄仡悾ǚ侵Z貝特）；煙酸類（維生素E煙酸酯、阿昔莫司）；其他類（普羅布考）。

專項處方點評標(biāo)準(zhǔn)：成立由臨床藥師、調(diào)劑主管藥師組成的專項點評工作小組，參考《臨床用藥須知》（2010年版）、《中國成人血脂異常防治指南》、血脂調(diào)節(jié)藥的藥品說明書等文獻(xiàn)資料擬定每個品種專項處方點評標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過由心血管專業(yè)臨床醫(yī)師和藥學(xué)專業(yè)主任藥師組成的專家組審核，確定點評標(biāo)準(zhǔn)。包括每個品種的適應(yīng)證、用法用量、相互作用、禁忌證和注意事項。

1.2.2 統(tǒng)計方法和指標(biāo) 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，逐張?zhí)幏近c評后記錄患者年齡、臨床診斷、藥物名稱、規(guī)格、用法用量、處方總量、合并用藥、不適宜處方問題描述及類別。按照要求，進(jìn)行各項指標(biāo)的分類統(tǒng)計分析。

藥物利用評價指標(biāo)包括每個品種的處方百分率和用藥頻度（DDDs）百分率。處方百分率是以處方中每出現(xiàn)一次記為1，不計量每張?zhí)幏介_具多少盒，處方百分率 = 該品種的處方數(shù)/血脂調(diào)節(jié)藥物總處方數(shù)×100%，其主要評價使用該品種的患者覆蓋率。用藥頻度統(tǒng)計是采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）方法，DDD值參照WHO的ATC/DDD 標(biāo)準(zhǔn)，未列出品種參考藥品說明書的平均日劑量確定。用藥頻度（DDDs） = 該品種總消耗量/該藥的DDD值，DDDs百分率 = 該品種的DDDs /血脂調(diào)節(jié)藥物總DDDs×100%。DDDs百分率主要評價該藥在臨床應(yīng)用的總體情況。

血脂調(diào)節(jié)藥物不適宜處方的問題分類統(tǒng)計指標(biāo)包括適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、不良藥物相互作用、遴選藥品不適宜。適應(yīng)證不適宜主要指該處方診斷中未列出血脂調(diào)節(jié)藥物的適應(yīng)證（高脂血癥、高膽固醇血癥、冠心病、動脈粥樣硬化、腦卒中）；用法用量不適宜主要依據(jù)每個品種點評標(biāo)準(zhǔn)所示劑量范圍，如非諾貝特（片劑0.1 g，每日3次；微粒化膠囊0.2 g，每日1次），超出所示劑量即點評為用量不適宜；不良藥物相互作用主要指同一處方的合并用藥出現(xiàn)點評標(biāo)準(zhǔn)所列出的可能存在相互作用的兩種藥物；遴選藥品不適宜主要是分析處方患者的年齡和診斷中的其他合并疾病及合并其他疾病治療藥物等，以評價處方中可能存在的特殊患者用藥不適宜或禁忌證用藥。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥物利用評價結(jié)果

我院2011年3月門診處方共計49 825張，其中血脂調(diào)節(jié)藥物處方3777張，占當(dāng)月門診處方總數(shù)的7.6%。

血脂調(diào)節(jié)藥物的處方百分率由高到低依次為：辛伐他汀、阿托伐他汀、普羅布考、氟伐他汀、非諾貝特、維生素E煙酸酯、普伐他汀、阿昔莫司。見表1。

血脂調(diào)節(jié)藥物的DDDs排序由大到小依次為：阿托伐他汀、辛伐他汀、普羅布考、非諾貝特、氟伐他汀、阿昔莫司、普伐他汀、維生素E煙酸酯。見表2。

2.2 血脂調(diào)節(jié)藥物不適宜處方情況

3777張血脂調(diào)節(jié)藥物處方中，不適宜處方247張，占血脂調(diào)節(jié)藥物處方的6.5%。不適宜處方百分率由高至低依次為貝特類、煙酸類、他汀類、其他類。見表3。

表1 我院血脂調(diào)節(jié)藥物處方數(shù)量Tab 1 The number of lipid-regulating agents prescriptions in our hospital

表2 我院血脂調(diào)節(jié)藥物的使用頻度Tab 2 DDDs of lipid-regulating agents in our hospital

表3 不適宜處方問題分類.例(%)Tab 3 Classification of inappropriate prescriptions. case(%)

2.3 典型問題分析

2.3.1 適應(yīng)證不適宜 處方問題分類中適應(yīng)證不適宜比例最高，占44.9%。主要為處方診斷中未按照標(biāo)準(zhǔn)列出血脂調(diào)節(jié)藥物的相關(guān)適應(yīng)證。如診斷為“高血壓”，在開具降壓藥的同時開具了血脂調(diào)節(jié)藥物。

2.3.2 用法用量不適宜 用法用量不適宜占處方問題比例為25.1%。典型問題如：①患者，男性，74歲，處方開具辛伐他汀每次80 mg，每日1次，晚間服用，而該藥標(biāo)準(zhǔn)日劑量應(yīng)為每日20 ～ 40 mg。高齡患者每日超過60 mg劑量很可能存在用藥不安全性[9]。②患者，女性，55歲，處方開具非諾貝特每次400 mg，每日1次。按照點評標(biāo)準(zhǔn)，非諾貝特的微粒化膠囊劑量應(yīng)為每次200 mg，每日1次。非諾貝特用量不適宜處方比例最高，占該品種處方問題的72.9%，占血脂調(diào)節(jié)藥物同類問題處方的69.4%。

2.3.3 不良藥物相互作用 不良藥物相互作用占處方問題比例為17.4%，典型問題如：①辛伐他汀+紅霉素/胺碘酮：紅霉素與胺碘酮均為CYP3A4抑制劑，可與辛伐他汀產(chǎn)生不良藥物相互作用[10]。藥品說明書提示，辛伐他汀與CYP3A4抑制劑不可避免合用時應(yīng)暫停使用辛伐他汀，同時要避免在合用時應(yīng)用治療劑量的辛伐他汀。②非諾貝特+華法林：兩藥合用后可增加出血的風(fēng)險。③維生素E煙酸酯+卡維地絡(luò)，兩藥合用可增加體位性低血壓發(fā)生的風(fēng)險。

2.3.4 遴選藥品不適宜 遴選藥品不適宜占處方問題比例為12.6%，主要為禁忌證用藥和特殊患者用藥不適宜，該類處方問題風(fēng)險層級較高，應(yīng)重點關(guān)注。典型問題如：①患者臨床診斷合并有肝損傷，處方開具辛伐他?。客矸?0 mg）。辛伐他汀的說明書中標(biāo)注“活動性肝病或無法解釋原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高者禁用”。②患者臨床診斷為高血脂癥，胃潰瘍，處方開具阿昔莫司，阿昔莫司說明書規(guī)定胃潰瘍患者禁用，此次共發(fā)現(xiàn)2例，較為典型。③患者臨床診斷合并有腎功能不全，處方開具非諾貝特。而腎功能不全的患者應(yīng)禁用非諾貝特[11]。④普羅布考與胺碘酮合并用藥。普羅布考說明書規(guī)定禁用于有室性心律失常或Q-T間期延長者，而胺碘酮用于治療室性心律失常，同時也可引起Q-T間期延長，提示該患者應(yīng)禁用普羅布考。

3 討論

3.1 我院是綜合性二級醫(yī)院，門診就診患者中北京城區(qū)的中老年慢性病患者居多，血脂調(diào)節(jié)藥物在我院門診應(yīng)用較廣泛。他汀類藥物處方百分率總計占82.3%，是一線的血脂調(diào)節(jié)藥物，辛伐他汀和阿托伐他汀為主要使用品種，這與《中國成人血脂異常防治指南》的推薦用藥一致，也與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符[12-13]。同時，辛伐他汀作為國家基本藥物，價格相對較低，在我院同類藥物處方量中排名第一，說明醫(yī)院較好的推行了基本藥物優(yōu)先使用制度。

3.2 本次藥物利用評價研究分別對處方百分率和DDDs百分率進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀、非諾貝特、阿昔莫司的DDDs排序相比其處方量排序前移，DDDs百分率大于其處方百分率，說明在總處方樣本量不變的條件下，這三種藥物處方劑量高于標(biāo)準(zhǔn)的限定日劑量（DDD）值的情況較多，存在一定的超劑量用藥現(xiàn)象，這在后續(xù)的處方不適宜點評結(jié)果中得到證實。提示多指標(biāo)藥物利用評價可推廣應(yīng)用到日常的藥物利用動態(tài)監(jiān)測工作中，對合理用藥管理更有指導(dǎo)意義。

3.3 本研究是依據(jù)事先制定的處方點評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的不適宜處方點評，點評標(biāo)準(zhǔn)直接影響點評結(jié)果。如對適應(yīng)證不適宜處方的判斷標(biāo)準(zhǔn)，盡管指南的血脂異常危險分層方案中將高血壓單獨列出作為最重要的危險因素，提出應(yīng)當(dāng)對高血壓患者進(jìn)行調(diào)脂治療[14]；也有“調(diào)血脂藥治療代謝綜合征的系統(tǒng)評價”[15]等文獻(xiàn)報道，但目前藥品說明書和《臨床用藥須知》（2010年版）都尚未將“高血壓”或“糖尿病及代謝綜合征”等列入血脂調(diào)節(jié)藥物的適應(yīng)證，因此本次點評標(biāo)準(zhǔn)仍嚴(yán)格將類似診斷列入適應(yīng)證不適宜，也因而導(dǎo)致點評結(jié)果中適應(yīng)證不適宜比例最高，分析后其結(jié)果不作為干預(yù)目標(biāo)，可作為我院用藥狀況的全面反映。

3.4 開展專項處方點評工作有助于發(fā)現(xiàn)用藥典型問題，通過進(jìn)一步分析，可為制定有針對性的干預(yù)措施提供參考。如非諾貝特的超劑量使用，主要是某一科室的醫(yī)生習(xí)慣用藥行為，可以實行專人溝通和干預(yù)。不良相互作用和遴選藥品不適宜的風(fēng)險較高，應(yīng)予以積極干預(yù)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院門診就診患者以慢性病、合并有多種疾病的長期用藥的老年患者居多，往往是多科室開藥、跨科室開藥，是造成嚴(yán)重處方問題發(fā)生的原因。因此，需制作處方典型問題的反饋和教育材料，發(fā)放于門診各科室，提高醫(yī)生安全用藥意識；同時，因現(xiàn)行的處方審查系統(tǒng)尚不能發(fā)現(xiàn)跨科室處方間的相互作用，也不能提示特殊人群不適宜用藥等，而點評結(jié)果說明很有必要從信息系統(tǒng)方面實施改進(jìn)，給予提示和幫助醫(yī)生防范嚴(yán)重處方問題的發(fā)生；從政策方面干預(yù)可鼓勵醫(yī)生學(xué)習(xí)和提高藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥的持續(xù)改進(jìn)。

3.5 專項處方點評工作實踐是我院系統(tǒng)化藥物使用評估工作模式的重要內(nèi)容。每個專項處方點評由1名調(diào)劑主管藥師和1名臨床藥師負(fù)責(zé)，門診全體調(diào)劑藥師參與。通過擬定專項點評內(nèi)容、研討點評方案、學(xué)習(xí)和制訂點評標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)和實施點評、結(jié)果分析和反饋等整套的工作實踐，提高了藥師辨識處方問題的能力，為藥師從事后點評到開展事先處方審核奠定了專業(yè)基礎(chǔ)。