李玉嫻 范學(xué)軍

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙 410013

靜脈藥癮者繼發(fā)敗血癥致腦出血1例

李玉嫻 范學(xué)軍▲

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙 410013

靜脈藥癮；感染性心內(nèi)膜炎；腦膿腫；腦出血；脾膿腫

敗血癥和腦出血都是臨床常見(jiàn)病，但兩者同時(shí)存在的病例卻較罕見(jiàn)[1-9]，現(xiàn)將本院收治靜脈藥癮者繼發(fā)敗血癥致腦出血1例報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，曾某，男，37歲。因“反復(fù)發(fā)熱7 d，意識(shí)欠清2 d”于2011年9月20日入本院感染科?；颊哂?011年9月13日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.7℃，伴有乏力感，不伴頭痛、頭昏，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，無(wú)腹痛、腹瀉等不適，在當(dāng)?shù)卦\所輸液處理（具體不詳）后體溫下降至正常，之后反復(fù)發(fā)熱，仍行輸液治療。2011年9月18日患者開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)欠清，伴有反應(yīng)遲鈍，無(wú)四肢抽搐，為求進(jìn)一步診治遂至本院就診，門(mén)診以“發(fā)熱查因”收入感染科。發(fā)病以來(lái)，患者精神睡眠欠佳，食欲下降，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫38.6℃，心率100/min，呼吸22/min，血壓100/55 mm Hg，意識(shí)欠清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題基本正確。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，未見(jiàn)皮疹。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心律齊，無(wú)雜音。肝區(qū)有叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)欠清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，頸抗無(wú)，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常、對(duì)稱(chēng)，步態(tài)正常。病理征（-），腦膜刺激癥（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查（9 月 20 日），血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）19.27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）91.3%，血紅蛋白（Hb）95 g/L，余正常。尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、結(jié)核抗體：正常。紅細(xì)胞沉降率：28 mm/hr。C-反應(yīng)蛋白13.17 mg/dL。肝功能：白蛋白22.5 U/L，球蛋白42.3 g/L，白球蛋白比值0.5，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66 U/L，余基本正常。腎功能：尿素 20.16 mmol/l，肌酐 176 μmol/L，尿酸 535 umol/L。心肌酶學(xué)：肌酸激酶1425 U/L，乳酸脫氫酶426 U/L，a-羥丁酸脫氫酶395 U/L，肌酸激酶同工酶1 296.5 U/L，提示心肌損傷。病毒全套：風(fēng)疹病毒IgG抗體：弱陽(yáng)性（＋－）。胸片：左側(cè)胸膜肥厚粘連。腹部B超：肝大，肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變。膽囊充盈差。肝門(mén)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)可見(jiàn)。顱腦CT：腦內(nèi)多發(fā)低密度灶，性質(zhì)待定（圖1）。根據(jù)血常規(guī)、ESR、CRP，患者發(fā)熱，入院后體溫進(jìn)一步升高至39.0℃，提示感染，合并意識(shí)障礙，結(jié)合顱腦CT以上結(jié)果，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能，予以頭孢甲肟2.0 g bid+氟氯西林1.0 g q8h抗炎、利巴韋林0.5 g qd+阿昔洛韋0.5 g q8h抗病毒治療。

9月21日，體溫36.6～37.3℃完善腰穿：壓力為180 mmH2O，顏色清亮。腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)20×106/L，細(xì)胞總數(shù)240×106/L余正常；腦脊液生化、結(jié)核抗體、培養(yǎng)均正常。

9月22日，體溫36.2～36.6℃；完善骨穿，骨髓培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌感染。血涂片+G染色（陰性）。血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌感染?；颊咴\斷為敗血癥明確，感染源尚不明確，患者肝功能顯示天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍有偏高，治療上將頭孢甲肟2.0 g由bid改為q8h。

9月23日，體溫36.9～37.6℃，輸血四項(xiàng)：乙肝表面抗原陽(yáng)性，乙肝表面抗體（陰性），乙肝e抗原可疑，乙肝e抗體（陰性），乙肝核心抗體可疑；丙型肝炎抗體測(cè)定（Anti-HCV）陽(yáng)性，艾滋病初篩（陰性），梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定（陰性），提示存在病毒性肝炎；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84%，血紅蛋白98 g/L，血象較前減低，提示感染有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)；心肌酶學(xué)示：肌酸激酶166 U/L，乳酸脫氫酶351 U/L，a-羥丁酸脫氫酶316 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，提示心肌損傷較前減輕；腎功能：尿素15.1 mmol/L，肌酐 147 μmol/L，尿酸 576 μmol/L，較前好轉(zhuǎn)；頭部 MRI示：腦內(nèi)多發(fā)、散在異常信號(hào)灶及異常液化改變：考慮多為顱內(nèi)感染；右側(cè)額葉、雙側(cè)小腦區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心部分腦皮層水腫，腦炎所致可能（圖2）。血象示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞仍較高，應(yīng)加強(qiáng)抗G+菌治療，停用頭孢甲肟，改為頭孢呋辛抗炎，加用胸腺肽增強(qiáng)免疫；停用氟氯西林，改為左氧氟沙星注射液0.3 g qd靜滴抗炎。

9月25日，體溫36.3～37.4℃，C-125示：鐵蛋白 405.89ng/mL，Ca-125 55.27 KU/L，余基本正常。

9 月 27 日，體溫 36.5～39.0℃，血常規(guī)：白細(xì)胞 11.13×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.7%，血紅蛋白70 g/L，提示感染較前好轉(zhuǎn)。心肌酶學(xué)：乳酸脫氫酶268 U/L，a-羥丁酸脫氫酶225 U/L，提示心肌損傷較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。肝功能：總蛋白70.2 g/L，清蛋白24 U/L，球蛋白46.1 g/L，清、球蛋白比值0.5，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17 U/L。腎功能：尿素4.81 mmol/L，余正常。肝功能、腎功能基本恢復(fù)正常。于15:00再次發(fā)熱，體溫為39℃，血象基本恢復(fù)正常，考慮為顱內(nèi)感染加重所致，治療上停用左氧及頭孢呋欣，改為萬(wàn)古霉素1.0 g q8h+美羅培南1.0 g q8h抗炎，補(bǔ)充人血清蛋白注射液10 g加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

9月28日，體溫38.4～39.5℃。復(fù)查腰穿：壓力為210mmH2O，腦脊液常規(guī)+三大染色：透明度（混濁），顏色（桔黃色），葡萄糖（0.75～1.25 mmol/L），潘迪氏實(shí)驗(yàn)（陽(yáng)性），白細(xì)胞分類(lèi)，單核細(xì)胞15%，多核細(xì)胞85%，白細(xì)胞數(shù)3 030×106/L，細(xì)胞總數(shù)23030×106/L，三大染色正常；腦脊液生化：葡萄糖0.86 mmol/L，總蛋白861 mg/L，氯化物正常；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：無(wú)菌生長(zhǎng)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白68 g/L，考慮為感染導(dǎo)致的全身大量消耗所致，余正常。患者神志障礙較前加深，復(fù)查顱腦CT：右側(cè)枕葉出血并腦室積血。雙側(cè)額、頂葉低密度灶較前明顯，左側(cè)小腦區(qū)低密度灶大致同前（圖3）。

9月29日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，查體：體溫38.7℃。心率96/min，呼吸20/min，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，頸抗，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常、對(duì)稱(chēng)，病理征未引出。診斷為：1化膿性腦膜腦炎，2腦出血（枕葉，破入腦室），3金黃色葡萄球菌敗血癥。反復(fù)追問(wèn)病史既往有靜脈藥癮史，考慮存在HIV感染，感染性心內(nèi)膜炎可能，治療上繼續(xù)予以萬(wàn)古霉素1.0 g q8h+美羅培南1.0 g q8h抗感染，阿昔洛韋0.5 g q12h抗病毒，甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。

9月30日，體溫36.5～38.1℃。血常規(guī)：血紅蛋白67 g/L。腰穿：壓力250 mm H2O，黃色微混；腦脊液常規(guī)+三大染色：葡萄糖（1.1～1.75 mmol/L），潘迪氏實(shí)驗(yàn)（陽(yáng)性），白細(xì)胞分類(lèi)，單核細(xì)胞35%，多核細(xì)胞65%，白細(xì)胞數(shù)80×106/L，細(xì)胞總數(shù)860×106/L，余正常；腦脊液生化：葡萄糖 1.71 mmol/L，總蛋白682 mg/L。腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)+藥敏：無(wú)菌生長(zhǎng)。輸血前檢查：丙型肝炎抗體測(cè)定（陽(yáng)性），乙肝表面抗原（陽(yáng)性）。

10月3日，體溫36.9～37.7℃心臟彩超：主動(dòng)脈瓣膜贅生物（左冠瓣+無(wú)冠瓣），左房增大，主動(dòng)脈瓣膜中度返流，二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。感染性心內(nèi)膜炎診斷明確。

10月4日，體溫36.5～36.9℃。床旁心電圖：正常。心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白：正常。BNP示5 653 pg/mL。

10月5日，體溫36.5～36.9℃?；颊咭归g出現(xiàn)胸悶，考慮為感染性心內(nèi)膜炎與金黃色葡萄球菌外毒素所致心力衰竭可能。繼續(xù)予以萬(wàn)古霉素、美羅培南抗炎，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓等對(duì)癥支持治療。

10月6日，體溫36.5～37.0℃。血培養(yǎng)：無(wú)菌生長(zhǎng)；BNP示6 386.04 pg/mL，提示心力衰竭較前加重，予以小劑量利尿劑減輕心力衰竭癥狀。

10月10日，體溫正常。血常規(guī)：血紅蛋白74 g/L余正常。腰穿：壓力為140 mm，無(wú)色清亮。腦脊液常規(guī)+三大染色：葡萄糖 2.6 mmol/L，白細(xì)胞數(shù) 10×106/L，細(xì)胞總數(shù) 30×106/L，余正常；腦脊液生化：總蛋白368 mg/L，余正常。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：無(wú)菌生長(zhǎng)。

10 月 14 日，體溫正常。肺部 CT（平掃+增強(qiáng)）：（1）肺部感染、雙側(cè)少量胸腔積液；（2）脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)，脾臟膿腫可能。頭部CT（平掃+增強(qiáng)）：（1）雙側(cè)額頂葉多發(fā)水腫灶，考慮顱內(nèi)感染（可疑膿腫形成）；（2）右枕葉血腫及右側(cè)側(cè)腦室積血較前吸收好轉(zhuǎn)（圖4）；患者未再發(fā)熱，停用美羅培南，改為左氧氟沙星注射液0.2 g bid抗炎。

10月16日，夜間咳嗽頻繁、為粉紅色痰、量較前增多，夜間不能平臥，考慮心力衰竭所致，間斷予以利尿劑。

10月19日，血培養(yǎng)+藥敏：無(wú)菌生長(zhǎng)。

10月24日，頭部CT平掃+增強(qiáng)：右側(cè)枕葉出血較前明顯吸收，腦室積血較前明顯吸收，腦室積血較前基本吸收。雙側(cè)額、頂葉低密度灶較前明顯，左側(cè)小腦區(qū)低密度灶較前好轉(zhuǎn)（圖 5）。

10月26日，患者全身播散性感染剛控制，治療上預(yù)將萬(wàn)古霉素由1.0 g tid改為bid，患者及其家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以出院。

2 討論

患者為長(zhǎng)期靜脈藥癮者，以發(fā)熱、意識(shí)改變起病。病程分為以下3階段：（1）長(zhǎng)期靜脈藥癮導(dǎo)致抵抗力低下，高度耐藥金黃色葡萄球菌敗血癥形成。（2）敗血癥導(dǎo)致全身包括心肝脾腦多發(fā)膿腫形成，感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致病原菌栓子反復(fù)隨動(dòng)脈血播散進(jìn)一步加重全身腦膿腫，以至感染遷延不愈。③腦膿腫導(dǎo)致腦出血。

近年報(bào)道金黃色葡萄球菌感染不斷增加，金黃色葡萄球菌感染主要見(jiàn)于靜脈藥癮、免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)不良者。其主要的特點(diǎn)是：（1）可發(fā)生于任何人群，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性；（2）對(duì)抗生素易耐藥性，遷延不愈，容易誤診、復(fù)發(fā)；（3）可引起彌漫性血管內(nèi)凝血、感染性休克及心源性休克；（4）多發(fā)生遷徙性病灶或膿腫，并發(fā)癥多且復(fù)雜[10]。

由于敗血癥腦膿腫導(dǎo)致腦出血病例報(bào)道較少，腦膿腫合并出血確切的發(fā)病機(jī)制以及二者之間的關(guān)系尚不能確定[3]。本例腦出血可能為以下原因引起：（1）敗血癥所致的腦循環(huán)障礙。因嚴(yán)重感染時(shí)，腦血管痙攣，腦缺氧，酸中毒，進(jìn)而血管擴(kuò)張、充血、出血[10]；（2）細(xì)菌栓子形成，栓塞血管，引起血管局部缺血，血管壞死，破裂出血[10]；（3）腦膿腫炎癥反應(yīng)期細(xì)菌直接侵害周?chē)芩耓6，11]；（4）在腦炎期階段，炎癥中央部位的腦組織已經(jīng)壞死，臨近的血管增生，此時(shí)由于腦水腫和腦膿腫占位效應(yīng)使顱內(nèi)壓增高，后者可使炎癥區(qū)腦組織新生的、薄壁的血管發(fā)生移位、扭曲，扭曲的新生血管就容易破裂出血進(jìn)入阻力減低的壞死腦組織內(nèi)[3，5，8，9]。

該病例表明：嚴(yán)重的敗血癥在有效的抗生素治療下仍有可能出現(xiàn)急性腦出血。由此可以得出以下教訓(xùn)：（1）金黃色葡萄球菌敗血癥抗菌療效應(yīng)足，在臨床癥狀消失、血常規(guī)正常時(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持抗菌治療2～4周。本病例正是由于初次發(fā)熱時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)未予以正規(guī)抗菌治療，且療程不夠，以至于感染復(fù)發(fā)、加重；（2）在藥敏結(jié)果之前宜用降階梯療法：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)流行病學(xué)和藥敏資料選擇最適合的廣譜抗生素，將感染迅速控制。根據(jù)金黃色葡萄球菌感染的特點(diǎn)，在治療過(guò)程中應(yīng)該定期做藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的使用；（3）抗感染治療的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡；（4）將顱內(nèi)壓維持正常的同時(shí)，注意腦微循環(huán)障礙的預(yù)防，防止腦出血。

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R743

B

1674-4721（2012）11（a）-0148-03

李玉嫻（1986-），碩士，主要從事腦血管病研究?，F(xiàn)就讀于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院。

▲通訊作者

2012-06-26 本文編輯：魏玉坡）