王 平 武 榮 劉 娟

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002

不同氣管內(nèi)吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

王 平 武 榮 劉 娟

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002

目的 觀察不同氣管內(nèi)吸痰方式對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。 方法 將需要機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭新生兒共97例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組46例，采用密閉式氣管內(nèi)吸痰法，對(duì)照組51例，采用開放式氣管內(nèi)吸痰法。機(jī)械通氣治療后每天1次送檢支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 結(jié)果 觀察組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率在持續(xù)機(jī)械通氣24 h為6.5%，48 h為19.6%，72 h為31.7%，拔管時(shí)檢出率為41.3%。對(duì)照組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率在持續(xù)機(jī)械通氣24 h為9.8%，48 h為31.4%，72 h為52.2%，拔管時(shí)檢出率為54.9%。兩組機(jī)械通氣24 h內(nèi)支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），機(jī)械通氣48 h、72 h、拔管時(shí)觀察組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAP發(fā)生率在機(jī)械通氣后48 h、72 h、拔管時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 密閉式氣管內(nèi)吸痰法較開放式吸痰法降低下呼吸道細(xì)菌檢出率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間。密閉式氣管內(nèi)吸痰更適合新生兒機(jī)械通氣。

密閉式吸痰；開放式吸痰；新生兒；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要措施，氣管內(nèi)吸痰是新生兒機(jī)械通氣日常管理的重要內(nèi)容。開放式氣管內(nèi)吸痰 （open endotracheal suctioning，OS）， 是目前常用的吸痰方法；密閉式氣管內(nèi)吸痰（closed endotracheal suctioning，CS）自20世紀(jì)末引入我國，有較好的臨床應(yīng)用前景。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是 NICU 中常見的醫(yī)院感染，影響因素較多。筆者觀察了不同氣管內(nèi)吸痰方式下新生兒下呼吸道細(xì)菌檢出率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的變化。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院NICU從2011年1月～2012年2月氣管插管機(jī)械通氣的新生兒。將需要機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭新生兒共97例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組46例，采用密閉式氣管內(nèi)吸痰法，對(duì)照組51例，采用開放式氣管內(nèi)吸痰法。機(jī)械通氣治療后每天1次送檢支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。觀察組46例，男嬰27例，女嬰19例，對(duì)照組51例，男嬰33例，女嬰18例，兩組胎齡、出生體質(zhì)量、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；原發(fā)病見表2。所有患兒均有機(jī)械通氣指征[1]。

表1 兩組新生兒胎齡、出生體質(zhì)量、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間

表2 兩組新生兒原發(fā)病分布

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 觀察組采用密閉式氣管內(nèi)吸痰，依據(jù)不同體質(zhì)量選擇適當(dāng)?shù)娜ń宇^銜接于氣管插管內(nèi)管、密閉式吸痰管接頭及呼吸機(jī)Y型管。在未進(jìn)行吸痰時(shí)蓋上沖水口并將控制鈕扭至關(guān)閉，銜接好負(fù)壓吸痰機(jī)系統(tǒng)及調(diào)節(jié)吸痰機(jī)壓力，早產(chǎn)兒不低于 -13.3 kPa（100 mm Hg），足月兒不低于-20.0 kPa（150 mm Hg）。先用20 mL注射器吸10 mL 0.45%無菌氯化鈉溶液從注水口注入并一邊開啟吸痰機(jī)進(jìn)行抽吸，使吸痰管濕潤和潤滑，左手固定吸痰管，右手將吸痰管子送入氣管內(nèi)管，吸痰管外的薄膜外套自然皺縮，當(dāng)管子到達(dá)所需的深度按下控制鈕抽吸痰液，每次抽吸不超過10 s，一邊抽吸，一邊往外緩慢退出吸痰管，直到可以看到導(dǎo)管頂端的黑色指示線為止。當(dāng)痰液黏稠時(shí)經(jīng)沖水口用注射器注入0.45%無菌氯化鈉溶液0.5～1.0 mL，配合翻身、拍背，使痰液易于吸出，再次進(jìn)行吸痰，每次連續(xù)吸痰不超過3次。3 d更換一套吸痰系統(tǒng)及呼吸機(jī)螺紋管。對(duì)照組采用開放式吸痰，常規(guī)分離呼吸機(jī)，先接呼吸囊進(jìn)行過度通氣，使Tc-SO2提高到95%以上，插入吸痰管吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過10 s。每次吸痰前先評(píng)估新生兒情況是否需進(jìn)行吸痰。痰鳴音明顯，提示痰液增多，需進(jìn)行吸痰，一般4～6 h吸痰1次，吸痰前予翻身、拍背。

1.2.2 痰培養(yǎng) 每天1次送檢支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 細(xì)菌定植和VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌定植是指從患兒下呼吸道支氣管肺泡灌洗液檢出細(xì)菌但無感染癥狀。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣治療48 h后，發(fā)生肺部炎癥；（2）體溫＞37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕啰音，外周血象白細(xì)胞增多（WBC>10.0×109/L）；（3）X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影；（4）支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌；（5）對(duì)肺部已存在感染者，應(yīng)在上機(jī)前和上機(jī)后分別進(jìn)行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP的診斷[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌檢出率比較

觀察組細(xì)菌檢出率：24 h為7.0%，48 h為19.6%，72 h為31.7%，拔管時(shí)為41.3%；對(duì)照組細(xì)菌檢出率24 h為9.8%，48 h為31.4%，72 h為52.2%和拔管時(shí)為54.9%。兩組在機(jī)械通氣24 h細(xì)菌檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在機(jī)械通氣48 h、72 h、拔管時(shí)觀察組支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組VAP發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生率分別為48 h 15.2%，72 h 29.2%，拔管時(shí)32.6%；對(duì)照組發(fā)生率分別為48 h 25.4%，72 h 47.8%，拔管時(shí)49%。觀察組VAP發(fā)生率在機(jī)械通氣后48 h、72 h、拔管時(shí)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組為（61.5±21.2） h，對(duì)照組為（78.5±31.3） h。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 4。

3 討論

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸衰竭的重要措施，而為機(jī)械通氣的新生兒實(shí)施氣管內(nèi)吸痰是維持呼吸道功能的有效方法之一。開放式吸痰在吸痰過程中新生兒氣道開放于大氣中，環(huán)境污染、醫(yī)務(wù)人員手污染、呼吸機(jī)管道消毒不徹底、濕化罐、復(fù)蘇囊等消毒不嚴(yán)格會(huì)增加大氣中的細(xì)菌在下呼吸道定植機(jī)會(huì)。有研究顯示機(jī)械通氣>3 d者均有細(xì)菌定植[3]。本組研究顯示開放式吸痰組患兒機(jī)械通氣72 h下呼吸道支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率為52.2%，與陳倩云等[4]報(bào)道相符。密閉式吸痰管具有良好的密閉性，護(hù)理人員吸痰時(shí)手不直接接觸吸痰管，吸痰操作完全是在密閉條件下進(jìn)行的，因此隔離了外界帶菌環(huán)境，避免了開放式吸痰操作不慎時(shí)的污染，減少了外源性感染機(jī)會(huì)。有效預(yù)防了機(jī)械通氣患者的呼吸道感染。同時(shí)還減少了分泌物對(duì)環(huán)境、其他患者和工作人員的污染[5]。本研究顯示兩組機(jī)械通氣新生兒下呼吸道支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率均隨機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間延長而增加，但觀察組在機(jī)械通氣48 h后至拔管時(shí)下呼吸道支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌檢出率均明顯低于對(duì)照組，提示密閉式吸痰法能明顯減少細(xì)菌在下呼吸道的定植機(jī)會(huì)。

表3 不同氣管內(nèi)吸痰方式機(jī)械通氣后支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌檢出率比較（n）

表4 不同氣管內(nèi)吸痰方式VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間比較（n）

由于新生兒免疫力低下，極易感染，VAP是NICU中常見的醫(yī)院感染，可導(dǎo)致新生兒機(jī)械通氣時(shí)間延長、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、病死率增加[6]。防止外源性致病菌進(jìn)入下呼吸道是VAP預(yù)防的重要措施之一[7]。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒VAP的發(fā)生率為28.3%～50%[8]，本組資料顯示開放式吸痰組機(jī)械通氣72 h VAP發(fā)生率為47.8%。在機(jī)械通氣后48 h、72 h、拔管時(shí)觀察組VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組，說明密閉式吸痰系統(tǒng)可有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理工作的安全性，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，在新生兒機(jī)械通氣中，密閉式氣管內(nèi)吸痰法較開放式吸痰法更能降低下呼吸道細(xì)菌檢出率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，減少機(jī)械通氣時(shí)間；密閉式氣管內(nèi)吸痰更適合新生兒機(jī)械通氣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒常頻機(jī)械通氣常規(guī)[J].中華兒科雜志.2004，42（5）：356-357.

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[3]楊軍，趙宏，封志純.機(jī)械通氣早產(chǎn)兒下呼吸道定植細(xì)菌和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥性分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué).2007，14（5）：390-393.

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The influence of different endotracheal suction to ventilator-associated pneumonia

WANG Pin WU RongLIU Juan
Neonatology Department,Huaian Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Yangzhou University Medical A-cademy in Jiangsu Province,Huaian 223002,China

Objective To observe the influence of different endotracheal suction to ventilator associated pneumonia.Methods Ninety seven cases of neonatal respiratory failure with mechanical ventilation were separated into observation group(45 cases)and control group(51 cases)randomly.The observation group used airtight endotracheal suction,the control group used open endotracheal suction.The bacterial culture of bronchoalveolar lavage fluid was done every day during mechanical ventilation.Result The bacteria detection rate in bronchoalveolar lavage fluid(BALF)of the observation group during mechanical ventilation at 24 h,48 h,72 h were 6.5%,19.6%,31.7%,and after withdrawal of mechanical ventilation,the detection rate was 41.3%.And that of the control group were 9.8%(24 h),31.4%(48 h),52.2%(72 h)and 54.9%(after extubation).During mechanical ventilation,the bacteria detection rates in BALF at 24 h had no statistical significance between observation group and control group (P>0.05).The bacteria detection rates in BALF of observation group at 48 h and 72 h were both lower than that of control group,the difference was significant(P<0.05).48 h and72 h after mechanical ventilation and withdrawal of ventilator the prevalence of ventilator-associated pneumonia of the observation group was lower than that of control group,the difference was significant(P＜0.05).The duration of mechanical ventilation of observation group was obviously shorter than control group,the difference was significant(P＜0.05).Conclusion The airtight endotracheal suction has lower bacteria detection rate in BALF and less prevalence of ventilator-associated pneumonia than open endotracheal suction,shorten mechanical ventilation time.So we conclude that the airtight endotracheal suction is more suitable for mechanical ventilation.

Airtight endotracheal suction;Open endotracheal suction;Neonate;Mechanical ventilation;Ventilator-associated pneumonia

R722

A

1674-4721（2012）11（a）-0033-03

2012-09-20 本文編輯：魏玉坡）