郭在柱 劉志剛 周曼恬 黎 明 葉朝陽 程 祎 李 梅 吳志榮 莫永軒 李 杰

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523900

腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中睪丸動脈結(jié)扎與否對睪丸影響的研究

郭在柱 劉志剛 周曼恬 黎 明 葉朝陽 程 祎 李 梅 吳志榮 莫永軒 李 杰

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523900

目的 探討臨床應用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中睪丸動脈結(jié)扎后對患者的睪丸是否有影響。 方法 選取20例臨床應用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中行精索內(nèi)靜脈及睪丸動脈集束結(jié)扎患者作為觀察組，另外選取臨床應用腹腔鏡單純進行結(jié)扎精索內(nèi)靜脈患者20例作為對照組，在術后半年、1年以及2年時隨訪，對比分析兩組患者于術前以及術后在睪丸血供（以測量睪丸的動脈最大血流速度為指標）、睪丸大小及生精功能變化，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 通過術后2年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組的睪丸動脈血流速度與術前比較數(shù)值相近，手術前后間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組睪丸容積術后未見縮?。≒>0.05）。此外，兩組患者經(jīng)過手術治療后精液的質(zhì)量均得到明顯改善，隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組有1例患者睪丸鞘膜有少量積液，對照組未見有并發(fā)癥，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中集束結(jié)扎睪丸動脈對睪丸的動脈血供及生精功能無明顯的影響，也未見睪丸萎縮情況出現(xiàn)。臨床上該項操作安全可行。

精索靜脈高位結(jié)扎術；睪丸動脈；睪丸生精功能

精索靜脈高位結(jié)扎術是目前臨床治療男性精索靜脈曲張應用最為廣泛的一種手術方式，能夠有效地提高患者的精液質(zhì)量，改善受孕率[1]。但是是否能在腹腔鏡精索高位結(jié)扎術中為了手術更順利進行而同時行睪丸動脈集束結(jié)扎一直是臨床中的討論熱點，因為有術者認為結(jié)扎精索內(nèi)動脈對患者的睪丸供血具有一定的影響，進而影響睪丸功能甚至睪丸萎縮，因此并不主張一并集束結(jié)扎，但是由于在手術中精索內(nèi)動脈被曲張的靜脈包圍很難分離[2]，所以本文針對這一情況進行臨床分析，選取20例臨床應用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中行睪丸動脈一并集束結(jié)扎患者作為觀察組，另外選取單純進行結(jié)扎精索內(nèi)靜脈患者20例作為對照組，對比分析兩組患者手術前后在睪丸血供、睪丸大小及生精功能變化，并觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。現(xiàn)將具體研究匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題隨機從2008年1月～2010年1月本院所收治的18～35歲（無腹股溝、陰囊手術史）、各種程度的精索靜脈曲張、行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術的患者中選取20例術中同時行睪丸動脈集束結(jié)扎的患者作為觀察組，另外選取單純進行結(jié)扎精索內(nèi)靜脈而未結(jié)扎睪丸動脈的患者20例作為對照組，對比分析兩組患者的睪丸血供等方面在手術前后的變化情況，兩組患者資料具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均采取腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術，給予硬膜外麻醉方法，取仰臥位進行手術，在患者的臍下緣皮膚弧形狀切開0.5 cm切口，置入氣腹針入腹腔，建立氣腹至壓力14 mm Hg，拔出氣腹針后置入10 mm Trocar，經(jīng)套管傳入腹腔鏡，直視下于麥氏點及反麥氏點無血管區(qū)切開皮膚作兩通道分別置入5 mm Trocar，在患者腹股溝管內(nèi)環(huán)上方的位置尋找到患者的精索血管，將其暴露，對照組患者行單純的精索靜脈高位結(jié)扎，觀察組患者同時行精索靜脈及睪丸動脈集束結(jié)扎。所有患者在術后均給予抗生素預防感染治療，4 d后出院。

1.3 檢測指標與檢驗方法

在術前以及術后半年、1年以及2年檢測患者的睪丸血供以及睪丸容積，術前及后1年檢測患者精液常規(guī)。

1.3.1 睪丸血供 使用彩色Doppler方法測量睪丸的動脈血流及最大血流速度。

1.3.2 睪丸容積大小 彩色 Doppler方法，測量手術側(cè)睪丸三徑，計算出容積。計算公式：睪丸容積（mL）=長度（cm）×寬度（cm）×厚度（cm）×0.521。

1.3.3 精液常規(guī) 精液采集方法：所有患者均禁欲3～5 d，在手術前5 d內(nèi)及術后1年患者手淫采取精液，15 min內(nèi)將精液送到化驗室檢測精子密度及存活率。

1.4 統(tǒng)計學處理

將患者的全部資料進行詳細記錄，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，治療前后精液參數(shù)對比采用t檢驗，結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

通過術后2年的臨床觀察，兩組患者于手術前后進行彩色多普勒檢查結(jié)果顯示患側(cè)的睪丸血供情況均無明顯改變。觀察組的睪丸動脈血流速度與術前比較數(shù)值相近，手術前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。兩組患者于手術前后睪丸容積亦無明顯改變，兩組的對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。此外，觀察組有1例患者發(fā)現(xiàn)了睪丸鞘膜的少量積液，對照組未見有并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 術前及術后半年、1年、2年觀察組患者的睪丸動脈血流速度變化

通過臨床對兩組患者的觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組患者的精子密度及精子存活率在手術1年后均得到明顯的改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但是兩組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體見表3。

表2 術前及術后半年、2年、2年兩組患者的睪丸容積大小變化

表3 兩組患者手術前后精液質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組患者手術前后精液質(zhì)量比較（±s）

注：兩組手術前后比較，P<0.05，兩組之間比較，P>0.05

組別 精子密度（×106/mL）術前 術后1年精子活率（%）術前 術后1年對照組觀察組40.95±23.92 44.11±23.41 68.91±36.88 62.20±29.55 49.83±10.18 51.72±13.66 69.91±26.88 68.11±17.28

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿科最常見的一種疾病，多發(fā)于青年男性，在正常普通人群中，其發(fā)病率大約占15%，而在不育癥患者中占大約35%[3]。該疾病主要是由于患者靜脈回流受到阻礙以及滯留，因此會對患者的睪丸處的血液循環(huán)造成影響，從而導致血液中大量的CO2堆積，患者的血液內(nèi)因此而出現(xiàn)低氧和碳酸增高的表現(xiàn)，形成乳酸蓄積，患者的睪丸局部微循環(huán)不良，嚴重影響患者的生育功能，嚴重者患者會喪失睪丸的功能[4]。

目前臨床中對該疾病患者的首選治療方法是精索靜脈高位結(jié)扎術[5]。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術是20世紀90年以來新興的一項外科技術，能夠有效地改善患者的精子質(zhì)量，提高受孕率，并且對患者的創(chuàng)傷小，恢復快，復發(fā)率低，無嚴重并發(fā)癥以及不良影響，因此在臨床中被廣泛應用。但是腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中睪丸動脈結(jié)扎一直是研究重點[6]。有許多學者認為保留睪丸動脈有利于患者的精液改善，如果對患者進行睪丸動脈結(jié)扎會導致患者睪丸萎縮的影響[7]。但是有很多文獻報道表示，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中同時行睪丸動脈結(jié)扎能夠降低術后復發(fā)率，因為從解剖學的角度來看，睪丸動脈、輸卵管動脈、提睪肌動脈會對睪丸進行血液供應，所以并不會對患者的睪丸造成影響，睪丸并不會出現(xiàn)萎縮的表現(xiàn)，因此，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術中同時行睪丸動脈結(jié)扎是安全可行的[8]。而在臨床工作中，有的患者睪丸動脈與精索靜脈術中分離困難，只能一并結(jié)扎。本課題針對這一情況進行觀察，結(jié)果顯示，對照組和觀察組患者經(jīng)過手術治療后精液質(zhì)量均有所提高，兩組之間對比并無明顯的差異（P>0.05），睪丸動脈血流速度與術前比較未見減慢，而且未見睪丸萎縮情況發(fā)生[9]。由此可見，精索靜脈高位結(jié)扎術中睪丸動脈集束結(jié)扎并不會對患者的睪丸造成不良影響。

4 結(jié)論

精索靜脈曲張患者臨床應用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術能夠有效地改善患者的精子密度、精子活率，從而提高患者的受孕率，臨床療效明顯[10]。由于在發(fā)生靜脈曲張后患者的精索內(nèi)的動脈常會被曲張的靜脈包繞、粘連，分離難度大，冒險分離易引起出血、意外損傷周圍組織器官等，增加了手術時間和風險[11]。而根據(jù)本課題所研究的結(jié)果顯示，不必強行分離出睪丸動脈，而可以在手術的過程中一并結(jié)扎，既能降低手術難度及手術風險，縮短手術時間[12]，又不會對術后睪丸功能產(chǎn)生影響，值得臨床推廣與應用。

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Study on the the effect of testicular artery ligation or not in laparoscopic high ligation of spermatic vein on testicular

GUO Zaizhu LIU Zhigang ZHOU Mantian LI Ming YE Chaoyang CHENG Wei LI Mei WU Zhirong MO Yongxuan LI Jie
Urology Surgery,Taiping People's Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523900,China

Objective To discuss the effect of testicular artery ligation or not in laparoscopic high ligation of spermatic vein on testicular.Methods Twenty patients treated by spermatic vein and testicular artery cluster ligation in laparoscopic high ligation of spermatic vein were selected as observation group in this study,20 patients with simple ligation of the inside spermatic vein treated by clinical application of laparoscopic were selected as control group,they were followed up after operation of six months,a year and two years,testicular blood supply (according to the index of measuring the testicular artery blood flow velocity),testicular size and raw spermatogenic function changes of two groups in the preoperative and postoperative were compared and analyzed,and the incidence of complications were observed.Results The postoperative clinical observation for two years,the values of testicular artery blood flow velocity and observation group was similar compared with before operation,there was no significant difference between before and after surgery(P>0.05).Testicular vol ume of observation group had no narrowing (P>0.05).In addition,the semen quality of two groups were significantly improved after surgical treatment,there was one patient with a small amount of effusion in the tunica vaginalis were found in observation group in the follow-up,and control group had no complications,there was no significant difference between two groups(P>0.05).Conclusion Spermatic vein and testicular artery cluster ligation in laparoscopic high ligation of spermatic vein has no significant impact to the testicular artery ligation cluster arterial blood supply to the testis and the spermatogenic function without testicular atrophy.So the operation is safe and feasible.

High ligation of spermatic vein;Testicular artery;Spermatogenic function

R69

A

1674-4721（2012）11（a）-0011-03

廣東省東莞市科技計劃項目（200910515000407）。

2012-07-16 本文編輯：魏玉坡）