華 偉

湖南省會(huì)同縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南會(huì)同 418300

基層醫(yī)院獲得性急性腎損傷的臨床分析

華 偉

湖南省會(huì)同縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南會(huì)同 418300

目的 探討分析基層醫(yī)院獲得性急性腎損傷（HA-AKI）的相關(guān)原因。 方法 收集本院2008年1月～2012年1月各科HA-AKI患者63例，對(duì)患者的發(fā)病原因、治療和轉(zhuǎn)歸，以及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果HA-AKI主要致病的原因有藥物、感染、手術(shù)及腎前性低灌注，老年人、基礎(chǔ)病較多及重癥患者多發(fā)。結(jié)論 HA-AKI多見，死亡率高，尤其是年老患者及重癥患者，早期診斷和治療，可改善患者腎功能，降低死亡率，對(duì)于提升患者的生存質(zhì)量意義較大。

獲得性急性腎損傷；死亡率；相關(guān)因素；臨床分析

HA-AKI又叫醫(yī)院獲得性急性腎損傷，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種檢查、治療手段的應(yīng)用和藥物的使用，醫(yī)院獲得性急性腎損傷 （hospital-acquired acute kidney injury，HA-AKI）的發(fā)生率逐年上升，在臨床屬于在很多科室較為常見的急性腎損傷之一。確診急性腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)2005年國際專家討論結(jié)果，確診的標(biāo)準(zhǔn)是：腎臟的功能在2 d內(nèi)逐漸減退，表現(xiàn)為血肌酐上升大于26.4 mmol/L（0.3 mg/dL），或比以前的水平高出一半以上；或尿量減少小于0.5 mL/（kg·h）持續(xù)超過6 h[1]?；仡櫺苑治霰驹?008年1月～2012年1月各科HA-AKI患者63例，總結(jié)分析患者的發(fā)病原因、治療和轉(zhuǎn)歸，以及預(yù)后情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者全部符合HA-AKI的確診標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性33例，女性30例，平均年齡（45.0±14.6）歲。不同年齡段HA-AKI患者所占比例：大于 60歲 28例，41～60歲 30例，20～40歲5例。基礎(chǔ)病有腦血栓、糖尿病、MODS、感染性疾病、心力衰竭、惡性腫瘤等。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

由醫(yī)源性因素引起的急性腎損傷，如腎低灌注、藥物、手術(shù)、感染等影響。患者入院時(shí)血肌酐水平正常，入院采取治療后血肌酐升高，表現(xiàn)為血肌酐大于26.4 mmol/L（0.3 mg/dL），或肌酐較基礎(chǔ)值升高>50%；或尿量減少小于0.5mL/（kg·h），并且持續(xù)時(shí)間超過6 h。

1.3 方法

對(duì)患者的臨床資料包括年齡、性別、HA-AKI的原因，及治療和轉(zhuǎn)歸，以及預(yù)后情況進(jìn)行回顧性研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采取絕對(duì)倒數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

HA-AKI的原因、例數(shù)、死亡率見表1。

表1 63例患者HA-AKI原因及死亡率情況

2.1 誘發(fā)HA-AKI的危險(xiǎn)因素分析

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果表1可分析得知，HA-AKI的主要致病因素為藥物（包括抗生素、造影劑、脫水劑等，占46.03%），第二位為手術(shù)所致，共14例，占22.22%，嚴(yán)重感染和腎前性低灌注分別占19.05%和12.70%，死亡14例，占22.22%，死亡病例以老年患者和重癥患者為主，63例患者ICU 31例，占49.21%。

2.2 治療及預(yù)后分析

根據(jù)患者HA-AKI的誘因積極采取相應(yīng)的控制措施，如對(duì)感染患者積極控制感染、對(duì)血容量不足的患者進(jìn)行糾正、停止或減少具有腎損害藥物的使用、對(duì)發(fā)生水電解質(zhì)酸堿度失衡的進(jìn)行糾正、對(duì)腎后的梗阻進(jìn)行解除、積極診療原發(fā)病，有指征者通過激素或者免疫的抑制劑的應(yīng)用對(duì)癥支持診療[2]。其中，20例患者進(jìn)行血液凈化診療，單純進(jìn)行血液透析有15例（HD），通過腎臟的替代診療（CRRT）聯(lián)合HD有5例。通過治療臨床上得到控制或有效共36例，有效率為57.14%，36例患者的腎功能已經(jīng)恢復(fù)到正常水平或者下降至病前水平，透析診療停止；無效13例，占20.63%，需要繼續(xù)透析診療；死亡14例，死亡率為22.22%。

3 討論

腎臟是人體主要的代謝和排泄器官，近年來由于各種抗生素及其他藥物制劑的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用，造成藥物性腎損傷日益增多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道比例高達(dá)20%～40%。HA-AKI作為臨床上常見的急癥，涉及很多科室，誘因很多。在國外的文獻(xiàn)資料中HA-AKI發(fā)病率占急性腎衰竭的發(fā)病率的1/3[3]。國內(nèi)對(duì)這項(xiàng)研究目前還有很大不足。資料中顯示，慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病以及高血壓腎病是HA-AKI的一般基礎(chǔ)疾病。HA-AKI的危險(xiǎn)因素一般是嚴(yán)重的感染或者使用腎毒性藥物以及腎前性低灌注和手術(shù)等。

HA-AKI易感因素主要包括：（1）藥物性腎損傷，如抗生素、造影劑、化療藥物的使用均可引起腎臟的損傷，藥物性HA-AKI的機(jī)制有直接腎毒性、免疫炎性反應(yīng)、梗阻性、滲透壓性以及存在誘發(fā)加重因素[4]。（2）手術(shù)后引起的HA-AKI，術(shù)后HA-AKI一般是由多數(shù)因素造成的，如組織損傷釋放肌紅蛋白和其他毒素、低血容量等；由于全身麻醉導(dǎo)致肺血容量增加，肺血管中儲(chǔ)存大量液體使肺順應(yīng)性下降；心排血量隨之降低，腎血流動(dòng)力學(xué)改變；體溫的降低致使血管收縮，微血栓形成、腎臟皮、髓質(zhì)水腫，腎小管細(xì)胞壞死，以及術(shù)后并發(fā)感染、敗血癥等造成GFR下降[5]，從而引起急性腎損傷。（3）腎前性低灌注造成HA-AKI，患者腎臟的灌注發(fā)生減少，體液丟失，導(dǎo)致發(fā)生的原因有很多種，比如腹瀉、嘔吐，以及失血、出汗、使用利尿劑脫水，此外低蛋白血癥和心功能不全等原因同樣會(huì)造成循環(huán)血量的不足[6]。（4）感染引起HA-AKI，當(dāng)人體發(fā)生感染時(shí)，造成GFR下降，同時(shí)由于體溫升高，外周血管擴(kuò)張，失水明顯增加，導(dǎo)致有效血容量降低，急性缺血及GFR下降可導(dǎo)致腎小管的上皮細(xì)胞發(fā)生腫脹、變性或壞死，腎素的活性因血容量的不足被激活，腎小動(dòng)脈開始嚴(yán)重收縮，腎缺血加重，氮質(zhì)血癥轉(zhuǎn)變?yōu)槟I小管壞死，形成急性腎損傷，此外，感染本身也將導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性的急性間質(zhì)性腎炎。

綜上所述，藥物、感染、手術(shù)及腎前性低灌注是誘發(fā)HAAKI的主要因素。隨著醫(yī)療的干預(yù)手段不斷地復(fù)雜化，需要特別注意使用腎毒性藥物不斷增加誘發(fā)HA-AKI的發(fā)生率[7]?？傊?，不斷地提高認(rèn)識(shí)HA-AKI，早期診斷和治療，可改善患者腎功能，降低死亡率。

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Clinical analysis of basic-level hospital-acquired acute kidney injury

HUA Wei
The People′s Hospital of Huitong County of Hu′nan Province,Huitong 418300,China

Objective To analyze related reasons of hospital acquired acute renal injury(HA-AKI).Methods Collected 63 cases of patients under the HA-AKI in our hospital from January 2008 to January,the patients of the cause of the diseases,as well as the treatment and outcome,and prognosis were retrospectively studied.Results HA-AKI main pathogenic causes a drug,infection,surgery and renal former sex hypoperfusion,the elderly,basic disease more and severe patients were mostly.Conclusion HA-AKI common,high mortality,especially in elderly patients and patients with severe,early diagnosis and treatment can improve patients′kidney function,reduce mortality.Great significance for enhancing the quality of patient survival.

Acquired acute kidney injury;Mortality;Related factors;Clinical analysis

R692

B

1674-4721（2012）11（c）-0185-02

2012-07-26 本文編輯：林利利）