范小鐵

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院骨三科，遼寧盤錦 124010

全髖人工關節(jié)置換術應用于髖關節(jié)疾病合并骨盆嚴重傾斜畸形的療效分析

范小鐵

遼寧省盤錦市第一人民醫(yī)院骨三科，遼寧盤錦 124010

目的 探討全髖人工關節(jié)置換術應用于髖關節(jié)疾病合并骨盆嚴重傾斜畸形的方法和療效。 方法 對59例髖關節(jié)疾病合并骨盆嚴重傾斜畸形患者行全髖關節(jié)置換術的臨床療效及手術相關問題進行分析。 結果 隨訪4～33個月，平均22個月，Harris評分術前平均為14.2分，術后平均為84.4分。術后骨盆嚴重傾斜畸形明顯改善，髖痛及腰骶部酸痛消失，步態(tài)基本恢復正常，生活基本能自理。 結論 全髖人工關節(jié)置換術應用于髖關節(jié)功能障礙合并骨盆嚴重傾斜畸形患者能有效改善畸形，消除疼痛，解決關節(jié)功能障礙，近期療效佳，遠期療效還有待觀察。

全髖關節(jié)置換術；髖關節(jié)疾病；骨盆嚴重傾斜畸形；療效分析

髖關節(jié)疾病晚期經常合并髖關節(jié)功能障礙，而且會出現(xiàn)骨盆嚴重畸形甚至髖強直，并且累及脊柱出現(xiàn)畸形，尤以單側病變嚴重為著。更為嚴重的是肢體短縮致使代償性骨盆傾斜，腰椎側彎，腰前突加大，引起腰骶部酸痛不適并進行性加重[1]。肢體長期維持病理畸形狀態(tài)，由代償性骨盆傾斜發(fā)展為結構性骨盆畸形。這些患者由于經濟條件或對手術畏懼心理，錯過早期治療機會，直至發(fā)展到出現(xiàn)結構性骨盆嚴重畸形影響患者生活質量及勞動能力。人工全髖關節(jié)置換術已是骨科常見手術，技術已經非常成熟，能夠顯著改善患者髖關節(jié)功能，大大提高了患者的生活質量。在髖關節(jié)疾病合并骨盆嚴重畸形治療應用方面由于此類患者關節(jié)置換手術難度大，技術要求高，并發(fā)癥多。現(xiàn)總結本科2008年7月～2012年4月采用全髖人工關節(jié)置換技術應用于晚期髖關節(jié)疾患所致的骨盆嚴重畸形患者59例，經4～33個月的隨訪，取得良好的近期臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月～2012年4月，本院收治59例髖關節(jié)疾病合并骨盆嚴重傾斜畸形患者，共59個髖，男38例，女21例。年齡33～68歲，平均56.4歲。其中晚期股骨頭缺血性壞死39例，先天性髖臼發(fā)育不良8例，類風濕性關節(jié)炎4例，骨性關節(jié)炎4例，強直性脊柱炎2例，既往全髖關節(jié)結核治愈后遺留髖強直1例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例。病程最長36年，最短8年，平均15年8個月。臨床表現(xiàn)為骨盆嚴重傾斜畸形，雙下肢不等長，髖關節(jié)活動嚴重受限。X線表現(xiàn)骨盆嚴重畸形，雙側髂嵴不等高，閉孔減小或消失。隨訪4～33個月，平均22個月，Harris評分術前平均為14.2分，術后平均為84.4分。

1.2 手術方法和功能鍛煉

59例患者均采用經氣管插管全麻，全部采用后外側切口入路，逐層顯露，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，切開關節(jié)囊，肌肉松解，保護好坐骨神經，脫位髖關節(jié)。于小粗隆上方1.5 cm處垂直股骨頸截骨，取下股骨頭，清除髖臼內軟組織，依次選擇不同型號髖臼銼磨銼至點狀滲血，盡量按真臼骨性結構打入比最后髖臼銼大2 mm髖臼假體，盡可能實現(xiàn)假體與骨面的最大包容，旋入固定螺釘，置入內襯，所有病例髖臼假體采用生物型多孔表面假體；修整股骨端，開口器開口，依次擴髓，打入股骨柄假體，有5髖選用可調前傾角生物型組配假體，其余均選用骨水泥假體。置入球頭，復位關節(jié)，檢查關節(jié)穩(wěn)定性，沖洗縫合。手術中要操作輕柔，避免暴力，注意假體周圍骨折，因為醫(yī)源性因素是術中假體周圍骨折發(fā)生的主要原因[2]。術后患肢外展中立位、做股四頭肌收縮等長運動，并主動練習膝踝關節(jié)活動。術后3 d 8 h內引流低于50 mL拔除引流管。術后第1周采用CPM輔助髖關節(jié)功能練習，術后制動下肢血流淤積；疼痛等原因引起下肢主動活動減少，加重下肢深靜脈血栓風險[3]，早期下肢肌肉進行等長收縮練習，口服利伐沙班預防深靜脈血栓。術后1周練習起坐不超過90°。骨水泥固定的患者術后3周末，醫(yī)生握持患者雙手練習平步行走，生物型固定假體患者6周后可以扶拐部分負重行走，10～12周可棄拐完全負重行走。

2 結果

本組59髖，術后無一例發(fā)生脫位、下肢深靜脈血栓、感染、骨折等并發(fā)癥。經隨訪髖關節(jié)功能有明顯改善，參照Harris評分法，滿分100分，無疼痛44分，行動能力33分，生活能力14分，關節(jié)活動范圍5分，無畸形4分?？偡帧?0分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差[4]，Harris評分由術前平均14.2分升到術后平均84.4分，其中優(yōu)51個，良5個，可3個。骨盆畸形改善明顯，髖痛及腰骶部酸痛消失，步態(tài)基本恢復正常，生活基本能自理。術后隨訪時間4～33個月，平均22個月，無神經損傷、血栓栓塞、假體松動、斷裂、骨溶解、關節(jié)感染、脫位、骨折等并發(fā)癥[5]。典型病例手術前后X線片見圖1。

3 討論

股骨頭壞死、先天性髖臼發(fā)育不良、結核、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等多種疾病都可引起髖關節(jié)活動受限，尤其是單側病變患者髖關節(jié)處于病理性傾斜并會引起下腰部、膝部的疼痛和退行性變，嚴重的會出現(xiàn)脊柱的椎管狹窄癥及間盤突出癥，全髖人工關節(jié)置換可以恢復正常生理體位，改善骨盆傾斜畸形，減輕癥狀。然而對于髖關節(jié)疾病合并嚴重骨盆傾斜畸形患者而言，病史較長，骨盆長期適應于非功能位患者，全髖人工關節(jié)置換手術時骨盆處于非解剖位，手術難度加大，因此，除常規(guī)處理外，對于此類患者的手術從以下幾個方面值得關注：

3.1 手術適應證的選擇

（1）髖關節(jié)功能障礙合并骨盆固定傾斜畸形同時合并有下腰痛或脊柱畸形是全髖人工關節(jié)置換的手術適應證；（2）年輕患者因跛行及髖關節(jié)疼痛也是手術適應證，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變，患者的主觀感受和通過醫(yī)療干預提高其生活質量日益受到重視[6]。這類患者向其交代醫(yī)療風險的同時術前應了解近期有無感染及骨骼條件是否允許，有無先天發(fā)育畸形。本組患者都有骨盆嚴重傾斜畸形和關節(jié)功能障礙，均為典型適應證。

3.2 術前評估和術前準備

（1）術前應拍攝骨盆、脊柱的平片及骨盆CT片，充分了解骨盆傾斜畸形程度及髖關節(jié)活動情況。（2）檢查髖關節(jié)周圍軟組織情況，尤其是外展肌肌力及萎縮情況。（3）關節(jié)感染是人工關節(jié)置換災難性并發(fā)癥，所以髖關節(jié)急性周圍感染是關節(jié)置換手術絕對禁忌。一般情況下，在感染控制2年不復發(fā)才考慮關節(jié)置換手術。（4）術前加強臀部及下肢肌肉的收縮鍛煉，以增強肌肉力量，有更利于術后功能恢復。

3.3 髖臼及股骨假體安放

全髖人工關節(jié)置換手術可以有效解決髖關節(jié)活動度問題，但有些患者因長期骨盆傾斜畸形，軟組織適應于非解剖位置，若按照常規(guī)關節(jié)置換經驗安放髖臼及股骨假體，很容易就會出現(xiàn)關節(jié)脫位，如何調整安放角度是手術成功關鍵。體會要點如下：（1）手術入路仍選擇后外側切口，軟組織松解可放寬，臀中肌可部分切斷，以利于關節(jié)顯露。（2）髖臼側假體的安放可沿盡量真臼骨性結構置入，不能按前傾15°外翻45°的正常角度，但外翻不能超過55°，盡可能實現(xiàn)假體與骨面的最大包容，進而假體的初始穩(wěn)定性提供保證。（3）股骨側假體安放，需要適當加大前傾角，因此我們多選擇可調前傾角生物型假體或骨水泥假體。

3.4 關節(jié)周圍軟組織的松解

髖關節(jié)功能障礙合并骨盆固定傾斜畸形患者多數(shù)都存在髖關節(jié)內收及外旋畸形，術中可將攣縮的前關節(jié)囊壁切除，如果顯露不輕或脫位困難可將臀中肌部分切斷，髂腰肌、髂脛束、縫匠肌可做部分松解。關節(jié)安裝完畢髖關節(jié)屈曲90°，內旋 45°、外展45°不脫位為宜，術中髖關節(jié)周圍軟組織松解后，仍無法安裝假體，需適當加深髖臼、增加股骨頸截骨量或選擇短頸人工髖關節(jié)，并將內收肌切斷，而且注意復位輕柔，避免坐骨神經損傷。本組病例不包括嚴重的先天性髖關節(jié)脫位患者，通過上述操作均能解決軟組織緊張問題。

3.5 手術時機的選擇

所有髖關節(jié)功能障礙合并骨盆嚴重傾斜畸形患者均應盡可能及早手術，因為骨盆長期傾斜畸形，肌肉萎縮明顯，后期一般會出現(xiàn)肌肉纖維化，即使行全髖人工關節(jié)置換也只是部分改善畸形。本組病程最長36年，最短8年，病程時間越短肌肉可復性強，畸形改善越明顯。

全髖人工關節(jié)置換術應用于髖關節(jié)功能障礙合并骨盆嚴重傾斜畸形患者，可以有效改善畸形，消除疼痛，解決關節(jié)功能障礙，近期療效佳，遠期療效還有待觀察。把握準確手術適應證，良好的手術操作技術，嚴謹?shù)膰g期管理，合理的功能康復是取得良好療效的必要條件。

[1]劉興炎，劉旭東，高秋明，等.特殊類型全髖置換術療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：289-291.

[2]劉夢璋，鄒育才，趙資堅.髖關節(jié)置換術中假體周圍骨折12例報告[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（6）：539-540.

[3]趙戰(zhàn)平.骨科術后下肢深靜脈血栓形成原因分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（13）：82-83.

[4]黃必留，余楠生.人工全髖關節(jié)置換術后Harris評分[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2004，10（1）：44-45.

[5]盧世璧，王繼芳，王巖，等.坎貝爾骨科手術學[M].10版.濟南：山東科技出版社，2005：372.

[6]何海軍，陳衛(wèi)衡，李景宜，等.股骨頭壞死患者生活質量臨床研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（6）：496-498.

Effect analysis of total hip arthroplasty applied to the hip diseases with serious pelvis tilt anomalies

FAN Xiaotie
Department of the Third Orthopedics,Panjin NO.1 Hospital of Liaoning Province,Panjin 124010,China

Objective To investigate the method and effect of total hip arthroplasty applied to the hip disease with severe deformity pelvis tilt.Methods Fifty-nine cases of hip diseases complicated with pelvic tilt in patients with severe deformity of hip replacement clinical curative effect and operation relevant issues were analyzed.Results All patients were followed up for 4 to 33 months,22 months on average.The score of Harris was average 14.2 points preoperation,and an average of 84.4 points postoperation.Postoperative pelvic tilt heavily deformity was improved significantly,the pain of hip and lumbosacral disappeared,gait returned to normal,could basically take care of themselves.Conclusion For the hip disease with severe deformity of pelvis tilt in patients undergoing total hip arthroplasty can effectively improve the deformity,eliminate pain,solve the joint dysfunction.Recent curative effect is good.The long-term efficacy remains to be observed.

Total hip replacement;Hip disease;Serious pelvis tilt anomalies;Effect analysis

R687.4

B

1674-4721（2012）11（c）-0179-02

范小鐵（1973-），性別：男；學歷：大學本科；職稱：副主任醫(yī)師；研究方向：關節(jié)外科。

2012-08-27 本文編輯：郭靜娟）