杜大勇 焦力群 李慎茂 朱鳳水 凌 峰

缺血性腦血管疾病是現(xiàn)今威脅人類健康的常見病和多發(fā)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點。2型糖尿病是缺血性腦血管病的最常見危險因素之一，缺血性腦血管病患者中合并糖尿病者占很大的比例。全腦血管造影可清晰地顯示顱內(nèi)外動脈狹窄的部位、程度及側(cè)支循環(huán)建立情況,是判斷腦血管病變的金標(biāo)準，是臨床決定采取治療措施和判斷預(yù)后的重要檢查手段。筆者對247例缺血性腦血管病合并2型糖尿病患者全腦血管造影特點進行分析，總結(jié)如下。

1 對象與方法

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組一般情況比較

1.1 研究對象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)介入中心2008年8月—2009年8月收治的臨床確診為缺血性腦血管病行全腦血管造影檢查的患者619例。入選標(biāo)準：符合缺血性腦血管疾病的診斷要點[1]，且均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診。排除標(biāo)準：患有1型糖尿病；接受過腦動脈狹窄支架置入手術(shù)；顱內(nèi)占位、腦實質(zhì)內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；昏迷患者；有嚴重心、肺、腎、肝功能不全者；造影劑過敏者；有嚴重出血傾向者；有其他腦血管造影禁忌者；患者或家屬不同意者。619例中247例合并2型糖尿?。ㄌ悄虿〗M），372例無糖尿病史（對照組）。2型糖尿病診斷采用1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）的標(biāo)準[2]。2組性別、是否合并短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和高血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），糖尿病組平均年齡低于對照組,腦梗死發(fā)生率高于對照組，而脂代謝紊亂比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

1.2 造影方法 應(yīng)用德國西門子公司生產(chǎn)的NEUROSTAR PLUS/TOP雙C型臂血管造影系統(tǒng)，以及美國GE公司生產(chǎn)的Advantx-LCN+雙C型臂血管造影系統(tǒng)，MarkV Provis高壓注射器,使用非離子型造影劑（歐乃派克300 g/L）。所有患者于術(shù)前10 min行碘過敏試驗，陰性者繼續(xù)手術(shù)。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，用超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引5 F豬尾導(dǎo)管和5 F單彎導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端分別置于主動脈弓、左右頸總動脈、左右鎖骨下動脈近端，行主動脈弓及全腦血管造影。對可疑病變部位行放大及多角度投照造影[3]。

1.3 血管狹窄程度判定 按照北美癥狀性頸動脈狹窄試驗法（NASCET）計算狹窄率，狹窄率（%）=（正常血管內(nèi)徑-狹窄部位最小徑）/正常血管內(nèi)徑×100%。測量結(jié)果分如下4種：正常（無狹窄）；輕度狹窄（狹窄率＜50%）；中度狹窄（狹窄率為50%～69%）；重度狹窄及閉塞（狹窄率為70%～100%）。參照冠狀動脈病變將彌漫性病變歸屬于以下3種情況[4]:病變長度≥20 mm；1支血管多處病變；血管全程或大部分纖細、僵硬或明顯迂曲,呈松散彈簧狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，分析采用t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血管病變程度比較 2組血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.57，P<0.05），其中糖尿病組中重度狹窄和閉塞的患者明顯多于對照組，見表2。

Table 2 The degree of angiographic lesions in two groups表2 造影血管病變程度 例（%）

2.2 2組患者在造影血管病變分布上比較 無論患者是否合并2型糖尿病,顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率均明顯高于顱外動脈狹窄的發(fā)生率，最易受累血管為大腦中動脈，2組間不同區(qū)段動脈狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Table 3 Distribution of angiographic lesions in two groups表3 2組造影血管病變分布 例（%）

2.3 2組患者造影血管病變部位及程度比較 2組在病變范圍、彌漫性病變及側(cè)支代償情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；2組均以多支血管病變?yōu)橹?，糖尿病組多支血管病變的發(fā)生率高于對照組，且以彌漫性血管病變和無側(cè)支血管代償為主，而對照組以非彌漫性血管病變和有側(cè)支血管代償為主，見表4。

Table 4 Comparison of the extent and location of vascular lesions between two groups表4 2組血管病變部位和程度比較 例（%）

3 討論

本研究用全腦血管造影的檢測手段,以缺血性腦血管病患者作為研究對象,結(jié)果顯示無論患者是否合并2型糖尿病,顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率均明顯高于顱外動脈狹窄的發(fā)生率,這與中國人以顱內(nèi)動脈狹窄多見的研究結(jié)論一致[5]。

在我國,1/3缺血性腦血管病患者有顱內(nèi)動脈狹窄[6]，而糖尿病是顱內(nèi)動脈狹窄重要的獨立因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的缺血性腦血管病患者平均年齡較對照組年輕，腦動脈中-重度狹窄和閉塞的發(fā)生率明顯高于對照組，且以多支動脈受累，病變彌漫，側(cè)支代償少為主，這與張振華等[8]研究結(jié)論相一致。同樣Thomas等[9]應(yīng)用經(jīng)顱多普勒的研究也顯示糖尿病性腦梗死患者以多支血管狹窄常見。糖尿病引起的腦血管病變范圍廣泛、多發(fā)，這在糖尿病性冠心病中得到證實[2]。這與糖尿病患者血脂代謝異常、血液纖溶改變、胰島素抵抗和高血糖有關(guān)。

腦動脈顱外段動脈閉塞時，相應(yīng)腦組織則可以通過Willis環(huán)、頸外動脈分支或皮質(zhì)軟腦膜動脈等多條吻合途徑，得到相對充足的側(cè)支代償，因而較少發(fā)生腦梗死，或即使發(fā)生腦梗死，程度也相對較輕。大腦中動脈閉塞時，如果有好的側(cè)支循環(huán)，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下不會出現(xiàn)梗死灶，梗死一般會局限在基底節(jié)區(qū)，而側(cè)支循環(huán)差的患者可能在大腦半球出現(xiàn)大面積梗死灶。本研究表明，糖尿病組和對照組患者均以顱內(nèi)病變?yōu)橹?，最易受累血管為大腦中動脈，但糖尿病組患者腦動脈中-重度狹窄和閉塞、多支病變以及彌漫性病變的發(fā)生率明顯高于對照組，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生率明顯高于對照組,與羅國君等[10]報道一致。Lee等[11]發(fā)現(xiàn)在所有危險因素中，糖尿病的患者最易出現(xiàn)頸動脈和顱內(nèi)動脈的聯(lián)合病變，這可能是腦梗死合并糖尿病患者腦梗死容易復(fù)發(fā)的原因之一。合并糖尿病腦梗死患者血管狹窄的程度較重，且多為彌漫性病變和多支病變，側(cè)支循環(huán)差必然會使該動脈供血區(qū)血流灌注降低。一旦有栓子脫落，該區(qū)域的清除微栓子能力下降，從而使腦卒中的危險性增加。

糖尿病是缺血性腦血管病的危險因素，嚴密檢測血糖變化，嚴格控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，減輕和延緩其腦供血動脈病變的發(fā)展。

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