谷松濤 吳 琦

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病，若得不到及時、有效的治療，往往預(yù)后不佳。目前臨床上對次大面積PTE的危險分層、治療方案選擇及預(yù)后評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭的診斷、危險分層及預(yù)后評估。有臨床研究顯示，BNP可能是急性PTE右心功能不全的血清標(biāo)志物[1]。為此，本研究回顧性分析84例急性次大面積PTE患者臨床資料，以探討B(tài)NP在急性次大面積PTE危險分層、治療方案選擇及預(yù)后評估中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2010年1月天津市胸科醫(yī)院收治的急性次大面積PTE患者84例。依據(jù)參考文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除同時合并有慢性肺部疾病者和充血性心力衰竭者。其中，男38例，女46例，平均年齡（64.7±11.4）歲。根據(jù)患者發(fā)病時血漿BNP測定值分為2組：A組50例，BNP>90 ng/L，其中男20例，女30例，平均年齡（66.6±9.5）歲；B組34例，BNP≤90 ng/L，其中男18例，女16例，平均年齡（62.3±13.8）歲。2組性別（χ2=1.368）、年齡（t=0.036）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B組中根據(jù)患者接受治療方案的不同又分為2組：A組中溶栓并抗凝治療組18例，單純抗凝治療組32例，B組中分別為10例和24例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對入選患者的既往病史、血漿BNP值、心電圖、動脈血?dú)怏w分析、超聲心動圖、治療效果及1年內(nèi)預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 溶栓及抗凝治療方法 溶栓治療均應(yīng)用尿激酶（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)）20 000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注2 h，溶栓治療結(jié)束后，每2～4 h測定1次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即重新開始規(guī)范的肝素治療。予以皮下注射低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克有限公司生產(chǎn)）0.1 mL/（kg·次），12 h/次，共7 d，并于肝素治療第3天開始口服華法林（芬蘭奧利安公司生產(chǎn)），而后單純應(yīng)用華法林，初始劑量為3 mg，然后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整華法林劑量，直至INR達(dá)到2～3。單純抗凝治療為只用低分子質(zhì)量肝素抗凝，并口服華法林，低分子質(zhì)量肝素及華法林的用法同上。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效或好轉(zhuǎn)：呼吸困難、右心衰竭等癥狀較前減輕或明顯減輕，螺旋CT提示肺動脈血栓溶解或殘余狹窄<50%。（2）無效或惡化：呼吸困難、右心衰竭等癥狀無明顯變化或加重，螺旋CT提示肺動脈血栓未溶解或出現(xiàn)新的血管栓塞。

1.4 隨訪及術(shù)后用藥 出院后第1個月每周隨訪1次，此后每月隨訪1次，隨訪截止日期為2010年8月。出院后所有患者繼續(xù)服用華法林至少6個月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組間患者的雙下肢靜脈炎病史、骨折或創(chuàng)傷史、發(fā)病前外科手術(shù)史、糖尿病史、惡性腫瘤史、冠心病史、腎病史及高血壓病史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Table 1 The basic information and medical history in two groups表1 2組間基本資料及既往病史比較 例（%）

2.2 2組間臨床癥狀與體征的比較 2組間呼吸困難、胸痛、呼吸頻率、心率、紫紺、心包和（或）胸腔積液、S2亢進(jìn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs between two groups表2 2組間臨床癥狀與體征比較

2.3 2組間動脈血?dú)怏w分析、心肌酶及D-二聚體（DD）的比較 2組間動脈血氧分壓[p（O2）]、肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）、氧合指數(shù)、血漿心肌酶升高發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表3。

2.4 2組間心電圖的比較 2組間SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）、V1～V4T波倒置、ST段改變發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表4。

Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis,enzymes and thrombolytic dimer between two groups表3 2組間動脈血?dú)怏w分析、心肌酶、溶栓二聚體比較

Table 4 Comparison of electrocardiographic findings between two groups表4 2組間心電圖比較 例（%）

2.5 2組間超聲心動圖的比較 2組間右室和（或）右房擴(kuò)大、肺動脈收縮壓（PASP）、中（或重）度三尖瓣反流發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見表5。

Table 5 Comparison of echocardiogram findings between two groups表5 2組間超聲心動圖比較

2.6 2組間治療后12個月內(nèi)臨床重點(diǎn)事件的比較 2組PTE復(fù)發(fā)、合并肺動脈高壓、合并肺心病發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），A組有3例死亡病例，B組無死亡病例。死亡原因均為嚴(yán)重的全心衰竭，見表6。

2.7 各組內(nèi)不同治療亞組間治療前后臨床指標(biāo)及臨床重點(diǎn)事件的比較 對A組，溶栓并抗凝治療組與單純抗凝治療組間肺動脈壓改善（△PASP=治療前PASP-治療第7天PASP）、顯效或好轉(zhuǎn)率、合并肺動脈高壓、肺心病的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。對B組，2亞組間在動脈血氧分壓改善[△p（O2）]、△PASP、顯效或好轉(zhuǎn)率、PTE復(fù)發(fā)、肺心病等合并癥、病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表7。

Table 6 Comparison of important clinical events 12 months after treatment between two groups表6 2組間治療后12個月內(nèi)臨床重點(diǎn)事件比較

Table 7 Comparison of different treatment options between A and B groups表7 A、B各組不同治療方案的治療療效的比較

3 討論

關(guān)于急性PTE的治療，目前存在爭議的是次大面積PTE的危險分層[3]以及治療策略[4]——溶栓[5]或是單純抗凝治療[6]。次大面積PTE雖無血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但都不同程度存在右心功能不全，重者出現(xiàn)右心擴(kuò)大、三尖瓣重度反流，而輕者僅有輕度肺動脈高壓，無結(jié)構(gòu)異常[7]。右心受累程度不同，病情兇險程度及預(yù)后亦不同，所以對次大面積PTE進(jìn)行危險分層，區(qū)別對待至關(guān)重要。

BNP是一個由心室肌細(xì)胞合成和分泌的含32個氨基酸的多肽。心室體積增大、壓力增高可刺激BNP釋放，而且BNP增高是心室負(fù)荷增加的即刻反應(yīng)。急性PTE肺動脈壓力升高，右心室壁張力增加，BNP釋放增多。Yardan等[1]研究顯示，急性PTE患者血漿BNP升高提示右心功能不全，特別在BNP>90 ng/L時預(yù)測右心功能不全的準(zhǔn)確率在95%以上。另有研究顯示，BNP升高者較低者病程復(fù)雜、病死率高，提示BNP可能與預(yù)后相關(guān)[8]。

本研究顯示A、B 2組患者心功能狀況不同。A組中58.0%患者出現(xiàn)右心擴(kuò)大，46.0%出現(xiàn)中或重度三尖瓣反流，而B組中分別僅有23.5%和8.8%。A組心電圖異常改變明顯多于B組，特別是像V1～V4波倒置以及ST段改變等心肌缺血表現(xiàn)者在A組中可達(dá)72.0%和42.0%。而胸前導(dǎo)聯(lián)心肌缺血性改變在評價急性PTE的危險度及判斷預(yù)后有重要的指導(dǎo)價值[9]。血漿心肌酶增高也更多出現(xiàn)在A組。A組動脈血p（O2）明顯低于B組，A-aDO2明顯高于B組，提示BNP>90 ng/L時患者呼吸病生理的功能紊亂亦更加嚴(yán)重。由于栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大，肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)，臨床上出現(xiàn)低氧血癥和代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。

有研究顯示，部分次大面積PTE患者在臨床治療后半年內(nèi)仍有肺動脈高壓，甚至合并肺心病[7]。在A組，溶栓并抗凝組患者無論從臨床指標(biāo)的改善或是療效均好于單純抗凝組，后者1年內(nèi)病死率和復(fù)發(fā)率均明顯高于前者，而且后者1年內(nèi)有10例轉(zhuǎn)為慢性血栓性肺動脈高壓合并肺心病，有3例在1年內(nèi)死亡，死亡原因均為嚴(yán)重的心功能衰竭；B組2個亞組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BNP>90 ng/L時高度提示右心功能不全，此時雖無明顯血流動力學(xué)改變，但右心室負(fù)荷較重，溶栓可以快速緩解右心負(fù)荷，降低心血管風(fēng)險事件的發(fā)生，同時血流及時再通、通氣血流比例恢復(fù)，低氧狀態(tài)改善，肺小動脈攣縮減輕，肺動脈壓力降低，亦能減輕右心負(fù)荷。而單純抗凝，血栓不能快速溶解，低氧使肺小動脈攣縮，肺動脈高壓。長期壓力負(fù)荷勢必影響右心，重者導(dǎo)致心肌肥厚等一系列失代償表現(xiàn)。這也就解釋了A組中單純抗凝治療后部分患者合并肺心病的可能原因。本研究發(fā)現(xiàn)BNP>90 ng/L時予以溶栓并序貫抗凝治療，患者治療后1年內(nèi)預(yù)后相對更好。B組右心受累較輕，溶栓或是抗凝均取得了較好的療效。雖然B組10例患者溶栓治療未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，但出血的風(fēng)險是客觀存在的，BNP≤90 ng/L時予以單純抗凝既可降低出血風(fēng)險，亦能保證臨床療效，對治療有指導(dǎo)意義。

PTE患者一經(jīng)明確診斷，應(yīng)避免過多地搬動，而且有些醫(yī)院不能進(jìn)行床旁超聲心動檢查，無法對PTE患者心功能進(jìn)行客觀評價。而BNP是一個血液檢測的量化指標(biāo)，床旁采血測定快捷簡便。通過研究發(fā)現(xiàn)，BNP能夠很好地反映右心功能狀況，可以作為溶栓治療的一個參考指標(biāo)，但BNP是否可以指導(dǎo)溶栓還有待于進(jìn)一步研究和長期隨訪。

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