林慶賢 陳汝雪 王 丹

衛(wèi)生部組織制定的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》自2011年1月1日起已開始施行，這進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院信息化研究、建設(shè)的步伐，使電子病歷系統(tǒng)成為當(dāng)前應(yīng)用和研究的熱點(diǎn)[1]。為進(jìn)一步規(guī)范我院的電子病歷管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高病歷歸檔率，我院要求每份住院病歷寫滿一頁后必須及時(shí)打印出來并歸檔，為機(jī)關(guān)查房、院內(nèi)會(huì)診等工作提供詳細(xì)資料。

1 資料與方法

1.1 資料

對(duì)全院26個(gè)臨床科室，近一年內(nèi)機(jī)關(guān)夜查房抽查的病歷數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法

采取隨機(jī)抽樣的方式，對(duì)全院26個(gè)臨床科室進(jìn)行夜查房，每個(gè)科室抽查的病歷也是隨機(jī)抽樣，對(duì)抽查病歷的滿頁打印情況分為及時(shí)和不及時(shí)兩類進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果與分析

2.1 總體抽樣結(jié)果

本研究共隨機(jī)抽樣384份病歷，其中滿頁打印及時(shí)的有313份，不及時(shí)的有71份，總體的及時(shí)率為81.51%。

表1 內(nèi)科滿頁打印及時(shí)情況分布

2.2 及時(shí)滿頁打印科室分布

15個(gè)內(nèi)科科室近一年住院病歷中隨機(jī)抽取的216份，滿頁打印及時(shí)的有194份，占89.81%，高于本次研究隨機(jī)抽樣平均水平（81.51%），滿頁打印情況分布基本與總體樣本一致，見表1。

11個(gè)外科科室抽取的159份病歷中，滿頁打印及時(shí)的有114份，及時(shí)率為71.70%，低于本次研究隨機(jī)抽樣平均水平（81.63%），滿頁打印情況分布基本與總體樣本一致，見表2。

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 總體及時(shí)率。某三甲醫(yī)院滿頁打印情況引起了醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，在抽查的病歷中，滿頁打印及時(shí)率比較高，促進(jìn)了病歷質(zhì)量的提升，2011年全院的病歷返修率僅為2.98%。

3.1.2 科室分布。內(nèi)科滿頁打印及時(shí)率要高于外科，抽查中三個(gè)滿頁打印及時(shí)率為100%的科室也都是分布在內(nèi)科系統(tǒng)的，從一定程度上說，及時(shí)滿頁打印這一規(guī)范引起了內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.2 主要建議

3.2.1 提高對(duì)及時(shí)滿頁打印的認(rèn)識(shí)。由于條件限制，我國目前許多醫(yī)院在無紙化電子病歷實(shí)施方面受到很大困擾，所以大多數(shù)醫(yī)院仍采用打印電子病歷的方法，采取在每個(gè)環(huán)節(jié)將病歷打印出來，再由醫(yī)務(wù)人員每頁手工簽名后進(jìn)行歸檔保存[2]。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是：（1）住院病歷一經(jīng)打印，原則上不允許返回修改，能夠督促臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)關(guān)注病歷質(zhì)量；（2）方便醫(yī)療管理部門查房、院內(nèi)會(huì)診等臨床工作的開展；（3）滿頁打印能夠縮短病歷歸檔時(shí)間，一定程度上提升醫(yī)院病歷歸檔效率；（4）如遇醫(yī)患糾紛，患者要求封存病歷時(shí)能夠確保病歷資料的完整性，對(duì)提升醫(yī)療安全具有促進(jìn)作用。因此，我們要充分認(rèn)識(shí)到病歷及時(shí)滿頁打印所帶來的好處，努力提升病歷質(zhì)量管理。

表2 外科滿頁打印及時(shí)情況分布

3.2.2 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。在規(guī)范滿頁打印后，積極開展監(jiān)督檢查工作，確保此項(xiàng)規(guī)章制度的穩(wěn)步落實(shí)。監(jiān)督檢查工作主要分為三部分：（1）科室自查，每個(gè)科室都有一位住院總醫(yī)師，他們擔(dān)負(fù)著對(duì)本科室滿頁打印及時(shí)情況的檢查監(jiān)督工作；（2）醫(yī)療管理部門查房，機(jī)關(guān)定期會(huì)對(duì)各臨床科室抽查，每次抽查3份左右病歷，并對(duì)其滿頁打印及時(shí)情況進(jìn)行記錄；（3）專家督導(dǎo)組及質(zhì)量控制，由質(zhì)控辦公室?guī)ьI(lǐng)專家督導(dǎo)組成員不定期的對(duì)各臨床科室進(jìn)行檢查，等級(jí)滿頁打印及時(shí)情況最終匯總后向機(jī)關(guān)匯報(bào)。

3.2.3 建立監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制。自規(guī)定滿頁打印這一規(guī)范后，每月統(tǒng)計(jì)查房記錄、質(zhì)控、專家督導(dǎo)組檢查的情況，然后列入科室的績效考評(píng)。通過建立監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制引起臨床醫(yī)生的足夠重視，激勵(lì)各科室很好的落實(shí)此項(xiàng)措施，最終確保病歷質(zhì)量的提高。

[1]唐國良,馬國柱,柳忠勇. Word中電子病歷續(xù)打功能的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].電腦知識(shí)與技術(shù),2011,7(25):6145-6147.

[2]薛萬國.我國電子病歷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(2):17-19.