舒愛(ài)華，張明瑜，陳小波，王 強(qiáng)

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443000）

硫酸鎂對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)的影響

舒愛(ài)華＊，張明瑜，陳小波，王 強(qiáng)

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443000）

目的：探討術(shù)中輸注硫酸鎂對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行前列腺電切術(shù)患者寒戰(zhàn)反應(yīng)的影響。方法：將60例擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者隨機(jī)均分為對(duì)照組與治療組。治療組在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上，30 min內(nèi)經(jīng)微量泵泵注60 mg·kg－1硫酸鎂，1.5 g·h－1維持；對(duì)照組在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上靜脈注射與治療組相同容量的0.9%氯化鈉注射液。采用麻醉藥肌松作用評(píng)分（Bromage）評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度，通過(guò)針刺試驗(yàn)評(píng)定感覺(jué)阻滯平面，觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后的寒戰(zhàn)反應(yīng)，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組所有患者均出現(xiàn)低體溫，對(duì)照組僅70.0%的患者出現(xiàn)低體溫（P＜0.05），且治療組體中心溫度下降更顯著（P＜0.01），但寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率對(duì)照組（73.3%）高于治療組（10.0%，P＜0.01）。結(jié)論：硫酸鎂輸注可以明顯減輕經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但同時(shí)會(huì)增加體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；寒戰(zhàn)反應(yīng)；低體溫；硫酸鎂

全身麻醉和椎管內(nèi)阻滯均能改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，從而影響患者的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，使患者術(shù)中發(fā)生體溫過(guò)低事件的幾率大大增加。椎管內(nèi)阻滯后的患者術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，發(fā)生率約為56.7%[1]。寒戰(zhàn)反應(yīng)影響心電、血壓和血氧飽和度的正常監(jiān)測(cè)，且機(jī)體的耗氧量大大增加，代謝率增加400%[2]，乳酸和二氧化碳的生成增多，易致患者圍手術(shù)期環(huán)境紊亂，對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能較差的患者，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)上升。寒戰(zhàn)反應(yīng)在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)的患者中發(fā)生率更高，可能會(huì)妨礙醫(yī)師的操作，甚至?xí)p傷尿道、膀胱和直腸。因此，寒戰(zhàn)不僅會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，更能導(dǎo)致嚴(yán)重的圍手術(shù)期事件。靜脈注射硫酸鎂可抑制全身麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但是否對(duì)區(qū)域麻醉后的寒戰(zhàn)具有相同的作用還未見(jiàn)報(bào)道。故筆者對(duì)我院接受擇期蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者靜脈注射硫酸鎂，觀察其寒戰(zhàn)反應(yīng)，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月－6月在我院接受擇期蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）I～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)（BMI）＜28 kg·m－2，術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常，年齡55～75歲，術(shù)前體溫＞38℃。排除：椎管內(nèi)阻滯禁忌者；對(duì)研究藥物過(guò)敏者；有甲狀腺疾病、帕金森氏癥、缺血性心臟病和腦血管疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表均分成對(duì)照組和治療組。本試驗(yàn)經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會(huì)同意并備案，所有納入試驗(yàn)的患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者不給予任何術(shù)前用藥。采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體中心溫度。體中心溫度＜36℃定義為低體溫。入室后開(kāi)放外周靜脈，30 min內(nèi)按7 mL·kg－1給予乳酸林格液后，選擇L3～4或 L4～5間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（0.5%布比卡因2.5 mL）。待麻醉充分起效，測(cè)試阻滯平面固定后，治療組在30 min內(nèi)硫酸鎂60 mg·kg－1加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至60 mL經(jīng)微量泵泵注，開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中按1.5 g·h－1維持；對(duì)照組靜脈注射相同容量的0.9%氯化鈉注射液。電切沖洗液使用5%甘露醇液，并加溫至30℃，維持手術(shù)室室溫22～24℃。

1.3 觀察指標(biāo)

采用麻醉藥肌松作用評(píng)分（Bromage）[3]評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度，通過(guò)針刺試驗(yàn)判定感覺(jué)阻滯平面，并按Crossley等[4]介紹的評(píng)分模式評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)：0分為無(wú)寒戰(zhàn)；1分為豎毛反應(yīng)或外周血管收縮，無(wú)肉眼可見(jiàn)的寒戰(zhàn)；2分為僅見(jiàn)有1個(gè)肌群的活動(dòng)；3分為1個(gè)以上肌群的活動(dòng)，未全身化；4分為整個(gè)身體參與的寒戰(zhàn)。手術(shù)期間每5 min記錄1次寒戰(zhàn)反應(yīng)，如果分值＞3分或發(fā)作超過(guò)15 min，認(rèn)為治療無(wú)效并靜脈注射哌替啶25 mg。記錄低血壓、惡心、嘔吐、上肢肌腱反射減退等不良反應(yīng)。MAP下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值的20%認(rèn)為發(fā)生血壓降低，快速輸入乳酸林格液，必要時(shí)靜脈注射麻黃素5 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料以x ±s表示，組間比較用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、身高、體重、手術(shù)和麻醉時(shí)間及補(bǔ)液量等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）Tab 1 Comparison of general information between 2 group（x±s）

2.2 2組寒戰(zhàn)和低體溫發(fā)生率比較

治療組所有患者均出現(xiàn)低體溫，而對(duì)照組僅70.0%患者出現(xiàn)低體溫（P＜0.05），且治療組體中心溫度下降更顯著（P＜0.01），但寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率對(duì)照組（73.3%）顯著高于治療組（10.0%，P＜0.01），詳見(jiàn)表2、圖1。

表2 2組患者手術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)比較（n＝30）Tab 2 Comparison of shiver reaction between 2 groups during operation（n＝30）

圖1 2組圍手術(shù)期體中心溫度變化與對(duì)照組比較：a P＜0.01，b P＜0.05；Group C為對(duì)照組；Group Mg為治療組Fig 1 Changes of perioperative core temperaturevs.control group：a P＜0.01，b P＜0.05；Group C is control group；Group Mg istreatment group

2.3 不良反應(yīng)

2組患者手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心率和平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)相近；2組患者低血壓、惡心、嘔吐、上肢肌腱反射減退等不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

寒戰(zhàn)是機(jī)體在體溫過(guò)低時(shí)的一種生理反應(yīng)，區(qū)域麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生的相關(guān)機(jī)制并未完全清楚。許多因素如年齡、感覺(jué)阻滯平面、局部麻醉藥的溫度、手術(shù)室的溫度、靜脈輸入液體的溫度等，被認(rèn)為與椎管內(nèi)阻滯后寒戰(zhàn)的發(fā)生相關(guān)，其中最可能的原因是椎管內(nèi)麻醉后中樞體溫調(diào)節(jié)功能降低，體內(nèi)溫度再分布，熱量向周?chē)h(huán)境散失增多。

為預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，保溫是最常使用的措施，然而手術(shù)期間并非總能將體溫保持在正常范圍，甚至體溫維持正常的患者也會(huì)發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)[5]。各種藥物被用來(lái)預(yù)防和治療圍手術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生，哌替啶、曲馬多、毒扁豆堿、可樂(lè)定、氯胺酮和硫酸鎂等藥物被認(rèn)為有減輕或治療作用[6]。對(duì)于椎管內(nèi)阻滯，由于發(fā)生低血壓的幾率高，具有降壓性質(zhì)的藥物如可樂(lè)定不常用于治療寒戰(zhàn)；而哌替啶和曲馬多會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐，氯胺酮會(huì)引起意識(shí)改變、心動(dòng)過(guò)速和高血壓[7]，使其應(yīng)用受到限制。

Mg2+是一種鈣通道和非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗藥。在各種缺血型模型中展現(xiàn)出對(duì)神經(jīng)和心血管的保護(hù)作用。同時(shí)，對(duì)全身麻醉后的寒戰(zhàn)反應(yīng)有較好的價(jià)值。靜脈注射硫酸鎂抑制手術(shù)后的寒戰(zhàn)，表明其可降低致寒戰(zhàn)閾值。硫酸鎂不僅具有中樞效應(yīng)，也具有中度肌肉松弛效應(yīng)。Mg2+使外周血管擴(kuò)張改善皮膚的微循環(huán)，可能與降低寒戰(zhàn)的發(fā)生有關(guān)。

區(qū)域麻醉后體中心溫度重分布的部位主要限制在下肢，因此體中心溫度下降的程度大約為全身麻醉時(shí)的一半。由于交感和軀體神經(jīng)的阻滯，區(qū)域麻醉阻滯平面以下的血管收縮和寒戰(zhàn)反應(yīng)受到了抑制。與這些變化相反，麻醉阻滯平面以上（身體上部）表現(xiàn)為血管收縮和寒戰(zhàn)反應(yīng)。區(qū)域麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為56.7%[8]，在本研究中的結(jié)果為73.3%。與全身麻醉不同，區(qū)域麻醉改變熱信號(hào)的傳導(dǎo)過(guò)程由外周向中樞進(jìn)行。區(qū)域麻醉后交感神經(jīng)的阻滯使外周血管擴(kuò)張，皮膚血流量增加，產(chǎn)生的熱量大量散失。硫酸鎂可誘導(dǎo)體溫調(diào)節(jié)的耐受與降低手術(shù)后寒戰(zhàn)有關(guān)[9]。許多手術(shù)后的患者體中心溫度僅稍低于正常寒戰(zhàn)閾值。因此，較小程度的降低寒戰(zhàn)閾值，可能會(huì)有效減輕手術(shù)后寒戰(zhàn)。

大劑量硫酸鎂可能會(huì)產(chǎn)生較大的調(diào)溫作用和較大不良反應(yīng)。硫酸鎂較輕的不良反應(yīng)包括情緒激動(dòng)、惡心嘔吐、肌無(wú)力、眩暈及注射部位的刺激等。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率在15%～67%。硫酸鎂亦會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如呼吸抑制。如果血清濃度大于3.0～5.0 mmol·L－1，則表示硫酸鎂藥物過(guò)量。

綜上所述，手術(shù)中輸注硫酸鎂能有效減輕蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者寒戰(zhàn)反應(yīng)，但也伴有低體溫的出現(xiàn)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，并做好監(jiān)護(hù)。

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Effects of Magnesium Sulfate on Shiver in Patients underwent Transurethral Prostatectomy after Subarachnoid Block during Surgery

SHU Ai-hua，ZHANG Ming-yu，CHEN Xiao-bo，WANG Qiang
（Dept.of Anesthesiology，The People’s Hospital of China Three Gorges University，Yichang First People’s Hospital of Hubei Province，Hubei Yichang 443000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of magnesium sulfate infusion on shiver in patients with subarachnoid block during surgery.METHODS：60 patients scheduled for elective transurethral prostatectomy after subarachnoid block were randomized into control group and treatment group.Treatment group

an intravenous bolus of magnesium sulfate 60 mg·kg－1via syringe pump in 30 minutes，followed by a constant pumped infusion of 1.5 g·h－1.Motor blockade was evaluated by bromage motor scale.Sensory block level was assessed by pinprick test.Shiver reaction was assessed after the completion of subarachnoid block and side effects were recorded.RESULTS：Hypothermia was observed in all patients in treatment group and in 70.0%patients in control group（P＜0.05）.The decrease in core temperature in treatment group was more significant than control group（P＜0.01）.The incidence of shiver in control group（73.3%）was higher than in treatment group（10.0%）（P＜0.01）.CONCLUSIONS：Magnesium sulfate infusion significantly relieves shiver in patients underwent transurethral prostatectomy after subarachnoid block but increases the risk of hypothermia.

Subarachnoid block；Shiver；Hypothermia；Magnesium sulfate

R614.3

A

1001-0408（2012）36-3400-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.36.15

2011-09-26

2011-12-26）